Neumonia PDF

Preview

Summary

Clase neumonia, universidad del rosario...

Description

NEUMONIA CONTENIDO       

   

DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA CLASIFICACIÓN PATRONES FACTORES DE RIESGO PATOGÉNESIS DIAGNOSTICO  HISTORIA CLINICA  EXAMEN FISICO  MARCADORES  EVALUACIÓN RADIOLOGICA GRAVEDAD TRATAMIENTO FRACASO TERAPEUTICO COMPLICACIONES

DEFINICIÓN Es una infección del tracto respiratorio inferior, debido a la presencia de un microorganismo (virus, bacterias, hongos) que se caracteriza por la inflamación del espacio alveolar y/o del tejido intersticial de los pulmones. Es una enfermedad común y potencialmente grave con una morbilidad considerable. Los niños principalmente presentan tos y/o dificultad respiratoria; sin embargo, se ha visto que muchas veces algunos lactantes y niños presentan únicamente fiebre. En la radiografía generalmente se evidencia un infiltrado pulmonar agudo, sin embargo, recuerden que para realizar el diagnostico no se requiere de la radiografía, sino que el diagnostico es totalmente clínico. Es importante que tengan en cuenta la definición según cada sociedad:    

AIEPI: Solo el hecho de que el niño tenga aumento del trabajo respiratorio, hace que haya una alta sospecha de neumonía. OMS: Para hablar de neumonía el paciente debe tener tos, taquipnea y dificultad respiratoria. Sociedad británica del tórax: Para hablar de neumonía el niño debe tener fiebre y retracciones. IDSA: Para hablar de neumonía el niño debe tener tos, taquipnea, fiebre y algún signo de dificultad respiratoria.

EPIDEMIOLOGÍA  

Es una enfermedad mucho mas común en niños menores de 5 años que en niños mayores y adolescentes. La prevalencia varia en los países desarrollados y subdesarrollados, en los países subdesarrollados como Colombia la neumonía es considerada la principal causa de mortalidad infantil, sobretodo en niños 5 años. Dentro de las enfermedades infecciosas que causan mortalidad, la neumonía corresponde al 20% d e los casos; es responsable aproximadamente de 2 millones de fallecimientos de niños anualmente. Tanto la neumonía viral como la bacteriana ocurren todo el año, pero son mas frecuentes en los meses fríos. En el 15-35% de los casos no se identifica el microorganismo causante de la neumonía El 23-33% de los casos son infecciones mixtas

CLASIFICACIÓN Se puede clasificar según el sitio de adquisición, la etiología, la clínica y el área afectada: Según el sitio de adquisición Neumonía adquirida en la comunidad Se puede definir como:   

Paciente ambulatorio que llega infectado Paciente que ingresa y en < 48h genera síntomas de la infección Paciente que genera síntomas > 7 días después del egreso

Neumonía adquirida en el hospital Se puede definir como: 

Neumonía primaria Neumonía secundaria

Neumonía típica

Neumonía atípica

Neumonía complicada

Neumonía no complicada Neumonía lobular

Paciente presenta síntomas en > 48h horas desde el tiempo de ingreso hospitalario  Paciente presenta síntoma < 7 días desde el egreso hospitalario Según la etiología Paciente sin condiciones preexistentes que predispongan a neumonía Paciente con condiciones preexistentes que predisponen a neumonía (ej: fibrosis quística, etc). Según la clínica Se manifiesta con la aparición repentina de malestar, fiebre, tos productiva, crepitaciones y ruidos respiratorios bronquiales. En la radiografía de tórax se suele evidenciar una opacidad restringida a un lóbulo. Se confunde con los procesos broncoobstructivos, ya que estos pacientes no necesariamente presentan afectación del estado general, muchas veces no sibila y el inicio es mucho mas gradual. Presentan tos productiva, disnea y muchas veces manifestaciones extrapulmonares, y en estos casos la auscultación suele ser normal. En la radiografía de tórax se suele evidenciar infiltrados difusos, a menudo sutiles. Paciente que además de la neumonía presenta un absceso, un derrame pleural o un empiema. Según el área afectada Paciente que solo presenta neumonía. Neumonía que afecta a un lóbulo del pulmón

Neumonía multilobar Neumonía panlobar Neumonía bronquial Neumonía intersticial Neumonía organizada criptogenica

Neumonía que afecta múltiples lóbulos de un solo pulmón o en ambos pulmones Neumonía que afecta todos los lóbulos de un solo pulmón Neumonía que afecta el tejido alrededor de los bronquios y/o bronquiolos Neumonía que afecta el tejido entre los alveolos Neumonía no infecciosa de etiología desconocida caracterizada por la afección de los alveolos, bronquiolos y el tejido circundante.

FACTORES DE RIESGO Todos estos factores predisponen a que el paciente tenga mas riesgo de presentar neumonía:          

Cardiopatía congénita Displasia broncopulmonar Fibrosis quística Asma Anemia drepanocitica Trastornos neuromusculares (especialmente aquellos asociados con la alteración de la consciencia). Algunos trastornos Gl (reflujo gastroesofágico, fistula traqueoesofagica, etc). Trastornos de inmunodeficiencia congénita y adquirida Hermanos en edad escolar Hacinamiento ambiental

PATOGENESIS La neumonía se produce debido a un deterioro de las defensas del huésped, por la invasión de un organismo virulento y/o la invasión de un inoculo grande. Se puede adquirir por múltiples vías, que son las siguientes:    

Vía descendente: Se causa por un cuadro respiratorio viral alto previo. Esta es la via mas frecuente por la que se obtiene neumonía. Vía hemática: Se causa por una bacteremia, debido a una infección en otro lugar (artritis séptica, osteomielitis, etc). Alteraciones anatómicas y/o inmunológicas: Se causa por una fibrosis quística, por fistulas, etc. Aspiración: Se causa por una alteración en la mecánica de deglución, por un estado neurológico que permite una broncoaspiración, un reflujo gastroesofágico, una epilepsia, etc.

Como la vía descendente es la vía mas frecuente a través de la cual se obtiene la neumonía, es importante que tengan claro su fisiopatología: 1) Colonización del tracto respiratorio superior → 2) Barreras anatómicas, mecánicas y celulares no logran que el microorganismo no pase o hay una colonización por un virus muy virulento frente al cual las barreras no son suficientes entonces se invade el tracto respiratorio inferior → 3) El microorganismo al llegar al alveolo desencadena una respuesta inmune entonces el tracto respiratorio se llena de glóbulos blancos, liquido y restos celulares lo cual causa que se reduzca la distensibilidad pulmonar, aumente la resistencia por la obstrucción de las vías respiratorias mas pequeñas e incluso se pueden llegar a colapsar los espacios aéreos distales, se puede llegar a generar atrapamiento de aire o se pueden llegar a dar

alteraciones de la relación ventilación-perfusión. Y si es una infección grave se puede asociar con necrosis del epitelio bronquial y/o del parénquima pulmonar. Los microorganismos mas frecuentes varían de acuerdo con la edad: En negrilla están los microorganismos mas frecuentes en cada grupo de edad. Edad 1-3 meses

4 meses-5 años

Frecuente S. pneumoniae C. pneumoniae Virus respiratorios  Enterovirus  S. Pneumoniae  Virus respiratorios   

Poco frecuente  S. grupo A  S. grupo B  Haemophilus influenza    

Inmunocomprometidos

Raro Varicela zoster



Moraxella

  S. grupo A S. Pneumoniae Mycoplasma   Mycobacterium pneumoniae tuberculosis  Virus respiratorios Cualquiera de los anteriores, pero adicionalmente hongos oportunistas (aspergillus spp, mucoraceae spp, fusarium spp), s. aureus y algunos gram negativos no tan comunes como burkholderia, pseudomona, etc.  

>5 años

Mycoplasma pneumoniae S. grupo A Haemophilus influenza Bordetella pertussis S. Aureus Chlamydia pneumoniae



Los virus respiratorios que causan neumonía en los niños son el virus sincitial respiratorio, la influenza, la parainfluenza, el adenovirus y el rinovirus. El que mas comúnmente causa neumonía en niños es el virus sincitial respiratorio, pero lastimosamente no existe vacuna, lo único que se puede poner para prevenir la infección es palivizumab (pero esto no se le pone a todos, hay unos criterios para ponerlo). Adicionalmente, pueden infectarse varias veces por este virus porque hay diferentes cepas de virus sincitial respiratorio y además los pacientes que se ven infectados por virus frecuentemente se coinfectan con bacterias (principalmente con neumococo), debido a que los virus: 1.

2. 3.

Dañan el epitelio es decir lesionan la barrera y denudan el epitelio exponiendo la membrana basal porque altera la función ciliar (sobretodo el sincitial, por eso es que los niños son súper congestionados) Alteran la fagocitosis Inducen interferones tipo 1, los cuales alteran la respuesta inmune

Importante tener en cuenta que, si la neumonía fue adquirida en el hospital, se debe sospechar de gram negativos y S. Aureus.

DIAGNOSTICO El diagnostico es totalmente clínico. Un adecuado abordaje se basa en los siguientes puntos: 

Historia clínica

  

Examen físico Marcadores (ayudan a identificar si la etiología es viral o bacteriana) Evaluación radiológica (solo es necesaria en algunos casos)

HISTORIA CLINICA Se deben indagar sobre varias cosas: 

Síntomas y signos: La presentación clínica de la neumonía varía según el patógeno responsable, el huésped y la gravedad. Los signos y síntomas de presentación son inespecíficos; ningún síntoma o signo es patognomónico de la neumonía en los niños. Afdemas en bebes y niños pequeños pueden ser sutiles los sintomas y signos. Se debe preguntar sobre todos estos:  Tos  Fiebre  Anorexia  Disnea  Dolor pleurítico (dolor con la respiración)  Dolor abdominal (debido a dolor referido de los lóbulos inferiores)  Rigidez nucal (debido a dolor referido de los lóbulos superiores)  Manifestaciones extrapulmonares (dolor de cabeza, fotofobia, erupción, etc)  Inquietud  Irritabilidad





 

      

Estado vacunal: Es importante preguntarlo ya que varios de los microorganismos (H. influenzae, S. pneumoniae, Bordetella pertussis e influenza estacional) que causan la neumonía se previenen con vacunas. Sin embargo es importante tener en cuenta que la vacunación disminuye pero no elimina el riesgo de infección. Edad: La etiología que sospechamos cambia de acuerdo a la edad. En bebes y niños en edad preescolar es mas común que sea de etiología viral, en cambio en niños en edad escolar es mas común que sea de etiología bacteriana. Infección viral del tracto respiratorio superior reciente: Es importante ya que se ha visto que predispone a la sobreinfeccion bacteriana por S. pneumoniae o S. aureus. Posibilidad de atragantamiento/aspiración: Se debe sospechar cuando hayan antecedentes de convulsiones, una anestesia reciente, un episodio de disminución del nivel de consciencia, una enfermedad neurológica, tenga disfagia, tenga reflujo gastroesofágico, episodio de asfixia (puede indicar aspiración de cuerpo extraño) o que haya usado sonda nasogástrica). El uso previo o reciente de antibióticos: Aumenta la probabilidad de que este infectado por bacterias resistentes a los antibióticos. Enfermedades concomitantes Asistencia a guarderías: Los niños se expone a virus y bacterias resistentes a los antibióticos. Viajes recientes: Dependiendo del área a donde haya viajado podemos pensar en diferentes patógenos endémicos. Exposición a enfermedades infecciosas Exposición a animales: Puede indicar histoplasmosis, psitacosis, fiebre Q, etc. Historia materna de chlamydia durante el embarazo (solo para bebes < 4 meses)

EXAMEN FISICO Se podrían evidenciar varios hallazgos:       

 

Fiebre Taquipnea Aumento del trabajo respiratorio (retracciones intercostales, subcostales o supraesternales, aleteo nasal o el uso de los músculos accesorios) Desaturación Soplo tubarico Ruidos respiratorios anormales (estertores, sibilancias) Hallazgos consistentes con consolidación del parénquima pulmonar (disminución de los ruidos respiratorios, sonidos respiratorios bronquiales, broncofonía, pectoriloquio, fremito táctil o matidez a la percusión) Apnea Alteración del estado mental

MARCADORES Hay diferentes marcadores que nos pueden ayudar a diferenciar si la neumonía es de etiología viral o bacteriana: Frotis faríngeo:

Cultivo de esputo difícil de obtener en px pediátrico, y mas riesgo de contaminación. Hemocultivos/reacción en cadena de polimerasa:

Costosa y no se puede detectar agentes típicos como en neumococo. PCR y procalcitonina

Recuento de leucocitos

Una leucocitosis > 15,000 con desviación a la izquierda es sugestiva de neumonía bacteriana.

Proteína C reactiva

Tiene buena especificidad (72%) pero baja sensibilidad (52%). Una cifra superior a 60 mg/L o superior a 6 mg/dL podría orientar a una etiología bacteriana. Es un mal marcador, solo aumentos de la VSG por encima de 100 tienen utilidad como marcador de infección bacteriana.

Velocidad de sedimentación globular

Procalcitonina

Sirve en los estados inflamatorios no infecciosos o para desencalonar el tratamiento antibiótico. Se usa mas para el seguimiento en la neumonia. Es positiva cuando es > 2.

EVALUACIÓN RADIOLOGICA La radiografía de tórax no es una prueba de rutina en niños con sospecha de neumonía. Es mas frecuente que se encuentre una consolidación cuando es de origen bacteriano, pero los virus también pueden consolidar. Importante tener en cuenta que la vista recomendada depende de la edad del niño:

 

Niños > 4 años: PA (con el fin de minimizar la sombra cardiaca) Niños < 4 años: AP (la posición no afecta el tamaño de la sombra cardiaca y se además con la AP la inmovilización es mas fácil y mejora la probabilidad de una mejor inspiración).

Esta indicado realizar la radiografía de tórax en los siguientes casos:      

Lactantes < 1 año (para confirmar el diagnostico y evaluar la gravedad) Sospecha de complicación Diagnostico dudoso (para confirmar o excluir el diagnostico cuando los hallazgos clínicos son no concluyentes) Niños con afectación moderada o grave (para confirmar el diagnostico y evaluar la presencia de complicaciones) Historia de neumonía recurrente Exclusión de explicaciones alternativas para la dificultad respiratoria en pacientes con afecciones medicas subyacentes

Tabla que nos orienta según los hallazgos clínicos y hallazgos en la radiografía sobre la etiología de la neumonía:

NEUMONIA BACTERIANA

NEUMONIA VIRAL

NEUMONÍA ATIPICA Pueden provocar patones mixtos y características de los otros 2 patronesradiologicos.

Tener muy en cuenta la disociación clínico-radiologica rx significativa pero clinic alarmante o al contraio.

COMPLICACIONES

GRAVEDAD Se debe evaluar la gravedad de la neumonía para determinar si es necesario realizar alguna evalaución adicional, y para elegir la terapia apropiada. Estos son los criterios que definen si se trata de una neumonía leve o severa:

HOSPITALIZACIÓN La decisión sobre hospitalizar a un niño se debe individualizar según la edad, los problemas médicos subyacentes y los factores clínicos: Se debe hospitalizar a los pacientes si presentan cualquiera de estos 4 criterios: 1. Desaturación 2. Deshidratación o incapacidad para mantener la hidratación por vía oral 3. 3 a 6 meses con neumonía bacteriana (debido a que se complican mas a esta edad) 4. Dificultad respiratoria moderada a grave (FR aumentada, retracciones, aleteo nasal, apnea, etc). 5. Neumonía causada por un patógeno con mayor virulencia como S. Aureus 6. Aspecto toxico (mas común cuando es de etiología bacteriana) 7. Preocupación por la observación en casa o de que no puedan cumplir la terapia 8. Complicaciones (derrame pleural, empiema, proceso necrotizante, absceso) 9. Fracaso de la terapia ambulatoria (empeoramiento o ausencia de una respuesta en 48-72h)

TRATAMIENTO Se basa en medidas de apoyo y antibiótico en los casos que se requiere: Medidas de apoyo    

Antipiréticos acetaminofén, dipirona, ibuprofeno (contraindicado en casos de Lesion renal aguda) Analgesicos (acetaminofén, ibuprofeno). Es importante que el niño no tenga dolor para que pueda toser y no respire de manera supeficial, eso facilita la limpieza de las vías respiratorias. No deben darse antitusígenos ya que no se ha encontrado que sean eficaces para la neumonia Soporte respiratorio (no todos los niños lo requieren) oxigeno en pacientes cond esaturación o signos de dificultad respiratorioa





Asegurar una adecuada hidratación y un estado nutricional adecuado. Para mantener la hidratación se debe realizar terapia con liquidos intravenosos. El estado nutricional es importante ya que se ha visto que si tienen adecuados niveles zinc o si se suplementa zinc disminuye el tiempo de infección. Glucocorticoides. No se usan de manera rutinaria, pero varios estudios han reportado que la administraicon de glucocorticoides disminuye el fracaso clínico y el tiempo de curación.

Antivirales No se dispone de antivirales eficaces para la mayoría de las neumonías víricas, excepto para estos virus: Influenza

Oseltamivir 72 h previas. Disminuye ingreso a UCI, morytalidad y estancia hospitalaria

Herpes simple Varicela zoster Citomegalovir us Virus sincitial respiratorio Parainfluenza Adenovirus

Aciclovir Aciclovir Ganciclovir Ribavirina Ribavirina Cidofovir

Antibiótico (solo si se sospecha etiología bacteriana)

El tratamiento antibiótico de la neumonía tiene una duración de 5-7 días, pero si es complicada la duración es de 14-21 días. Importante tener en cuenta que si no hay respuesta en 48-72h se debe determinar si es necesario realizar algún cambio en el tratamiento o si se puede tratar de otro diagnostico.

El tratamiento inicial de los niños hospitalizados por neumonía es empírico, los factores que se deben tener en cuenta es el espectro y la susceptibilidad de los patógenos, los factores de riesgo del paciente, la tolerabilidad, la seguridad y el costo. Siempre que se pueda se prefiere el tratamiento por vía oral en vez del parenteral. Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía no complicada

 



 

Paciente inmunizado: Penicilina G, Ampicilina o Amoxicilina. Paciente < 12 meses o no inmunizado: Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) para cubrir los patógenos productores de betalactamasas (H. inlfuenzae, M catarrhalis, etc) Paciente con enfermedad grave: Cefalosporina de tercera generación, ya que brindan una cobertura para una gama mas amplia de patógenos que la ampicilina, entre esos incluido el S. pneumoniae resistente a la penicilina. Paciente con sospecha de infección por MRSA: Agregar clindamicina o vancomicina a la terapia. Paciente con sospecha de infección por M. pneumoniae, Chlamydia pneumonia o legionella: Agregar macrolido a la

Neumonía complicada



 Neumonía grave





terapia. Se debe dar una terapia de amplio espectro que cubra los microorganismos resistents a betalactamico y MRSA. Se debe dar un antibiótico betalactamico (ampicilina o cefalosporina de tercera generación) + Clindamicina o Vancomicina si se considera S. aureus o una infección anaeróbica. Si la complicación es un absceso pulmonar puede ser necesario el cubrimiento de anaerobios y organismos gram negativos. Neumonía grave que no requiere ingreso a UCI: Terapia empírica combinada con un macrolido (azitromicina o eritromicina) y un antibiótico betalactamico (ampicilina o cefalosporina de tercera generación), ya que se ha visto que la terapia combinada mejora la cobertura para organismos res...