Historia Clinica Neumonia PDF

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA1. FILIACIONNOMBRE: Lisa Simpson SEXO: Femenino EDAD: 4 años RAZA: Mestizo FECHA DE NACIMIENTO: 1-12- PROCEDENCIA: La Paz RESIDENCIA: Achocalla, calle las rosas # ESCOLARIDAD: Asiste a la guarderia FUENTE DE INFORMACION: Marge Bubbie (Madre) GRADO DE CONFIABILIDAD: Confiab...

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 1. FILIACION NOMBRE: Lisa Simpson SEXO: Femenino EDAD: 4 años RAZA: Mestizo FECHA DE NACIMIENTO: 1-12-16 PROCEDENCIA: La Paz RESIDENCIA: Achocalla, calle las rosas #22 ESCOLARIDAD: Asiste a la guarderia FUENTE DE INFORMACION: Marge Bubbie (Madre) GRADO DE CONFIABILIDAD: Confiable TELEFONO: Cel. 72073562 (Madre) 2. MOTIVO DE CONSULTA Fiebre, vomito, tos y dolor abdominal 3. ENFERMEDAD ACTUAL Madre de la paciente refiere que el cuadro clínico inició hace 3 días caracterizado por: fiebre alta y persistente medicada con analgésicos tipo paracetamol, el cual no mejoró el cuadro, además de tener vómito en arcada de igual data de evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual concurría luego de la ingesta de alimentos, acompañado además de disnea y tos con esputo de color amarillo de igual data de evolución sin predominio de horario, y dolor abdominal, sin precisión de lugar con meteorismo nocturno y también con el mismo tiempo de haber evolucionado por lo cual refiere ingreso al hospital Agramont con fines diagnósticos y terapéuticos. 4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: ANTECEDENTES ALIMENTARIOS¨: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, posteriormente inicio de alimentación complementaria y dejó el seno al 1 año de edad, actualmente la niña come de todo y toma leche en biberón. DESARROLLO PSICOSOCIAL: Motor fino: Aprendió a escribir a los 4 años sabe hacer círculos, rayas y cuadrados. Motor grueso: aprendió a levantar objetos desde los 3 años de edad, realiza varias actividades de acuerdo a su edad, dejo el gateo a los 9 meses. Lenguaje: posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras, aun no pronuncia bien la f y s. Social adaptativo: se relaciona muy bien con los niños de la guardería y compañeras de juegos. Dentición: Posee todas las piezas dentales, sin presencia de caries. Hábitos tóxicos: Niega (café, alcohol, tabaco, drogas, te) ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: Núcleo familiar compuesto por 3 personas que constan madre, padre, paciente, buena relación intrafamiliar. Viven en casa del abuelo paterno propia, cuenta con todos los servicios básicos, no tiene mascotas. El padre fumador.

ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES BCG:+ Polio : + Pentavalente : + Hepatitis B:+ Antineumococica:+ SRP : + Fiebre Amarilla : + Rotavirus: + Influenza: + Vacunas completas para la edad. 5. ANTECEDENTES PERINATALES: Parto sin complicaciones, realizo CPN y ecográficos normales. Parto: Eutócico Embarazo: Culmina a los 9 meses por parto natural. PN: 3,500 gr TN: 48 cm. PC: No refiere. APGAR: 8 7. ANTECEDENTES FAMILIARES -

Madre: Marge Bubbie, 30 años (Comerciante). Aparentemente sana. Padre: Homero Simpson, 32 años (Ingeniero). Aparentemente sano. Abuelos Maternos: Ambos vivos, aparentemente sanos. Abuelos Paternos: Abuela fallecida por paro cardiaco. Abuelo con diabetes controlada. 8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

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ENFERMEDADES: Ninguna INTERNACIONES: ninguna ALERGIAS: Niega alergias TRANSFUSIONES DE SANGRE: No refiere trasfusiones sanguíneas. IRAS: Ninguna GASTROENTERITIS: 2 episodio uno a los 8 meses y otro a los 2 años, acudiendo a pediatra. HABITO INTESTINAL: Presenta deposiciones 2-3 veces al día, no pujo ni tenesmo, no dolor a la defecación. Heces de características pastosas, delgadas.

ANAMNESIS POR SISTEMAS: Piel y tegumentos: negado Sistema musculo esquelético: negado Sistema endocrino: negado Sistema urogenital: negado Sistema gastrointestinal: dolor abdominal Sistema respiratorio: disnea Sistema neurológico: negado

10. EXAMEN FÍSICO GENERAL Paciente en decúbito supino, en regular estado general, con piel y mucosas pálidas e hidratadas, afebril, con los siguientes signos vitales: FC: 95 lpm FR: 54 rpm/min SatO2: 96% a/a

Peso: 21,6 Kg Talla: 86 cm PA: 110/60 mmHg

Tº: 38,5 ºC IMC: 19,8 kg/m2

EXAMEN FÍSICO SEGMENTRARIO Cabeza: Normocefala, simétrico, sin lesiones ni deformidades a nivel craneal, con buena distribución e implantación de pelo. Cabello negro, crespo, no presenta alopecia. Facies algica, simétrica, mímica facial conservada. Ojos simétricos, móviles, con pupilas isocoricas fotoreactivas, bien alineados, escleras blancas, no secreciones conjuntivales, no presenta cuerpos extraños en parpados, saco lagrimal no inflamado. Cejas normales. Nariz simétrica, tabique nasal central, fosas nasales no muy permeables (presenta restos de esputos), aleteo nasal presente. Boca: mucosa hidratada y normocoloreada, labios simétricos, palidos, arcada dentaria completa, amígdalas en buen estado, lengua normoglosa, blanquesina, uvula central. Presenta pabellones auriculares normoimplantados, no dolorosos a la digito presión del trago, CAEs permeables, sin secreciones patológicas. Cuello: Cilíndrico, simétrico, movimientos de rotación, flexión y extensión conservados, sin ingurgitación yugular, pulsos carotideos palpables con buena forma e intensidad, no se palpan adenopatías ni anomalías. Tórax: Simétrico, sin lesiones, movimientos respiratorios aumentados, frecuencia elevada para la edad, tiraje y uso de musculatura accesoria.

con

Pulmón: A la auscultación murmullo vesicular disminuido, no se auscultan sobreagregados. Corazón: Ruidos cardiacos conservados en frecuencia normofonéticos, se ausculta soplo sistólico en foco mitral, R2 normal.

rítmicos,

Abdomen: Plano, blando, RHA (+) normoactivos, peristalsis positiva 3 en 5 minutos, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin presencia de visceromegalias, matidez hepática conservada, no datos de irritación peritoneal. Genitales y ano: Genitales externos de características femeninas, región anal integra. Tacto rectal no realizado. Extremidades: Simétricas, con arcos de movimiento conservado, con tono y trofismo conservado, sin presencia de edemas, llenado capilar menor a 2 segundos, perfusión y sensibilidad distal conservada. No presenta displasia de cadera.

Neurológico: en estado de alerta, tono conservado. Pares craneales con pupilas eucoricas fotorreactivas, movimientos oculares conservado. No déficit motor ni sensitivo. Glasgow 15/15. 11. DIAGNÓSTICO CLINICO PRESUNTIVO: Neumonia grave 12 TRATAMIENTO: - Oxigeno por cánula nasal con un flujo de 1litro/min. - Administrar suero glucosado al 5% - Amoxicilina 11 ml/dosis, en 2 dosis cada 8 horas - Paracetamol 13,5 ml/dosis cada 6 horas...