Notas Integración Basico Clinica PDF

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Notas de la exploración física del paciente, a partir del libro Bates de exploración física ...

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INTEGRACIÓN BÁSICA CLINICA I BIOESTADISTICA TEMA 1. Generalidades y bioestadística  Epidemiologia: Estudia como se distribuyen las enfermedades y determina los estados relacionados con la salud en una determinada población. Estudia la macropoblación, no estudia a un paciente individual. o Trata de determinar las causas de las enfermedades de una población o Comportamiento población de una enfermedad o Se divide en:  Descriptiva: Describe la enfermedad (Usa medidas de tendencia central; media, mediana y moda y también utiliza medidas de dispersión; desviación estándar)  Analítica: Causalidad (T cuadradas, etc.)  Observacional  Experimental: Casi no se realiza debido a que estudia grandes poblaciones.  Incidencia: Casos nuevos en un determinado lugar  Prevalencia: Número de casos en un determinado lugar más los nuevos  Factor de riesgo: Cualquier circunstancia que corresponde a una mayor incidencia de los eventos o Se dividen en modificables y no modificables. o Intrínsecos; no modificables y extrínsecos; Modificables  Factores protectores: Vacunas, dieta, etc.  Tiene bases científicas, deriva de un método científico se divide en: o Método clínico  Dirigido al paciente en particular  Aborda el problema desde el punto de vista individual  Observar=Interrogatorio y exploración  Identificar factores y comprobar (Exámenes de laboratorio, rx, etc.)  Prevención (Tx) o Método epidemiológico  Aborda a la población en general  Se divide en 3 etapas: 1. Descripción=Observación de la realidad sin intentar modificarla 2. Identificación de los factores relacionados con la presentación de la enfermedad o las lesiones o factores de riesgo=Plantear hipótesis 3. Prevención de la presentación de nuevos casos  Vigilancia epidemiológica=Seguimiento de casos, recolecta información sobre eventos de interés epidemiológico, capaz de analizar la información y proporcionar un panorama sólido.  Triada ecológica genera situación de enfermedad  Brote es la aparición de dos o más casos de la misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y persona y pone en riesgo la salud de una zona hasta librarse de ella.  Caso confirmado; Por sintomatología (Signos Patognómicos) o por laboratorios. o Ej. Manchas de koplik

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Caso compatible; tiene síntomas, pero no se ha podido identificar mediante estudios Caso de infección nosocomial: Paciente internado sin datos de infección o fiebre y que se infecta dentro del hospital después de 48 hrs de ingresar al hospital estando internado presente infección o hasta las 72 hrs de egreso del hospital. Morbilidad=Los que están enfermos Mortalidad=Los que se mueren Epidemia=Cuando se presentan más casos de los esperados (Ej. Esperas 30 casos y salen 50) Endemia=Lugares donde siempre existe esa enfermedad (siempre están los casos, ej. Africa es zona endémica de paludismo) Pandemia=Cuando los casos revasan las fronteras Glosario Medidas de frecuencia epidemiológica: Razón, proporción y tasa

TEMA 2. Diseños de investigación epidemiológica.  Es un esquema de procedimientos, donde el investigador define las estrategias que aplicara para formular el problema de estudio y resolverlo.  Mas confiable para determinar causalidad es el experimental o Tiene menor probabilidad de error  Orden jerárquico de causalidad y su fortaleza para explicar causalidad: o Ensayo clínico aleatorio y (no aleatorio o cuasi-experimento) o Diseño de cohorte (progresivo, comparativo) o Diseño de casos y controles (retrospectivo, comparativo) o Diseño de encuesta o de prevalencia (descriptivo o comparativo)  Conjuntan datos obtenidos de estudios primarios o Meta análisis o Revisiones sistemáticas o Lineamientos de práctica clínica o Análisis de decisiones  Tienen características básicas que les permite identificarlos: o Manipulación del factor de estudio (Observacional o experimental) o Número de mediciones (Longitudinal o transversal) 1) Longitudinal: haces una medición antes y una después 2) Transversal: Haces una encuesta para obtener las características o Relación cronológica entre el inicio del estudio y la observación de las variables de interés 1) Retrospectivo 2) Prospectivo 3) Ambiespectivo: Combinación de los 2 o Búsqueda o no de asociación entre 2 variables  Diseños observacionales o No permiten la manipulación de las variables de estudio o Observar para poder describir o analizar lo que sucede posteriormente o Respetan principios del método científico o Se dividen en: 1) Descriptivos  Son los más elementales o sencillos

Estudio de casos (Menor relación de causalidad)=Describe las características o atributos en común de un número determinado de casos.  Transversal (Encuesta)=No establece comparaciones entre grupos. 2) Analíticos/Comparativos  Encuesta transversal comparativa=Compara asociones entre variables o entre grupos  Casos y controles=Se va del efecto a la causa (retrospectivo), busca causalidad, pero no tiene la fortaleza de un ensayo. Puede ser prospectivo también, pero lo más común es que sea retrospectivo.  Cohortes=Es el más cercano en comparar estado causal, va de la causa al efecto, se escogen 2 grupos y se siguen a lo largo del tiempo. (Prospectivo) Diseños experimentales o Experimentos verdaderos o ensayo clínico aleatorio  Se debe de comparar para que se experimento  No dejar sujetos o unidades de observación  Ceguedad  Aleatorizado o Cuasi experimentos o ensayo clínico no aleatorio  Si no cumple con alguna de las características se considera cuasiexperimenta Razón de momios arriba de 1.5 sale a favor, cuando sale 1 a 1 el estudio no salió concluyente o 1 a 1= No es factor de riesgo importante o 0.4 factor protector o Relacion 2:1 tiene riesgo de Ensayo clinico aleatorio o experimental o Manipula la variable independiente o interviene para asignarlas a los grupos de estudio y para no asignarla a los grupos control o Comparación (Debe de haber 2 grupos) o Prospectivo o Longitudinal o Aleatorio (Característica más importante) o Ceguedad Cuasi experimento o Manipulación, el investigador manipula la variable independiente de interés e interviene para asignarla a los grupos o Comparación, el investigador compara las observaciones previas y posteriores a una intervención de un solo grupo o Aleatorización, los sujetos o unidades de observación no son asignadas al azar a los grupos de estudio y control o Ceguedad Plan de análisis estadístico o Estadística descriptiva 

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 No hace inferencias, no hace hipótesis Estadística inferencial: Permite establecer asociaciones y relaciones ente las variables de interés (Paramétrica o no paramétrica  Criterios de selección de la prueba inferencial  Comparación entre variables  Escala de mediciones  Cuantas mediciones se realizan  Si desea saber si existe asociación entre las variables

TEMA 3. Causalidad en Medicina 1.- ¿Cuáles son los elementos que conforman una relación causal?, explique cada uno de ellos.  Elemento inicial o causa: Pueden ser acciones intencionales, no intencionales, atributos, constructos, entre otros. Es el motivo, razón u origen para actuar de una manera determinada o la manera en que inicia algo.  Elemento final o efecto: Es un cambio en relación con respecto a la situación o lo que hubiera ocurrido si no hubiera una causa.  Relación entre ambos: Es una función o condición. La causalidad es la relación que existe entre una causa y un efecto. La relación de tipo condicional se divide en: o Necesaria y suficiente o Necesaria y no suficiente o No necesaria y suficiente o No necesaria y no suficiente 2.- ¿Cuáles son las características básicas de una relación causal?  Temporalidad: Es cuando la causa precede al efecto.  Dirección: Es cuando la relación va de la causa al efecto  Asociación: Es la cuantificación de la constancia de la relación. 3.- Defina lo que es una asociación causal. Una asociación puede definirse como dependencia estadística que existe entre dos o más factores, donde la ocurrencia de un factor aumenta o disminuye, a medida que varía el otro. Sin embargo, la existencia de una asociación no implica necesariamente causalidad. Una asociación causal (relación causa-efecto) se manifiesta cuando el cambio en la frecuencia o intensidad de la exposición es seguido por un cambio en la frecuencia o intensidad del efecto. 4.- Cómo puede valorarse el error por azar o aleatorio en una asociación causal? Explique lo que es una prueba de significación estadística e intervalo de confianza.  El error por azar o aleatorio es inherente a todas las observaciones y su importancia en el hallazgo de una asociación puede valorarse aplicando una prueba de significación estadística y expresarse en función del valor resultante de p.  Significación estadística: Un valor igual o menor a 0.05 es estadísticamente significativo y traduce una probabilidad atribuible al azar de 5% o menos. Una asociación con importancia estadística tiene altas probabilidades de ser real, ya que el efecto del azar se restringe a una probabilidad máxima de 5%.  Intervalo de confianza: El intervalo de confianza a 95% refleja la información que se esperaría obtener en 95 de 100 repeticiones del mismo estudio. El intervalo de confianza a 95% de una medida de asociación contiene, con 95% de seguridad, el valor real de esta medida. 5.- Cómo influye el tamaño de una muestra de un estudio en la significancia y el intervalo de confianza.

La influencia del tamaño de la muestra sobre el valor de p y el IC 95% se basa en que a menor tamaño de la muestra, mayor será el valor de p (que se traduciría en una probabilidad atribuible al azar mayor), y más amplio será el IC. 6.- Los diseños de investigación en medicina metodológicamente tienen una determinación causal, menciónelos en orden decreciente.  Ensayo clínico controlado o clínico experimental; Prospectivos, donde se asignan los grupos al azar; el grupo que no recibe la manipulación se le denomina control. Normalmente son estudios doble ciego. La principal limitante es que no se puede observar las causas o factores de riesgo de las enfermedades. ideales para identificar relación causa-efecto  Estudio de cohortes: Es comparativo, pero no aleatorio. Los sujetos se clasifican según la exposición de interés en una cohorte expuesta y en una no expuesta y se observan por un tiempo específico para determinar la frecuencia de aparición del efecto. Se pueden clasificar como retrospectivos o prospectivos dependiendo de el tiempo en que se realiza la investigación y la ocurrencia del evento. Con respecto a la relación de causalidad es útil porque se conoce la secuencia temporal de exposición y enfermedad. Sin embargo, no asegura una distribución similar de características entre los grupos expuesto y no expuesto; y tienen como inconvenientes el tamaño de muestra y el seguimiento (que es costoso)  Estudio de casos y controles: se estaba a un grupo que ya tuvo el efecto y otro grupo control para indagar retrospectivamente el antecedente de exposición a la causa o al factor de riesgo sospechado. La diferencia con el diseño de cohortes es respecto a la selección de sujetos, aunque el diseño de casos y controles tiene más posibilidades de comprometer la comparabilidad de uno y otro grupos, además de que, por utilizar la secuencia de efecto a exposición, es difícil asegurar una secuencia temporal lógica, donde la exposición antecede al efecto. Es por ello, que sí es más práctico de realizar pero débil para evaluar la causalidad.  Diseños transversales: nos dan a conocer la coexistencia de exposición y el evento. Pero tienen limitaciones metodológicas como establecer una secuencia temporal de causa-efecto  Estudios descriptivos; no son ideales para demostrar causalidad, porque estudian prospectivamente sujetos expuestos o en forma retrospectiva, un conjunto de casos. Sin embargo, no hay grupos control para hacer comparación. “la selección de un diseño determinado de estudio depende de lo éticamente posible, de la disponibilidad de individuos o pacientes y de los recursos disponibles” 7.- Para comprobar estadísticamente asociación causal se utilizan estadísticos, explique en qué consiste Riesgo relativo y Razón de momios. Para comprobar que la asociación es causal se deben considerar distintos aspectos, uno de ellos es la fuerza de asociación, donde incluyen dos conceptos importantes, el riesgo relativo y la razón de momios. El riesgo relativo, se usa con mayor frecuencia para evaluar la fuerza de asociación, establece la razón existente entre el riesgo de los expuestos y el riesgo de los no expuestos, es la medida que refleja mejor la probabilidad de padecer la enfermedad en función de la exposición. Se utiliza la siguiente fórmula:

Donde lA1, significa la incidencia acumulada o el riesgo de enfermar entre los expuestos y IA0 representa la incidencia acumulada de enfermar en los no expuestos; esta fórmula sólo es aplicable a los estudios prospectivos, como los experimentales, cohorte, donde es posible estimar la incidencia del efecto. En cambio la razón de momios o razón de productos cruzados, se aplica en los estudios de casos y controles, aquí se emplea la siguiente fórmula:

Las letras a, b, c, d, corresponden a los casilleros de la tabla de contingencias. Un riesgo relativo o una razón de momios con valor de:  1 se considera nulo, porque reflejan una razón entre expuestos y no expuestos  10% ya se manda a centro de quemados (En niños) o cuando están afectadas áreas genitales, cara, vías aéreas.

TEMA 2. Sistema Esquelético  Hormonas involucradas en la densidad ósea o PTH (Disminuye densidad osea) o Calcitonina o Estrógenos o Hormona del crecimiento  El calcio se obtiene de la zona trabecular en una deficiencia aguda de calcio  Bloquear receptor RANK-L para disminuir la actividad de los osteoclastos  Fuentes de vitamina D o Luz solar

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Nutrición

Ester oide s

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disminuyen actividad de osteoblastos, disminución de mineralización ósea  Osteoprogerina: Bloquea RANK (Disminuye osteoclastos)  Pacientes con insuficiencia renal tienen aumento de actividad de PTH, no se produce calcitonina, disminución de vitamina D  Formación ósea: o Endocondral: Modelo cartilaginoso sirve como precursor óseo o Intramembranosa: Sin precursor cartilaginoso  Cráneo  Mandíbula  Clavícula Osteoprogenitoras Osteoblastos Osteo Celulas madre

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Celula formadora de hueso diferenciada que secreta la matriz osea (colágeno I)

Celul madura y rodeada por la matriz osea que secreto previamente como osteoblasto

oseo mediante la iberación de protones e hidrolasas lisosómicas hacia el microambiente restringido del espacio extracelular. CPA

osteoblastos y tapizan el tejido oseo que no se esta remodelando

Hormona Paratiroidea (PTH) o Regulador más importante de los niveles de calcio y fosfato del liquido extracelular

Libera calcio Favorece resorción osea Actua en la hipocalcemia Estimula tanto a los osteocitos como a los osteoblastos (Indirectamente a través de las vías de señalización de RANK-RANKL ya que los osteoclastos no tienen receptores de PTH) para reabsorber hueso y aumenta la concentación de calcio. Calcitonina o Disminuye resorción osea, mediante la inhibición de los efectos de la PTH sobre los osteoclastos, lo que reduce la concentración sanguínea de calcio o Disminuye el calcio Estrogenos o Inhiben la vía RANK Tx de osteoporosis o Raloxifeno=Efectos adversos (Estrógenos) o Prolia Osteoporosis: Calcio normal o disminuido Tumores óseos (sarcoma): Calcio aumentado Densidad ósea: Medición de la cantidad de minerales que contiene cierto volumen de hueso Osteomalacia o Enfermedad del metabolismo óseo que consiste en un déficit de la mineralización del hueso, con un acúmulo de osteoide no mineralizado y una disminución de su resistencia. o En niños se denomina raquitismo o 0-25 (OH) hidroxivitamina D=Deficit crónico o Causas:  Alteraciones relacionadas con la vitamina D.  Alteraciones adquiridas del metabolismo del fósforo.  Alteraciones hereditarias del metabolismo del fósforo o o o o

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Osteoporosis o Tx denosumar o Calcio y fosfato para aumentar densidad mineral osea o Es crónico

Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas, edad avanzada y pacientes en tratamiento crónico con glucocorticoides. Los niveles de calcio, fosfato y FA son normales. Pueden existir niveles bajos de 25-OH2D3 (pero raramente por debajo de 10 ng/mL) e hiperparatiroidismo secundario. La disminución de la DMO no distingue la osteoporosis de la osteomalacia. Tumores oseos (Osteosarcoma) o

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Cartílago  TC compuesto por condrocitos y una matriz extracelular muy especializada  Los condrocitos de alojan dentro de lagunas rodeadas por la matriz extracelular  Estructura avascular  Hay 3 tipos de cartílago o Hialino  ME producida por condrocitos y es vítrea  Colágena II  Tipo de cartílago en osificación endocondral o Elástico  Elastinas en la matriz  Pabellón auricular, oído medio y en la laringe o Fibroso  TC modelado y cartílago hialino  Discos intervertebrales, sínfisis del pubis, sitios donde se insertan en los huesos y en las estructuras dentro de ciertas articulaciones  Colágena I TEMA 3. Sistema Nervioso Central Principios Generales del sistema Nervioso Central.  El sistema nervioso realiza también una función integradora que coordina las actividades de todos los diferentes sistemas del cuerpo.  Celulas del sistema nervioso o Neuronas: Son las células funcionales del tejido nervioso. Se interconectan formando redes de información. Las reacciones complejas del SNC son llevadas a cabo por la interacción de las redes de neuronas (no una individual). o La neuroglia o células gliales: Se encargan de la reparación, sostén y protección de las delicadas células nerviosas. Están constituidas por el tejido conectivo y las células de sostén.  Atrocitos: Reparan y proveen de metabolitos para funcionamiento neuronal  Oligodendrocitos: Mielinizar neuronas de SNC o Las células microgliales: Funcionan como fagocitos, eliminando los desechos que se forman durante la desintegración normal. También son efectivas para combatir infecciones del sistema nervioso.  Neurona o Forma y estructura dependen de su función:  Recibir señales desde receptores sensoriales  Conducir estas señales como impulsos nerviosos, que consisten en cambios en la polaridad eléctrica a nivel de su membrana celular  Transmitir las señales a otras neuronas o a células efectoras o Zonas de la neurona

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Funciones de las neuronas  Neuronas sensitivas. Conducen los impulsos de la piel u otros órganos de los sentidos a la médula espinal y al cerebro  Neuronas motoras. Llevan los impulsos fuera del cerebro y la médula espinal a los efectores (músculos y glándulas)  Las neuronas internunciales forman vínculos en las vías neuronales, conduciendo impulsos de las neuronas aferentes a las eferentes. o Distribución y numero de prolongaciones  Seudo-unipolares: Desde las que nace sólo una prolongación que se bifurca y se comporta funcionalmente cono un axón salvo en sus extremos ramificados en que la rama periférica reciben señales y funcionan como dendritas y transmiten el impulso sin que este pase por el soma neuronal; es el caso de las neuronas sensitivas espinales  Bipolares: Que además del axón tienen sólo una dendrita; se las encuentra asociadas a receptores en la retina y en la mucosa olfatoria  Multipolares desde las que, además del axón, nacen desde dos a más de mil dendritas lo que les permite recibir terminales axónicos desde múltiples neuronas distintas . La mayoría de las neuronas son de este tipo. Un caso extremo do lo constituye la célula de Purkinje que recibe más de 200.000 terminales nerviosos Una sinapsis es en realidad el espacio que existe entre los pies terminales de una axon y las dendritas de una segunda neurona o la superficie receptora del músculo o célula glandular. o

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Pericarion: Es la zona donde se encuentra el núcleo y a partir de allí nacen las dendritas las cuales reciben...