OCLUZIA DENTARA-Ionita Petre Carol Davila Bucuresti PDF

Preview

Summary

PROF. UNIV. DR. SERGIU IONIŢĂ LECTOR UNIV. DR. ALEXANDRU PETRE Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila – Bucureşti Facultatea de Stomatologie Catedra de Proteză Fixă şi Ocluzologie OCLUZIA DENTARĂ Noţiuni de morfologie, fiziologie, patologie şi tratament Ediţia a treia EDITURA DIDACTICĂ Ş...

Description

PROF. UNIV. DR. SERGIU IONIŢĂ LECTOR UNIV. DR. ALEXANDRU PETRE

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila – Bucureşti Facultatea de Stomatologie Catedra de Proteză Fixă şi Ocluzologie

OCLUZIA DENTARĂ Noţiuni de morfologie, fiziologie, patologie şi tratament

Ediţia a treia

EDITURA DIDACTICĂ ŞI PEDAGOGICĂ, R. A. – BUCUREŞTI

2

“When you can measure what you are speaking about, and express it in numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, your knowledge is of a meager unsatisfactory kind: It may be the start of knowledge, but you have scarcely in your thoughts, advanced to the stage of science.” Lord Kelvin 1824 -1907 Primele două ediţii … TEHNOREDACTOR: COPERTA:

3

Cuvânt înainte la ediţia a treia Autorii

4

Lista abrevierilor utilizate în text: A.B.T. A.D.M. A.T.M. An.D.M. D.D.I. D.D.R. D.M.C D.V.O. D.V.R. eng. H.E.H.F. I.M. lat. P.O. R.C. R.M.M.O. R.M.N. S.I.F. S.S.G. T.C. T.C.M. T.E.C. T.E.N.S. T.I.C. TA V L M D

Axa balama terminală Aparat dento-maxilar Articulaţie temporo-mandibulară Anomalii dento-maxilare Deplasări discale ireductibile Deplasări discale reductibile Disfuncţie mandibulo-craniană Dimensiunea verticală de ocluzie Dimensiunea verticală a relaţiei de postură Engleză (traumatism prin) Hiper-extensie urmată de hiper-flexie Intercuspidare maximă Latină Planul de ocluzie Relaţie centrică Relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie (examen de) Rezonanţă magnetică nucleară Spaţiul de inocluzie fiziologică Sistem stomato-gnat (examen de) Tomografie computerizată Tulburări cranio-mandibulare Tulburări extracapsulare Neuro-stimulare electrică trans-cutanată (eng. transcutaneous electric nerve stimulation) Tulburări intracapsulare Tensiunea arteriala Vestibular Lingual Mezial Distal

5

I. INTRODUCERE

Aparatul Dento Maxilar Aparatul Dento Maxilari (A.D.M.) este unul dintre cele mai complexe sisteme ale organismului uman, atât în ceea ce priveşte componentele sale morfologice, cât şi în raport de funcţionalitatea sa foarte diversă.

Fig. I-1 Didactic, componentele A.D.M. sunt reprezentate de: • dinţi, • ţesuturile de suport (periodontale) şi • sistemul articular (Gray, 1993). La rândul său, fiecare element al triadei A.D.M. cuprinde câte trei structuri. Simplificând, această componenţă poate fi figurată astfel: • DINŢII = smalţ + dentină + pulpă dentară; Sintagmele “Aparat Dento-Maxilar” şi “Sistem Stomato-Gnat” (S.S.G.) sunt echivalente. Lucrările de referinţă privitoare la ocluzia dentară optează pentru una dintre variante, fără diferenţe semnificative. Lista acestor referinţe poate fi consultată la sfârşitul lucrării. i

6

• PARODONŢIUL = structuri osoase de suport + gingie + membrana periodontală, inclusiv cementul radicular; • SISTEMUL ARTICULAR = articulaţia temporo-mandibulară (A.T.M.) + sistemul neuro-musuclar + ocluzia dentară (Gray et al., 1994a; Gray et al., 1994b) Sistemul articular cuprinde cele 2 oase: maxilarul şi mandibula, primul fix, imobil, iar cel de-al doilea mobil, capabil să stabilească rapoarte variate faţă de primul. La acestea se adaugă faţa inferioară a stâncii temporalului (pe care se află tuberculul articular) şi osul hioid, os lipsit de articulaţii cu celelalte elemente ale scheletului, "suspendat" practic între inserţii musculare. Raporturile diferite stabillite de mandibulă faţă de maxilar sunt înglobate în noţiunea complexă de “relaţii mandibulo-maxilare”. La nivelul proceselor alveolare ale maxilarului şi mandibulei se găsesc dinţii care formează cele două arcade dentare între care se stabilesc raporturi variate ce asigură desfăşurarea funcţiilor A.D.M., dintre care masticaţia este printre cele mai importante. În cadrul relaţiilor mandibulo-maxilare, un loc semnificativ îl ocupă momentele în care se stabilesc contacte între dinţii celor două arcade, cunoscute sub denumirea de “relaţii mandibulo-maxilare de ocluzie”, “relaţii de ocluzie” sau simplificat “ocluzie dentară”. Relaţiile ocluzale trebuie înţelese într-o viziune dinamică deoarece se referă la poziţiile variate ale mandibulei faţă de maxilar, dar şi la deplasările mandibulei, la mişcările fucţionale ale acesteia, la cinematica mandibulară. O mare parte dintre aceste relaţii este influenţată de morfologia ocluzală, prin aceasta înţelegându-se acele elemente morfologice ale dinţilor care participă la funcţionalitatea ocluzală. Ca disciplină aparte în cadrul medicinei dentare, OCLUZIA studiază • morfo-fiziologia şi • patologia sistemului articular – în anasamblul său. În ceea ce priveşte morfo-fiziologia sistemului articular reperele tematice majore pentru studiul OCLUZIEI sunt reprezentate, după (Dawson, 1996) de un “decalog” care cuprinde: 1. Articulaţia temporo-mandibulară; 2. Sistemul neuro-muscular mobilizator al mandibulei; 3. Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei; 4. Zona neutrală; 5. Relaţia centrică; 6. Raporturile dintre poziţia de relaţie centrică şi cea de intercuspidare maximă – noţiunea de “long centric”; 7. Aria mişcărilor mandibulare; 8. Ghidajul anterior; 9. Planul de ocluzie şi orientarea spaţială a acestuia; 10. Contactele ocluzale. Dacă din punct de vedere al morfologiei şi funcţionalităţii sistemului articular, obiectul şi metodele de studiu ale OCLUZIEI pot fi bine diferenţiate în raport cu celelalte discipline stomatologice, patologia ocluzală se găseşte într-o zonă “de graniţă” care face dificil un studiu unitar. Simplificând din raţiuni didactice, afecţiunile cu determinare ocluzogenă (de cauză ocluzală, atribuite sistemului articular) pot fi sistematizate astfel: • la nivelul dinţilor: uzura, fisurile/fracturile şi modificările de troficitate la nivelul pulpei dentare ca urmare a solicitărilor ocluzale patologice; 7

• la nivelul ţesuturilor parodontale : modificările care se traduc în principal prin deplasarea dinţilor: mobilitate şi/sau migrări; există deasemenea o implicare controversată a factorilor ocluzali în apariţia sau evoluţia pungilor parodontale; • la nivelul sistemului neuro-muscular şi/sau articulaţiei temporomandibulare, tulburări cunoscute sub denumiri diverse: tulburări craniomandibulare, tulburări temporo-mandibulare, disfuncţie mandibulo-craniană, sindrom algo-disfuncţional al aparatului manducator, disfuncţie ocluzală, disfuncţie ocluzo-articulară, etc.. În cazul primelor două categorii de afecţiuni – dentare şi parodontale, atât cauzalitatea dar mai ales intervenţia terapeutică sunt tratate în cadrul unor discipline de studiu distincte: odonto-stomatologia restaurativă, endodonţia, protetica dentară şi parodontologia. S-ar putea spune, în aceste cazuri, că o disciplină – ocluzologia – explică apariţia afecţiunilor şi altele abordează aspectele terapeutice. Un loc diferit îl ocupă ortodonţia care are drept obiectiv terapeutic declarat obţinerea unor relaţii funcţionale intra- şi inter-arcadice. Măsura în care tratamentul ortodontic corect reuşeşte, dincolo de efectul estetic neîndoielnic, să prevină afecţiunile ocluzogene o vom analiza ulterior. Un alt caz particular în studiul OCLUZIEI, îl reprezintă şi tulburările cranio-mandibulare (neuro-musculare şi/sau articulare); acestea nu mai sunt “revendicate” de alte discipline stomatologice. Problema taxonomică şi mai ales terapeutică provine însă de la rolul determinării ocluzale în apariţia şi evoluţia tulburărilor cranio-mandibulare, rol controversat încă. Tulburările temporomandibulare sunt numite de unii autori “orfanul medicinei” şi considerăm semnificativ, în acest sens, următorul citat: “Transgresând evoluţia, suspendată strategic între medicina generală şi cea dentară, articulaţia temporo-mandibulară, atunci când prezintă semne de îmbolnăvire, poate ascunde o multitudine de alte afecţiuni. Rău aşezată de natură, rău tratată de medicină, rău folosită de om, şi ne-înţeleasă de majoritate, aceastei magna cum laude sinoviale i-a fost refuzat accesul, împreună cu celelalte articulaţii, la ortoped, i-a fost întoarsă o ureche surdă de oto-rinolaringolog şi a fost neglijată de neurolog.” (Robert Howard) În aceste condiţii, medicina dentară este cea care “moşteneşte”, atât din raţiuni de localizare a simptomelori, dar şi prin determinare etiologică parţială – tulburările cranio-mandibulare. Sistematizarea diagnostică şi terapeutică revine, în acest sens, disciplinei de OCLUZIE DENTARĂ.

i

după cum observa Costen, încă din 1936

8

Patologia ocluzală este rezultatul unor factori cumulativi, subtil interdependenţi şi cu evoluţie în general cronică. În cazul în care aceste interdependenţe nu sunt înţelese, ne găsim adesea în imposibilitatea de a interpreta modul în care malocluzii severe nu se însoţesc niciodată de tulburări secundare, în timp ce raporturi ocluzale de clasa I Angle, considerate normale, ajung să producă astfel de fenomene. Nesiguranţa şi atitudinea bazată pe elemente empirice, chiar anecdotice, domină adesea răspunsul la problemele de ocluzie dentară. Confuzia este accentuată de informaţiile contradictorii vehiculate de “experţi” care dau unor simple opinii clinice valoare de lege. Aceste opinii se plasează de multe ori la poli opuşi, mergând de la neglijarea completă a rolului ocluziei până la a atribui factorilor ocluzali un rol quasi-mistic, de pilon central al oricărui tratament dentar şi nu numai – factorii ocluzali au fost asociaţi, de exemplu, cu hernia de disc în zona lombară, reducerea forţei muşchilor deltoizi şi drepţi femurali, hiperproducţia de cerumen auricular, dislalii, etc.. Grupurile de practicieni aflaţi la cele două extreme îşi justifică şi substanţializează reciproc existenţa, iar riscurile pentru pacient, sunt evidente – prin absenţa sau, dimpotrivă, utilizarea excesivă, de multe ori inutilă, a terapiei ocluzale. Experienţa noastră ex cataedra sau din întrunirile profesionale inter pares ne-a demonstrat că percepţia obişnuită privitoare la problemele ocluzale poate fi rezumată, vulgarizând, astfel: 1. Ocluzia dentară este fără doar şi poate importantă însă principiile ei îşi găsesc cu greu aplicabilitatea în terapia obişnuită. 2. Articulatoarele dentare sunt nişte aparate complicate şi costisitoare, despre care se vorbeşte foarte mult dar pe care în practica uzuală nu le foloseşte nimeni. 3. Bruxismul şi interferenţele ocluzale pot să determine cefalee, dureri ale articulaţiei temporo-mandibulare sau muşchilor masticatori. 4. Tratamentul bruxismului, al interferenţelor ocluzale şi al complicaţiilor asociate se face cu gutiere şi prin şlefuire selectivă. În realitate însă, OCLUZIA DENTARĂ tratează temele de patologie specifică încercând să ofere rezolvări coerente pentru câteva tipuri de probleme: 1. Care sunt elementele care se urmăresc în cursul tratamentului stomatologic prin obturaţii, restaurări protetice, parodontal sau ortodontic astfel încât să se prevină apariţia leziunilor ocluzogene dentare şi/sau parodontale? 2. În cazul existenţei unor leziuni de cauză ocluzală dentare şi/sau parodontale, cum se tratează acestea prin mijloace stomatologice “clasice” – obturaţii, restaurări protetice, intervenţii parodontale sau ortodontice pentru a preveni recidiva? 3. Care sunt tulburările temporo-mandibulare de etiologie ocluzală şi în cazul acestora care sunt mijloacele terapeutice pe care le poate utiliza medicul stomatolog pentru tratarea lor? 4. Care sunt tulburările temporo-mandibulare care NU au determinare etiologică ocluzală şi în aceste situaţii, care este echipa medicală ce poate oferi cel mai bun suport terapeutic? Studiul relaţiilor mandibulo-maxilare este deosebit de important în cadrul proteticii dentare – şi în special al restaurărilor protetice fixe, din mai multe motive: 9

• orice tratament protetic trebuie aplicat numai după o temeinică analiză ocluzală (morfologică şi funcţională) care să depisteze eventualele abateri de la normal, funcţional, în vederea eliminării lor; fără această pregătire preprotetică ocluzală tratamentul protetic va permanentiza situaţia anormală şi va contribui nemijlocit la evoluţia nefavorabilă în sensul deteriorării structurilor şi funcţiilor A.D.M.; • orice tratament stomatologic şi în primul rând cel protetic modifică morfologia ocluzală, relaţiile ocluzale funcţionale putând fi şi ele modificate uneori în sens negativ; • fiabilitatea tratamentului protetic poate fi deficitară tocmai din cauza nerespectării cerinţelor funcţionale ocluzale, multe din eşecurile protetice fiind cauzate de lipsa adaptării ocluzale funcţionale a pieselor protetice (este suficient să amintim descimentările "inexplicabile"). • numai cunoaşterea şi aplicarea noţiunilor de relaţii ocluzale funcţionale permite evitarea instalării unor simptome, de multe ori la distanţă de locul unde s-a aplicat piesa protetică, simptome a căror cauzalitate şi a căror rezolvare apar ca necunoscute. În cadrul tuturor temelor clinice enunţate anterior, o abordare sistematică ne obligă la clarificări privind: • examenul ocluziei, în aspectele sale semnificative care privesc metodologia, înregistrarea şi transferul informaţiilor obţinute; • ajustarea ocluzală – ce este, cum şi când se realizează. O altă problemă a studiului ocluziei o reprezintă aspectele echivoce ale terminologiei. Problema coerenţei şi consecvenţei taxonomice este una fundamentală pentru studiul ocluziei dentare, ca dealtfel pentru orice domeniu ştiinţific. Confuziile determinate taxonomic nu pot fi complet eliminate deoarece ele provin atât din faptul că autori şi şcoli diferite încearcă să-şi impună propria nomenclatură cât şi din cauza unor neclarităţi obiective privind lanţul fiziopatologic al afecţiunilor cu determinare ocluzală. Prin urmare am încercat, pe parcursul acestei lucrări, să folosim – într-o măsură cât mai largă – o terminologie rezultată prin consens. Pentru categoriile diagnostice, în special cele referitoare la tulburările temporo-mandibulare, am utilizat sistemul de codificare propus de Organizaţia Mondială a Sănătăţii i (OMS) în ICD-9-CMii. Pentru procedurile şi manoperele terapeutice am utilizat sistemul ADA iii de codificare CDT-3iv din anul 2000, completat cu sistemul AMA v de codificare CPT4vi din 2001. Pentru termenii generali referinţa principală a fost reprezentată de glosarul termenilor folosiţi în protetica dentară “The Glossary of Prosthodontic Terms” publicat sub egida “American Academy of Prosthodontics” GPT-7 (***, 1999).

i World Health Organization. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA). 3rd ed. Geneva: WHO, 1995. ii ICD – International Classification of Diseases iii ADA – American Dental Association iv CDT – Current Dental Terminology v AMA – American Medical Association vi CPT – Current Procedural Terminology

10

Este de menţionat aici că dincolo de aspectul academic al problemelor şi de provocarea intelectuală pe care o presupune studiul unui ansamblu atât de complex cum este A.D.M., considerăm că în momentul de faţă – pe care l-am numi “copilărie întârziată” al acestei discipline – utilitatea reală a studiului ocluziei dentare este nemijlocit legată de felul în care reuşeşte să-şi alăture principiile specialităţilor terapeutice directe: odonto-stomatologia restaurativă, protetica dentară şi implantară, ortodonţia şi parodontologia. Lucrarea de faţă se adresează mai ales studenţilor şi medicilor stomatologi ce doresc o informare generală cu privire la OCLUZIA DENTARĂ însă încearcă să ofere şi repere bibliografice pentru aceia care urmăresc, prin studiu individual sau în forme organizate de instruire postuniversitară, o pregătire detaliată în domeniu.

11

II. ELEMENTE DE MORFO-FIZIOLOGIE OCLUZALĂ

Pentru a înţelege modul în care dinţii – luaţi individual şi în ansamblu –

Fig. I-2 Cuspizii meziali şi tuberculul Carabelli (T) ai unui molar prim maxilar. Se mai observă crestele sagitale (V-L) ale cuspizilor. Porţiunea internă (ocluzală) a acestor creste se mai numeşte creastă esenţială (triunghiulară). Spaţiul dintre cuspizi poartă numele de sulcus ocluzal. arcadele dentare – influenţează dinamica raporturilor mandibulo-maxilare, considerăm utilă o trecere în revistă a principalelor elemente de morfologie ocluzală. Relieful “accidentat” al suprafeţelor dentare îşi are originea în dezvoltarea lor embriologică din lobi. Majoritatea dinţilor este alcătuită prin fuziunea a 4-5 lobi, care definesc elementele de relief “pozitiv”, proeminente, ale morfologiei dentare. Între lobi apar zone de relief negativ. 1. elementele de relief pozitiv: a. cuspizii b. cingulum-ul c. crestele 12

d. tuberculii e. mameloanele 2. elemente de relief negativ: a. sulcus (pl. sulci) b. şanţuri principale (de dezvoltare) c. şanţuri secundare (accesorii) d. fose e. fisuri f. fosete g. depresiuni Structurile pe care le prezentăm în continuare se raportează la morfologia primară uzuală şi nu abordează variaţiile anatomice sau modificările de dezvoltare dentară; pentru studiu detaliat, recomandăm consultarea unor lucrări de referinţă pentru studiul morfologiei dentare (Ash, 1993; Woelfel si Scheid, 1997)

II.1 ELEMENTE DE RELIEF POZITIV Cuspidul reprezintă principala formă de relief pozitiv a premolarilor şi molarilor, având aproximativ forma unei piramide patrulatere. În morfologia primară normală, C. se află la nivelul sau în imediata apropiere a planului de ocluzie (suprafaţa de contact dintre dinţii celor două arcade, numită şi suprafaţă masticatorie). Prin contrast, tuberculii, având formă asemănătoare cuspizilor, nu ating decât în mod excepţional planul de ocluzie. Din punct de vedere funcţional sunt descrise două tipuri:

Fig. II-3 1, 2=cuspizi de ghidaj. 3, 4=cuspizi de sprijin. 5=creastă triunghiulară (esenţială) mărginită de şanţuri accesorii; creasta esenţială împarte versantul intern al cuspidului în două pante- mezială şi distală. 6=fosă centrală. 7=fosă distală. 8=creastă oblică, formată prin unirea a două creste esenţiale (ML-DV). 9=creastă accesorie MV. 10=tubercul Carabelli; 11=creastă marginală distală cu o muchie şi două versante – întreruptă de un şanţ accesoriu

13

• Cuspizi de sprijin (numiţi şi C. activi, C. de suport, C. primari), cei care asigură “susţinerea” ocluziei (contactele cu dinţii antagonişti) în poziţiile “centrice” ale mandibulei. Din această categorie fac parte C. vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari şi cei linguali ai premolarilor şi molarilor maxilari. • Cuspizi de ghidaj (numiţi şi C. pasivi, C. secundari) au un rol funcţional mai redus decât C. de sprijin, participând la triturarea alimentelor în masticaţie, menţinerea la distanţă de suprafaţa ocluzală a obrajilor şi limbii, etc.. Volumul lor este de obicei mai redus decât al C. activi. Cingulum-ul este o proeminenţă prezentă în treimea cervicală a suprafeţelor linguale ale dinţilor frontali, mai ales la maxilar. Prezenţa unui cingulum proeminent la nivelul frontalilor maxilari favorizează existenţa unor contacte ocluzale stabile cu antagoniştii (dinţii frontali mandibulari). Mameloanele sunt proeminenţe prezente la nivelul marginii libere a incisivilor, caracteristice morfologiei imediat post-eruptive. După un timp scurt de la erupţia pe arcade a incisivilor, prin uzură fiziologică, aceste formaţiuni dispar, lăsând marginea liberă a incisivilor fără accidente de relief. Crestele sunt muchiile piramidei reprezentate de fiecare cuspid. Suprafaţele cuprinse între două creste adiacente se numesc pante. Orice cuspid este impărţit în două versante: intern şi extern. Versantul intern (ocluzal) priveşte spre interiorul feţei ocluzale, iar versantul extern priveşte spre exteriorul feţei ocluzale. Atragem atenţia că denumirea de intern şi extern nu are legătură cu interiorul (oral) sau exteriorul (vestibular) cavităţii bucale, ci se raportează la faţa ocluzală. Astfel, versantul oral (lingual, palatinal) al unui cuspid palatinal maxilar, deşi priveşte spre interiorul cavităţii bucale, este un versant extern, pentru că priveşte spre exteriorul feţei ocluzale a dintelui. Cele două versante, extern şi intern, ale fiecărui cuspid sunt desparţite de o creastă mezio-distală sau sagitală, care uneşte cele două creste marginale proximale ale feţei ocluzale. Unii autori descriu...