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OTORRINOLARINGOLOGIA Bruna Felício de Carvalho

 1) ANATOMIA EM OTORRINO Orelha

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Orelha externa ○ Da membrana timpânica (MT) para fora ○ Componentes ■ Pavilhão auricular ■ Conduto auditivo externo ○ Funções ■ Localização sonora (você sabe que o som está vindo deste lado e não do outro) ■ Conduz o som para a MT ■ Amplifica o som (intensifica o som do fala e diminui o som externo, ruídos - melhorando a compreensão nesses ambientes) ■ Protege a orelha média  Orelha média ○ Entre a membrana timpânica e a parede labiríntica ○ Tem como principal função a amplificação dos sons ○ Componentes ■ Membrana timpânica ● Encontra-se no fundo do conduto auditivo externo ● Divisões 

QUADRANTES - divisão anatômica Anterior/Posterior/Anterior inferior/Posterior inferior PARS (partes) - divisão histológica ●

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Pars flácida ○ Superior ○ 2 camadas ■ Epitelial (por fora - do conduto auditivo externo) ■ Mucosa (de dentro) Pars tensa ○ Inferior ○ 3 camadas ■ Epitelial ■ Membranosa (favorece a tensão, que permite a vibração) ■ Mucosa ○ Cone de luz: região de maior reflexão da luz quando toca o otoscópio 

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Cavidade/caixa timpânica ● Espaço medial da membrana timpânica  Células da mastóide (compõem o osso mastóide - o que fica atrás da orelha)  Ossículos ● São amplificadores (movimento de alavanca entre os ossículos) ○ Amplificam a transmissão sonora da MT para a cóclea ● Sempre articulação sinovial verdadeira entre eles 

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 Músculos da orelha média ● M. tensor do tímpano (inervado pelo V par craniano) - conecta no cabo do martelo ● M. estapédio (VII par craniano) - se conecta com o estribo ● São importantes porque quando tem sons muito altos, se não tivesse os músculos, a membrana vibraria muito, e isso poderia acarretar prejuízos na audição. Esses músculos se enrijecem nessas situações, para evitar danos. Tuba auditiva ● Tem uma parte cartilaginosa e uma parte óssea ● Comunica a orelha média com a cavidade nasal e o ar ambiente ● Equaliza a pressão do ar ambiente com a pressão interna ○ Inclusive quando viajamos de avião etc ● Diferença da tuba auditiva da criança e do adulto 

CRIANÇA

ADULTO

Tuba mais horizontalizada, curta e estreita = mais suscetível à OMA

Tuba mais verticalizada, longa e ampla

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Orelha interna ○ Da parede labiríntica para dentro ○ Componentes

Canal semicircular Vestíbulo Nervo vestibular Nervo coclear Cóclea Labirinto membranoso

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“Labirinto periférico” Responsáveis pelo nosso equilíbrio e movimento Se unem para formar o nervo vestíbulo coclear Responsável pela audição Fica dentro do labirinto periférico

 Audição ○ Na cóclea: a membrana timpânica vibra os ossículos que estimulam a endolinfa = condução do som pelo líquido, que depois retorna para região de origem e termina na janela redonda ○ Se pudesse esticar a cóclea ela funcionaria como um piano = tem sons de frequência grave e sons de frequência aguda ○ Corte transversal da cóclea

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O órgão de Corti (ou "órgão espiral") é o órgão sensorioneural da cóclea. É um composto de células sensoriais (células ciliadas externas e internas) e fibras nervosas que fazem sinapse entre si, além de estruturas anexas e de suporte. Presença de células ciliadas em contato com a membrana tectória ● Faz o ajuste fino do som (detalhamento), vibrando em uma frequência específica, quando um som estimula o líquido e ele percorre a cóclea Quando ela entra em contato com o som, ela contrai e entra em contato com os cílios das células ciliadas internas = transformação do movimento mecânico (do líquido) para elétrico, já que essas células fazem uma sinapse com o n. coclear e partir dali mandar a informação para o SNC N. coclear entra através do meato acústico interno

 Equilíbrio ○ Vestíbulo + canais semicirculares ○ Canais semicirculares = servem para reconhecer movimentos rotacionais ○ Vestíbulo = reconhece movimentos verticais e horizontais (linha reta), através do sáculo e utrículo  Nervo facial e sua importância na otorrino ○ O nervo facial, depois de sair do ângulo ponto-cerebelar, ele também entra no meato acústico interno e percorre um trajeto indo em direção ao gânglio geniculado e lá emite um ramo chamado n. petroso maior, responsável pela inervação de algumas glândulas, principalmente as lacrimais, depois emite o n. corda do tímpano (sensação de gostos na língua - uma parte da gustação vem dele e sim, ele está dentro do ouvido) e o n. estapédio (inerva o m. estapédio)

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Segue percorrendo um trajeto pelo osso mastóide, saindo pelo forame estilo mastoideo, passa na frente da parótida e se ramifica para inervar toda a musculatura motora de hemiface = quando tem paralisia periférica, pega toda a hemiface ■ Os músculos da face são inervados (motor) basicamente pelo nervo facial Os ⅔ inferiores da face são inervados por apenas 1 lado do córtex O ⅓ superior é inervado pelos dois lados do córtex

  Paralisia facial completa = PERIFÉRICA (acomete apenas o nervo facial, do núcleo para frente) Paralisia preservando o ⅓ superior = CENTRAL (AVC etc)   Anatomia nasal

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 Externamente ○ Pirâmide nasal, formada pelos ossos nasais (são pares)

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A pirâmide nasal nasal possui válvulas nasais ■ Interna: localiza na transição entre a cartilagem superior e inferior ● Muito importante, pois quando estreitada ou quando há hipertrofia grande do corneto inferior = obstrui fluxo nasal

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 Externa: formada basicamente pela abertura nasal, pela pele e cartilagem inferior ● Quando estreitada, cirurgicamente ou por trauma, pode obstruir

Septo ■ Formado por cartilagem e dois ossos ● Lâmina perpendicular do etmóide e o osso vômer (crista maxilar) ■ Só tem importância para respiração, desvios que são mais anteriores  Anatomia da mucosa nasal ○ Células ciliadas, com muco na superfície (que tem a fase sol - mais líquida - e fase gel) ■ Os cílios descem na fase sol e empurram a fase gel para trás, fazendo a movimentação do muco ■ Então o muco é produzido desde a região anterior e jogado para trás ■ Rinofaringe ⟶ orofaringe ⟶ deglutição do muco ○ Filtra, aquece e umidifica o ar ■ Quem aquece = os cornetos  Cornetos ○

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Corneto superior ■ As vezes tem um corneto supremo em cima, mas tanto ele como o superior são muito pequenos, as vezes nem existentes ○ Corneto médio ○ Corneto inferior ■ É o principal responsável pelo aquecimento do ar ■ Os cornetos são muito vascularizados e seus vasos passam o calor do vaso sanguíneo para o ar ■ Muco = transfere umidade para o ar ■ O ar chega, então, ao final do nariz filtrado, aquecido e umidificado  Seios da face ○

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 Maxilar: se comunica com a fossa nasal Etmoidais: entre a concha média e órbita ● Esses dois são os que mais dão sinusite ■ Frontais: ântero-superior medialmente à órbita ■ Esfenóides: posterior à fossa nasal e contato com base do crânio ○ Esses seios produzem secreções que devem ser drenadas (principalmente pelos meatos) para a fossa nasal e depois para a faringe para serem deglutidas  Pontos de drenagem ○ Meato médio: óstio de drenagem dos seios frontais, maxilares e etmoidais anteriores ○ Recesso esfeno-etmoidal: drena os esfenoides ○ Meato superior: drena seio etmoidal posterior ○ Meato inferior: drena o ducto lacrimal  Lâmina papirácea ■ ■

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Fina como papiro (papel)

Podem favorecer, principalmente em crianças, que a sinusites nos seios maxilar e etmoidal passem para a órbita  Lâmina crivosa ou lâmina cribiforme ○ Região onde o nervo olfatório emite fibras, que vão ser responsáveis pela captação dos cheiros ○ Área muito fina e em íntimo contato com o crânio ○ Cirurgia de seios da face ou septo = descontinuidade pode ocorrer = meningite  Área ou plexo de Kiesselbach - fica no septo nasal ○ Onde converge praticamente todas as artérias que irrigam o nariz  ○

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a. palatina, a. labial superior, a. esfenopalatina

RAMOS DA CARÓTIDA INTERNA

a. etmoidal anterior e etmoidal posterior

RAMOS DA CARÓTIDA INTERNA

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 É uma anastomose dos sistemas carotídeo interno e externo Principal ponto de epistaxes ■ A maior parte do fluxo do sangramento nasal vem da carótida externa ■ Cauterização é mais eficaz que tamponamento ○ Via de disseminação intracraniana (meningite) das infecções de face e pirâmide nasal  Inervação olfativa/sensitiva ○ Ramos do trigêmeo ○ Nervo olfatório ■ Ramifica na fossa nasal (base do crânio), que tem uma lâmina óssea muito fina ■ Se paciente tem TCE principalmente frontal na altura do nariz, pode lesar fibras do nervo olfatório = hiposmia pós traumática ■ A fossa olfatória também é região importante de fístula liquórica pós TCE  ○ ○

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Coana ○ Abertura posterior da fossa nasal ○ Criança que nasce sem 1 ou 2 = emergência otorrinolaringológica

 Anatomia da laringofaringe

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Funções da laringe ○ Responsável pela voz e pela respiração Fosseta de Rosenmuller (recesso retrotubário) = principal região de origem dos carcinomas de retrofaringe Anel linfático de Waldeyer (estruturas amigdalianas que compõem essa

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região)} Amígdalas palatinas

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 A amígdala está encapsulada pelos músculos palatinos e tem uma cápsula separando elas desses músculos

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Quando tem abscesso amigdaliano, acaba dissecando essa cápsula, acumulando secreção purulenta

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Cartilagens laríngeas ○ A laringe é um arcabouço composto basicamente por cartilagens e muitos músculos

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 Ímpares ■ Epiglote (formato de folha) ● Tampa a via aérea na hora da alimentação (prevenindo pneumonia aspirativa) ■ Tireoide (aspecto de livro aberto) - pomo de adão nos homens ■ Cricóide (única estrutura anelar da via aérea) ● Anéis traqueais são semi-anelares Pares ■ Aritenóides (de onde sai o ligamento que forma as pregas vocais) - são articuladas com a cricóide) ● Pregas vocais também se fecham quando nos alimentamos. É um mecanismo duplo: a epiglote tampa e as cordas vocais se fecham. ■ Corniculadas (relação íntima com as aritenóides)

Musculatura intrínseca ○ Adutores (fecham) ■ Tireoaritenóideo ■ Aritenóideos ■ Cricoaritenóideo lateral ○ Abdutor ■ Músculo cricoaritenóideo posterior (CAP): único músculo intrínseco da laringe que faz abdução das pregas vocais, todos os outros são adutores ○ Tensor ■ Cricotireóideo 

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Inervação laringe ○ Motora: quase que exclusivamente pelo nervo laríngeo recorrente (ramo do vago) ■ Único músculo intrínseco da laringe que não é inervado pelo laríngeo recorrente é o músculo cricotireóideo (inervado pelo laríngeo superior) ■ Lembrar que o nervo laríngeo recorrente (ou laríngeo inferior) recorre do lado direito, pela veia subclávia e do lado esquerdo pelo arco da aorta ○ Sensitiva: laríngeo superior ■ Se divide em um ramo interno: função de sensibilidade ■ Ramo externo: inerva o cricotireóideo = motor

 Anatomia do pescoço ● Formada por triângulos ○ Triângulo submandibular (formado pelo arco da mandíbula e o músculo digástrico e seu ventre anterior e posterior) ■ Glândulas submandibular e sublingual ■ N. lingual ■ N. hipoglosso ■ N. vago ■ N. marginal da mandíbula ○ Trígono s  ubmentoniano (ventre anterior do digástrico, osso hióideo e linha média) ■ Linfonodos submentonianos ○ Triângulo carotídeo (ventre posterior do digástrico, músculo omo-hióideo e músculo esternocleidomastoideo) ■ A. carotídea ■ Veia jugular interna ■ N. vago ■ Alça cervical (ramificação, não ele em si) do hipoglosso ○ Trígono m  uscular (músculo omo-hióideo, osso hióide e linha média) ■ Musculatura paratraqueal ■ Glândulas tireoide e paratireoides 

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Cadeias cervicais ○ Divisão de linfonodos nos pescoço ○ Vão ser pontos de metástases de tumores dessa região ■ I - região abaixo da mandíbula ● IA = mais submentoniana ● IB = mais submandibular ■ II - divisão na altura da carótida ● IIA = à frente da veia jugular interna ● IIB = atrás da veia jugular interna ■ III - acompanha o m. esternocleidomastóideo até a transecção com o m. omo-hióideo ■ IV - acompanha o m. esternocleidomastóideo, abaixo da transecção com o m. omo-hióideo até o esterno ■ V - entre o músculo esternocleidomastóideo e o m. trapézio ● VA = acima do músculo omo-hióideo ● VB = abaixo do músculo omo-hióideo ■ VI - representa o trígono muscular ■ VII - abaixo do esterno 

 Glândulas salivares ○ Submandibular ■ Ducto de Wharton - leva a saliva para a boca ● Sai da região abaixo da mandíbula e SOBE para a boca = vai ser a glândula salivar mais acometida por cálculos ○ Parótida ■ Ducto de Stenon - leva a saliva para a boca

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2) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM OTORRINO Testes com diapasão ● Weber ○ Lateraliza para lado que o paciente queixa de perda de audição = perda condutiva ○ Lateraliza para lado contrário que o paciente queixa de perda de audição = perda neurossensorial ● Rinne ○ Positivo = audição normal ou perda neurossensorial ○ Negativo = perda condutiva

 Audiometria ● Determina a menor intensidade sonora detectável para cada frequência sonora audível por via aérea e óssea ● Depende do paciente dizer se está ouvindo ou não ● Tem duas partes ○ Tonal - emite tons (ex: piii) e toda vez que escutar tem que apertar o botão. A menor frequência que conseguiu ouvir = limiar auditivo ○ Vocal - monossílabos ou dissílabos (maca, faca) = vê taxa de acerto dos monossílabos e dissílabos ■ Em casos que afeta o sistema nervoso, pode ter tonais bons e vocais ruins = investigar ● São testadas frequências a partir de 250 Hz e vai dobrando (500 Hz, 1000 Hz…) até 8.000 Hz ○ Intensidade medida em dB ○ Limiar do normal = 0 a 25 dB (tem que escutar de 25 para baixo) ■ Entre 25 - 40 = perda leve ■ Entre 40 - 70 = moderado ■ Entre 70 - 90 = severa ■ > 90 = profunda ○ Vermelho e/ou bola: orelha direita

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Azul e/ou X: orelha esquerda Colchete representa condução óssea A condução óssea, em uma audição normal, sempre é maior que a via aérea

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 Condução aérea ○ Fone de ouvido → conduto auditivo → membrana timpânica → ossículos → cóclea  Condução óssea ○ Coloca um diapasão → aparelho na mastóide (osso temporal) e ele vibra o osso → vibra diretamente a cóclea ○ Limiar aéreo deve ser MAIOR ou igual ao limiar ósseo, ou seja, não existe ouvir melhor pela via aérea que pela via óssea  Tipos de perdas auditivas ○ Perda neurossensorial

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Perda da cóclea em diante (cóclea, nervo vestibulococlear e SNC), então não importa se está indo por via óssea ou aérea Coincide com a via óssea

Perda condutiva

 Alteração no conduto, membrana e/ou orelha média Som não consegue chegar na cóclea, mas quando chega está normal ■ Via óssea = normal ■ Via aérea = intensidade maior para som ser captado  Perda mista ■ ■

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 Acometimento da orelha externa/média + cóclea (ex: otosclerose) Via óssea e aérea estão abaixo do normal porém não coincidentes (GAP aéreo ósseo)  Quando se deparar com um paciente com perdas neurossensoriais assimétricas = ficar atento ○ Por exemplo, perda do lado direito, mas do lado esquerdo não ○ É raro encontrar doenças que acometem um único lado em perdas NS ○ Nesses casos sempre solicitar RNM = chances desse paciente apresentar um tumor chamado neuroma do acústico ■ O schwannoma vestibular (neuroma acústico) costuma crescer lentamente ou não se desenvolver. No entanto, em alguns casos, pode crescer com rapidez e se tornar suficientemente grande para pressionar o cérebro e interferir em funções vitais. ■ A pressão do tumor pode causar perda de audição, zumbido no ouvido e desequilíbrio. ■ ■

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O tumor pode precisar apenas de acompanhamento. Quando o tratamento é necessário, pode incluir radioterapia ou remoção cirúrgica.

  Impedanciometria ● Sempre realizado com a audiometria, completando o exame ● Mede a mobilidade da membrana timpânica de acordo com o ar na membrana timpânica, se a cadeia ossicular consegue transmitir o som de maneira efetiva ○ Avalia, de modo geral, a resistência da orelha média ○ Vê através de curvas ● E vê a pesquisa do reflexo acústico ○ Arco reflexo estapédio-coclear → vias aferentes VIII par → associação tronco encefálico → vias eferentes VII par → arco reflexo estapédio-coclear… ○ Explicando: o reflexo acústico depende de um arco reflexo, então você emite um som, ele vai pelas vias aferentes do VIII par, passa pelo tronco encefálico que estimula as vias eferentes do VII par (facial) que inverna o músculo estapédio ○ Para que esteja adequado, o VIII e o VII par devem estar preservados ○ Pode estar presente ou ausente ■ Ausente por exemplo quando tem secreção na orelha média ● Curvas ○ Curva A = curva normal (o pico é perto do 0) ○ Curva Ad = desarticulação da cadeia ossicular (não tem pico) ○ Curva As = otosclerose, quando a cadeia ossicular está endurecida e membrana não vibra tanto ○ Curva B = não há pico, sinal de acúmulo de secreção na OM, geralmente otite média secretora ○ Curva C = pico < 0, representando que a membrana timpânica ao invés de estar na posição central vibrando do negativo para o positivo, ela está puxada para dentro da orelha média e consegue vibrar, mas vibra ao redor de um pico negativo - típica de rinite alérgica

  BERA ● Independe do paciente dizer = dá pra fazer no RN ● Funções ○ Pesquisa de limiar de audição ○ Tipo de perda

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Condução do som ○ Entra pelo conduto → membrana vibra → cadeia ossicular → cóclea → nervo auditivo (VIII) → núcleo coclear → complexo olivar superior → leminisco medial → colículo inferior → tálamo → córtex auditivo

 Cada pico = passando em alguma estrutura ○ I = nervo auditivo ○ III = complexo olivar superior ○ V = colículo inferior Se tem algum tumor, algum problema = o pico demora a aparecer Como diferenciar as perdas auditivas? ○ Condutivas = problemas de condução na OM ■ Demora para chegar no pico I, mas depois segue normal ○ Neurossensorial ■ Tempo normal até pico da curva I mas a partir daí pode encontrar atrasos (entre I e III ou entre III e V) Consegue ver até que intensidade existe curva V ○ Vai testando intensidades sonoras = escuta enquanto existir curva V Indicações ○ Avaliação auditiva em crianças e RN ○ Confirmação de limiar em simuladores ○ Triagem de tumores do nervo olfatório

 Emissões otoacústicas evocadas ● Joga o som e consegue captar o som que as células cocleares emitiram (células ciliadas externas) ● Teste de escolha para triagem auditiva em RN (já que não precisa da resposta do paciente) ● Coloca uma sonda no ouvido do RN, como se fosse um fone de ouvido, que emite um som e capta o que vem das células ciliadas ○ Então vê se a cóclea está funcionando bem, não da uma noção objetiva do nervo ● BERA só é feito quando há falha na OEA ○ Faz a OEA novamente em 30 dias e se falhou faz o BERA ● Dois tip...