Laringe - otorrinolaringologia PDF

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otorrinolaringologia...

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IV. LARINGE

Laringe

IV

Número de preguntas del capítulo en el MIR

4

4

4

3

2

1

1

80

81

2

2

1

82

83

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85

2

2

2

2

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99

00f

1

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01.

2

2

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0 3.

2

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05.

1

06.

1

07.

08.

1

09.

1

10.

1

11.

12.

13.

Número de preguntas de cada tema

A natomía

3

Laringomalacia

Laring itis ag u das

9

Laring itis crónicas

4

Tu mores de la larin ge

Traqueotomía

24

3

Parálisis faringolaríngeas

12

Imprescindible Es un capítulo muy rentable rentable, del que prácticamente todos los años sale una pregunta en el MIR.

La mayor parte de las preguntas sobre laringitis provienen de las asignaturas de Pediatría o de Enfermedades Infecciosas. La enfermedad más preguntada de este apartado es la epiglotitis. Haemophilus influenzae es el agente causal más frecuente de epiglotitis aguda en el

adulto (en el niño su incidencia ha disminuido por las vacunas). Se trata con cefalosporinas de 3ª generación (4MIR).

El tema que reúne el mayor número de preguntas es el de tumores de laringe (benignos y cáncer de laringe):

• •

Nódulos de las cuerdas vocales vocales: lesión benigna que se debe a alteraciones funcionales de la voz (3MIR ). El cáncer laríngeo más frecuente es el carcinoma epidermoide, y su causa más frecuente es el tabaco (2MIR). Se clasifican en supraglóticos, glóticos y subglóticos.

•

En España la localización más frecuente del cáncer de laringe es la supraglótica. El cáncer de supraglotis se caracteriza por antecedentes de tabaquismo y/o alcoholismo, sensación de cuerpo extr año al tragar, parestesias faríngeas, otalgia refleja y adenopatías cervicales (6MIR).

AÍGOLOGNIR ALONIRROTO

•

El primer síntoma de los tumores glóticos suele ser una disfonía persistente y progresiva. Las adenopatías metastásicas no son frecuentes en esta sub-localización laríngea (4MIR).

El segundo tema que mayor número de preguntas incluye es el de las parálisis faringolaríngeas:

•

La parálisis

del nervio laríngeo

superior cursa con disfonía leve, anestesia laríngea por encima de la glotis y aspiración de alimentos

(3MIR).

•

La causa más frecuente de parálisis del nervio laríngeo

inferior o recurrente es la cirugía tiroidea. La lesión unilateral del nervio bilateral produce

recurrente produce parálisis de la cuerda vocal, con voz bitonal y cuerda vocal en posición paramediana. La lesión disnea (2MIR).

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

La localización ideal para realizar una traqueotomía es entre el segundo y el tercer anillo traqueal (3MIR).

Es importante conocer el diagnóstico diferencial entre:

• • • •

Las distintas formas de laringitis infantiles, especialmente la epiglotis (laringitis supraglótica) y laringitis subglótica Los distintos tumores benignos de la laringe, sobre todo los nódulos vocales vocales, los pólipos y el edema de Reinke . El cáncer de laringe su supraglótico praglótico y el glótico glótico, sobre todo las diferencias en su presentación, clínica, pronóstico y tratamiento. Las parálisis del nervio laríngeo superior y parálisis del nervio laríngeo inferior o recurrente.

CLÍNICA DE LAS LESIONES DEL VAGO

CAUSAS MÁS FRECUENTES La causa más frecuente de ...

Núcleo ambígu o

es...

Disnea de causa laríngea en el

Laringomalacia

recién nacido Disnea de causa laríngea en el

Crup viral (laringitis subglóti-

niño

ca)

Disnea de causa laríngea en el

Tumores de laringe

Núcleo solitario

adulto Laringitis aguda en el adulto

Virus

Cáncer de laringe

Carcinoma epidermoide

Parálisis del nervio recurrente

Cirugía del tiroides

(MIR MIR MIR)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: LARINGITIS AGUDAS NIÑO EPIGLOTITIS

LARINGITIS SUBGLÓTICA

Laringitis supra-

Laringo-

Laringitis es-

glótica

traqueitis

pasmódica

Crup viral

Falso Crup

2-7 años

3 meses-5 años

1-6 años

Bacteriana

Obstrucción

(MIR MIR MIR)

Viral (Parain-

Comienzo

Brusco

Subglótica

espiratorio

Si

(MIR MIR MIR)

No

Fiebre

Sí

(MIR MIR MIR)

No Perruna

Frecuente

Rara

Muy grave

Menos grave

traqueotomía Pronóstico

laríngeo

superior

MIR

Disfonía MIR

ringe Brusco

(MIR MIR MIR)

Inspiratorio (MIR MIR MIR)

(MIR MIR MIR)

No

Intubación o

aspiración

Espasmo la-

Inspiratorio y

Babeo

Tos

faríngeos

Disfonía,

Nerv Nervio io

disfagia

Nervio laríngeo inferior

Progresivo

(MIR MIR MIR)

Inspiratorio

MIR

aspiración,

fluenzae)

Supraglótica

Estridor

(MIR)

Disfonía,

Nervios

ESTRIDULOSA

Crup Bacteriano Edad Etiología

LARINGITIS

AGUDA (MIR MIR MIR)

Sinonimias

MIR

POSICIONES DE LAS CUERDAS VOCALES (FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS)

Seca y ronca (MIR MIR MIR)

No Resolución espontánea

SIGNOS DE PRESENTACIÓN El signo de presentación de

Es....

... Cáncer de laringe

Picor faríngeo. Disfagia.

supraglótico

denopatias laterocervicales

Cáncer de laringe glótico

Disfonía

Posición de fonación Posición paramediana:

(3MIR MIR MIR)

parálisis recurrencial

(MIR MIR MIR)

CLAVES PARA LOS CASOS CLÍNICOS Sopechar.... Cáncer de laringe

Ante... Adulto con ronquera de más de 3 semanas de duración

(MIR MIR MIR)

Posición intermedia: parálisis laríngea total

Posición de respiración

IV. LARINGE

1. Anatomía La laringe tiene funciones respiratoria, tusígena, protectora y fonadora.

Supraglotis

Epíglotis

La laringe está suspendida del hueso hioides por medio de la membrana tirohioidea y los ligamentos tiroideos laterales. El hioides se situa en la posición más craneal de la laringe (MIR). Falsas cuerdas vocales

Ventrículo de Morgagni

Cuerdas vocales (glotis)

Cartílago tiroides

Cricoides

Traquea

Hueso hioides y su relación con los cartílagos de la laringe

1 .1 . Cartílagos de la laringe El esqueleto de la laringe está formado por los cartílagos tiroi-

La epiglotis delimita la apertura laríngea y su posición varía en función de la posición lingual (MIR).

des, cricoides y aritenoides (cartílagos hialinos), por la epiglotis (cartílago elástico) y los cartílagos accesorios de Santorini y Wrisberg (cartílagos fibroelásticos, sin importancia funcional). El tipo más frecuente de lesión traumática laríngea es la luxación del cartílago aritenoides

Cruce de las vías respiratoria y digestiva. La epiglotis cierra la vía respiratoria durante la deglución para evitar aspiraciones

Hueso hioides Epiglotis

Laringoscopia indirecta. Cuando un paciente es difícil de explorar por razones anatómicas mediante laringoscopia indirecta, también lo suele ser mediante la directa

Membrana tiro-ho

Asta superior del tiroides

Las cuerdas vocales falsas se situan craneales a las cuerdas vocales verdaderas (MIR).

Quilla del tiroides

Aritenoides

AÍGOLOGNIR ALONIRROTO

El ventrículo de Morgagni separa la supraglotis de la glotis y se sitúa entre las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas (por arriba) y las cuerdas vocales verdaderas (por abajo).

Asta inferior del tiroides

Las cuerdas vocale vocales están formadas por el músculo vocal tiroaritenoideo, el ligamento vocal, el espacio de Reinke y la mucosa

Sello del cricoides

superficial.

Cartílagos de la laringe

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Posición de respiración Glotis

1 .2 2 . Músculos de la laringe

b.

APROXIMADORES DE LA GLOTIS: El resto de los músculos intrínsecos de la laringe son aproximadores: cricotiroideo o músculo anticus (músculo tensor de las cuerdas vocales, el único músculo inervado por el nervio

A .INTRÍNSECOS INTRÍNSECOS DE LA LARINGE a.

laríngeo superior), cricoariteno cricoaritenoideos ideos laterales laterales, interaritenoi-

DILATADORES DE LA GLOTIS:

deo (único músculo intrínseco impar y medio), tiroaritenoi-

Cricoaritenoideos posteriores o músculo posticus (es el

deos, aritenoepiglóticos y músculo vocal vocal.

único músculo dilatador de la laringe) Cartílago epiglótico Ligamento hioepiglótico

Epiglotis

Cartílago tiroides

Músculo cricotiroideo

Visión anterolateral de la laringe El músculo cricoaritenoideo posterior es el único músculo dilatador de la glotis.

Epiglotis

Pliegue aritenoepiglótico

Tubérculo cuneiforme

Tubérculo corniculado Músculo aritenoideo

Músculo aritenoepiglótico Escotura interaritenoide

transverso Músculo Músculo

aritenoideo

cricoaritenoide o posterior Músculo Músculos dilatadores de la glotis (cricoaritenoideos posteriores)

ceratocricoideo

Visión posterior de la laringe y sus músculos intrínsecos

IV. LARINGE

B. EXTRÍNSECOS O MÚSCULOS PRELARÍNGEOS Esternohiodeo, omohioideo, es esternotiroideo ternotiroideo y tirohioideo (MIR).

Están inervados por el asa descendente del hipogloso. Vestíbulo de la laringe

Falsas cuerdas vocales

Músculo vocal

Cuerdas vocales (glotis)

Músculo tiroaritenoideo

Músculo cricotiroideo

El músculo tirohioideo forma parte de la musculatura extrínseca de la laringe y no actúa sobre las cuerdas vocales.

Corte coronal de la laringe

1 .3 . Inervación de la laringe La laringe recibe inervación del X par por medio de los nervios laríngeo superior y laríngeo inferior o recurrente.

A . INERVACIÓN MOTORA a.NERVIO NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR, RAMA EXTERNA

•

Inerva el músculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas vocales.

•

La lesión unilateral de este nervio produce

fatiga de la

voz y pérdida del timbre de la misma (MIR)

b .NERVIO NERVIO LARINGEO INFERIOR O RECURRENTE:

•

Inerva el resto de los músculos intrínsecos de la laringe

•

La lesión unilateral de este nervio produce disfonía y

(MIR ).

voz bitonal (5MIR). La cuerda vocal paralizada se coloca en posición paramediana (MIR)

•

El nervio laríngeo recurrente rodea, formando un asa, a la arteria subclavia en el lado derecho y al arco aórtico en el lado izquierdo. Es más frecuente la lesión del recurrente izquierdo por su mayor trayecto intratorácico donde rodea al cayado de la aorta (MIR).

Músculos aproximadores de la glotis

•

Las causas más frecuentes de parálisis recurrencial son la

cirugía

de

la

glándula

tiroidea

(MIR),

el

cáncer

broncopulmonar y los tumores mediastínicos.

REGLA NEMOTÉCNICA El nervio laringeo INFERIOR Inerva la musculatura INTRÍNSECA de la laringe (a excepción del m. cricotiroideo).

Inferior = musculatura Intrínseca B. INERVACIÓN

SENSITIVA

a.NERVIO NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR, RAMA INTERNA :

•

Se encarga de la sensibilidad de la laringe por enci-

•

Su lesión produce anestesia laríngea y

ma de las cuerdas vocales. aspiración por

falsas vías (3MIR ).

b .NERVIO NERVIO LARÍNGEO INFERIOR O RECURRENTE: Sensibilidad por debajo de las cuerdas vocales.

AÍGOLOGNIR ALONIRROTO

REGLA NEMOTÉCNICA Posición de fonación

El nervio laringeo SUPERIOR está encargado de la SENSIBILIDAD de la laringe por encima de la glotis, y del músculo cricotiroideo (ó tensor de las cuerdas vocales).

Superior = Sensibilidad (+ m. cricotiroideo o tensor)

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

b.

2. Laringomalacia

EPIDEMIOLOGIA: Niños de 2-7 años. La epiglotitis se ve raramente en

adultos c.

A . EPIDEMIOLOGÍA

• •

Es la anomalía congénita más frecuente de la laringe. La laringomalacia es la causa más frecuente de estridor en

CLÍNICA: Comienzo brusco. Estado tóxico. Fiebre, dolor de garganta (2MIR MIR ). Estridor (MIR ) inspiratorio continuo (el estri-

dor originado por obstrucción por encima de la tráquea

el recién nacido.

suele ser inspiratorio). Disnea. Disfagia. Expulsión de se-

B. PATOGENIA Calcificación insuficiente del esqueleto laríngeo y falta de consistencia, sobre todo, de la epiglotis

creciones (babeo, MIR) por dificultad para tragar por el

dolor. Voz gangosa (en “patata caliente”). Típicamente el paciente adopta la posición de sentado hacia delante

C . CLÍNICA

con la boca abierta, y babea

Estridor inspiratorio.

(MIR ).

Es una emergencia

médica con gran riesgo de obstrucción de la vía respira-

D . MÉTODOS COMPLEMENTARIOS Laringoscopia: epiglotis en forma de hendidura, blanda, que

toria. A diferencia de otras disneas laríngeas en las que

el paciente está agitado induciendo el tiraje, en la epi-

cae durante la inspiración, cerrando la laringe.

glotitis

se

encuentra

estático,

evitando

esfuerzos

que

agraven la situación.

Obstrucción de las vías respiratorias por una epiglotitis

Laringomalacia

E . TRATAMIENTO Observación (en el transcurso de unos meses los cartílagos se hacen más consistentes y desaparecen los síntomas). Traqueotomía en casos excepcionales.

3. Laringitis agudas El síntoma más frecuente en las enfermedades de la laringe (en general) es la disfonía

3 .1 1 . Laringitis agudas del niño

A . CRUP DIFTERICO a. ETIOLOGÍA Corynebacterium diphteriae. b . EPIDEMIOLOGÍA Muy raro en la actualidad por las vacunaciones.

La epiglotis es de color rojo cereza y está muy inflamada Cabeza en

c. CLÍNICA Los niños mayores

Membranas blancogrisáceas en la laringe.

hiperextensión

prefieren la

d . TRATAMIENTO

posición sentada

Puede requerir traqueotomía. Antitoxina diftérica y penici-

Boca abierta

lina o eritromicina.

B. LARINGITIS SUPRA GLÓTICA, EPIGLOTITIS AGUDA O CRUP SUPRAGLÓTICA, BACTERIANO a.

Inclinado hacia adelante

ETIOLOGÍA:

•

El

germen

causal

más

frecuente

de

la

epiglotitis

aguda infantil era el Haemophilus influenzae tipo B (3MIR MIR ). La

vacunación contra el H. Influenzare ha

disminuido la incidencia de epiglotitis por Hib en la infancia en más del 90 %

•

Recientemente se cita en algunos textos al Streptococccus del grupo A como la causa más frecuente en niños y en adultos. Tambien la producen neu-

mococo, estafilococo, E. coli y anaerobios.

Postura por epiglotitis. Típicamente el paciente adopta la posición de t d

h

i

d l

t

l

b

bi

t

b b

IV. LARINGE

d. d.

TRATAMIENTO:

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS:

Rara vez es necesario intubar.

El hecho de deprimir la lengua al explorar una posible epiglotitis, puede empeorar la disnea o desencadenar una parada respiratoria. No se debe explorar la garganta fuera de un medio hospitalario adecuado (por ejemplo un quirófano), pues se puede precipitar la oclusión completa de la vía respiratoria (la laringoscopia indirecta está contraindicada). La radiografía lateral del cuello puede mostrar una epiglotis engrosada (MIR), descrita como “signo del dedo

gordo”. Antecedente catarral en paciente con laringitis subglótica

D . LARINGITIS ESTRIDULOSA, LARINGITIS ESPASMÓDICA O FALSO CRUP a.

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA: Rara. Afecta a niños entre 1 y 6 años de edad. Más frecuente en varones y en invierno.

b.

PATOGENIA PATOGENIA: Espasmo de la laringe.

c. CLÍNICA CLÍNICA: Comienzo brusco, frecuentemente durante el sueño (MIR). Dificultad respiratoria intensa, estridor inspiratorio y tos seca y ronca (MIR ). La evolución es rápida-

mente favorable, y termina de forma brusca en el plazo de una hora, muchas veces con un vómito. d.

EVOLUCIÓN EVOLUCIÓN: Resolución espontánea. Puede recurrir.

e . TRATAMIENTO TRATAMIENTO: Vapor de agua (meter al niño en el cuarto de baño con la ducha caliente abierta). Inducir el vómito con una cucharadita de ipecacuana. Antiespasmódicos, broncodilatadores y sedantes. Se puede prescindir

de antibióticos y corticoides. Radiografía cervical lateral que muestra una obstrucción parcial de la vía aérea en una epiglotitis.

e.

TRATAMIENTO: Es una urgencia. Hospitalizar. 2/3 de los niños necesitan intubación o traqueotomía. Humidificación. Monitoriza-

ción

con
...