Parcial 4 Junio 2013, preguntas y respuestas PDF

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no se ya por favor ...

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CLASE #1 SINTOMATOLOGÍA CARDÍACA Y RESPIRATORIA Disnea: sensación de falta de aire o sed de aire, que se puede dar por diferentes causas que pueden ser de origen pulmonar o de origen cardíaco. También se puede dar por causas sistémicas.

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Causas pulmonares: es todo lo que afecta al parénquima pulmonar como por ejemplo un paciente con neumonía grande o multilobar (que afecte a 2 o más lóbulos). Edema agudo de pulmón (en pacientes en estadio máximo con insuficiencia cardíaca) Causas cardíacas: o

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Paciente con insuficiencia cardíaca por alguna valvulopatía de reciente inicio: disnea de grandes o medianos esfuerzos ● Paciente con insuficiencia cardiaca establecida: con tratamiento (clase 2) pero cuando se descompensa, pasa a una clase funcional 3 o 4 ● En cuanto a lo crónico de sobrecarga de presión o volumen: insuficiencia aórtica (sobrecarga de volumen) estenosis aórtica (sobrecarga de presión). A partir de esto, el ventrículo izquierdo comienza a modificarse para tratar de cumplir el nuevo esfuerzo que se le impone: en la sobrecarga de volumen va a haber una dilatación del ventrículo y una hipertrofia excéntrica, en cambio en la sobrecarga de presión vamos a tener una hipertrofia concéntrica Causas extras: pacientes con anemia grave porque no tiene suficientes transportadores de oxigeno ya que carece de hemoglobina y no puede cumplir con los requerimientos del organismo. ●

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Paciente que esté congestivo, paciente sobrecargado de líquidos (insuficiencia cardíaca congestiva: estos pacientes hacen ocupación alveolar por el trasudado producido por un aumento de la presión hidrostática que va y se acumula en el espacio alveolar). Infarto agudo de miocardio extenso (aumenta súbitamente la presión en el ventrículo izquierdo porque el problema ha sido agudo y no ha habido ningún tipo de mecanismo compensatorio para que se adapte ese ventrículo izquierdo. Todo esto en cuanto a problemas agudos. En lo agudo, el ventrículo izquierdo no se modifica, solo aumenta súbitamente la presión a nivel del ventrículo izquierdo, y la presión se transmite de manera retrógrada a la aurícula izquierda y hacia atrás al pulmón habrán datos de hipertensión venocapilar pulmonar que es lo que favorece el traspaso de líquido al espacio intersticial y luego alveolar entonces el paciente entra en una condición que se llama edema agudo de pulmón: paciente con disnea intensa (clase funcional 4), expectoración hemoptoica de color rosado aireado (esputo con burbujas)

Disnea según su clase funcional (según el tipo de esfuerzo que realice el paciente): 1. Máximo esfuerzo: al hacer ejercicio 2. Mediano esfuerzo: al caminar 3. Mínimo esfuerzo: al hacer actividades cotidianas como higienizarse. Con las constituciones habituales que realiza normalmente en casa. 4. En reposo

Según el tipo de evolución:

1. Aguda: a. Ansiedad/hiperventilación en pacientes con crisis de ansiedad b. Asma bronquial: en crisis de asma por exposición del paciente que ya de por si tiene una hiperreactividad bronquial que puede estar dada por elementos desencadenantes como la toma de un tipo de medicamento, la inhalación de algún alérgeno, la actividad física. Todo esto producen broncoespasmos con aumento de la secreción de moco. Este paciente en la exploración física va a presentar roncus y sibilancias

c. Traumatismo torácico: el traumatismo puede generar un neumotórax ( que se puede dar por una fractura costal). d. Tromboembolia pulmonar: Estos trombos formados en la tromboembolia profunda (a nivel de las extremidades inferiores), este trombo puede salirse y alojarse en la circulación pulmonar, dando lugar a TEP: paciente se presenta con disnea aguda generalmente pero también puede ser crónica, súbita, dolor tipo pleurítico sobretodo si las embolias son muy periféricas, síncope (perdida súbita brusca del estado de alerta con recuperación integra, por aumento súbito de la presión arterial pulmonar)

i. Trombosis venosa profunda: pacientes en riesgo (inmovilizados: fractura de cadera, por alguna cirugía ortopédica, hospitalizados por varios días, pacientes en terapia intensiva, obesos, EPOC: movilidad restringida y además tienen poliglobulia). Otro factor de riesgo es que tengan pobre capacidad funcional como en el caso de una neoplasia, que han perdido mucho músculo e. Embolias arteriales: en pacientes con valvulopatías, como por ejemplo una estenosis mitral (dilatación de la aurícula izquierda ya que el orificio de la válvula mitral está cerrado más de lo normal, la dilatación de la aurícula izquierda condiciona: arritmias fibrilación auricular (contracción ineficiente de la aurícula ya que ocurre en diferentes puntos débilmente), si pasa al ventrículo se puede tener arritmias ventriculares y esta dilatación también produce un estasis sanguíneo a nivel de esa aurícula lo que ocasiona o favorece la formación de trombos o coágulos lo que provoca una embolia arterial. En los pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos, tenemos que buscar que el paciente no tenga fibrilación auricular, ya que puede general embolias cerebrales a repetición (a este paciente debemos anti coagularlo para evitar estos problemas, se los controla con un ecocardiograma transesofágico para ver que no tenga trombos ni problemas en la aurícula). i. Embolias arteriales periféricas: en caso de la fibrilación auricular en pacientes con valvulopatías que pueden condicionar eventos cerebrovasculares isquémicos e incluso a repetición. f.

Neumotórax: las dos manifestaciones clínicas características son dolor torácico intenso y disnea repentina. Hay dos tipos de neumotórax: traumáticos y los espontáneos. No todos los pacientes con neumotórax han tenido algún trauma, el neumotórax puede estar causado también por ruptura de bullas subpleurales en caso de pacientes fumadores y que tenga EPOC (bronquitis crónica, enfisema y asma obstructiva crónica). Otra de las causas es en pacientes con ventilación mecánica por barotrauma, pacientes con bullas congénitas que se rompen (por lo general estos son pacientes que tienen enfermedades del tejido conectivo como síndrome de Marfan y síndrome de Ellen Danlos: i. Síndrome de Marfan: colagenopatía, son pacientes que tienen un biotipo longilíneo (pacientes largos con extremidades largas, dedos largos, tienen mucha flexibilidad articular). Su hiperlaxitud puede afectar a los vasos sanguíneos, por lo que son pacientes predispuestos a tener disecciones aórticas o aneurismas aórticos, también pueden hacer bullas subpleurales y neumotórax espontáneos. Otras de las complicaciones son: ptosis intestinal (intestino muy largo, muy redundante, lo que los predispone a vólvulos, que es la torsión de una asa intestinal, que produce isquemia debido a una alteración en la circulación mesentérica, por lo que el paciente se presenta con un abdomen agudo)

g. Edema agudo de pulmón cardiogénico: aumento súbito brusco de la presión a nivel del ventrículo izquierdo que se retransmite hacia la aurícula izquierda, por lo que se genera una hipertensión venocapilar pulmonar por lo que se genera un edema. El paciente se presenta con disnea de mínimos esfuerzos o incluso disnea en reposo, paciente permanece sentado con las piernas colgando porque el mínimo cambio de posición aumenta la presión venocapilar y el paciente se ahoga más. Presentan también expectoración hemoptoica, aireada, ingurgitación yugular, estertores diseminados en ambos campos pulmonares

(estertores en marea ascendente: inician a nivel de bases y se extienden hasta ocupar los vértices por lo que pueden llegar a presentar sibilancias) h. Edema agudo de pulmón no cardiogénico o distrés respiratorio: se puede dar en pacientes con Covid. Es un edema pulmonar con un corazón normal, el problema no está en el corazón, si no a una mayor permeabilidad a nivel de la circulación pulmonar a nivel del espacio intersticial que empieza cuando rebasa la capacidad del espacio intersticial y que puede llegar incluso a ocupar el espacio alveolar. No es una enfermedad como tal, si no la consecuencia final de diversas patologías como por ejemplo: pacientes con pancreatitis agudas, quemaduras extensas, con neumonía grave, con poli traumas, es decir, distintas patologías que conllevan una gravedad importante y que pueden favorecer esta permeabilidad exagerada a nivel del espacio intersticial con posterior ocupación del espacio alveolar.

i.

Obstrucción por cuerpo extraño: se da sobretodo en pacientes pediátricos y en pacientes mayores (alimentos, en aquellos pacientes con trastornos de la deglución o que tienen problemas demenciales como el Alzheimer y en los estadios finales presentan trastornos de la deglución, por lo que pueden bronco aspirar y presentar disnea súbita). En niños también se presenta una disnea súbita.

2. Crónica: a. EPOC: se divide en enfisema, bronquitis crónica y en asma crónica obstructiva ( no todos los pacientes con asma, si no aquellos con muy larga evolución, poco control o formas graves de asma en donde ya ha existido un fenómeno de remodelado a nivel de la vía aérea que empieza a ocasionar atrapamiento aéreo) b. Insuficiencia cardíaca crónica c. Enfermedad intersticial pulmonar d. Obesidad e. Enfermedades neuromusculares: por ejemplo pacientes con distrofias musculares en donde el problema es que el músculo no tiene la fuerza suficiente para poder expandirse de forma adecuada por lo que el paciente comenzará a tener un fallo ventilatorio y pueden fallecer ya sea por problemas ventilatorios o de insuficiencia cardíaca ya que la distrofia también puede afectar al corazón. Son pacientes con una morbi-mortalidad elevada y con una esperanza de vida corta, porque fallecen por problemas de neumonías (si falla la ventilación, empiezan a tener atelectasias, se acumulan secreciones y finalmente se infectan ), también hacen cuadros de insuficiencia cardíaca f.

Anemia: disnea de esfuerzo , por lo que se pide biometría hemática

g. Ansiedad Ascitis a tensión: En pacientes con ascitis también se puede presentar disnea, que en este caso, es una disnea de esfuerzo. Esto se da porque el abdomen va a estar tan lleno de líquido, lo que va a impedir una respiración normal. Son cuadros de ascitis tan importantes que comienzan a producir una restricción pulmonar, lo que se conoce como ascitis a tensión: hay tanto líquido a nivel abdominal que comienza a elevar los hemidiafragmas, lo que restringe la capacidad de los pulmones por lo que quedan limitados en una caja torácica que no se expande. Estos pacientes si tienen algún defecto de permeabilidad a nivel del diafragma, pueden hacer también derrames pleurales. Son pacientes de emergencia porque comienzan a desaturar, se ponen hipoxémicos y se necesita drenarlos ( paracentesis) para aliviar esa situación.

Posición corporal:

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Ortopnea: disnea que se presenta cuando el paciente está en decúbito supino, paciente se acuesta y le falta el aire. Por lo general se da en pacientes con insuficiencia cardíaca, porque al acostarse aumenta el retorno venoso y por ende la presión venocapilarpulmonar. Paroxística nocturna: se levantan en las noches porque la demanda de oxígeno no los abastece acostados y tiene que sobre elevarse para tener el oxígeno completo. Es característica de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Trepopnea: disnea en decúbito lateral que se da por enfermedades unilaterales del tórax. En pacientes con derrame pleural importante, por lo que tienen que tienen que acostarse del lado afecto porque si no por gravedad, el líquido va a bajar y comprimir el pulmón sano provocando disnea Platipnea: disnea de pie pero cede cuando se acuesta

Disnea y tos: ●

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Tos seca: asma, crisis de asma desencadenadas por la exposición de algún alérgeno o alimento en pacientes con hiperreactividad bronquial. Bronquitis aguda (tos espasmódica, irritativa, cuadros virales que pueden contaminarse con sobre agregación bacteriana, si no tiene patología de base, evolucionan de manera favorable. Pleuritis: distinto origen ( virales: pleuropericarditis virales ). Embolia Tos productiva: tuberculosis (expectoración mucopurulenta y que puede haber hemoptisis si hay presencia de cavernas sobretodo a nivel de vértice) Bronquiectasias: puede ser por causa bacteriana. Es un proceso inflamatorio a nivel de la pared del bronquio que destruye la pared del bronquio y produce dilataciones anormales en donde se segrega y acumula más moco. En la noche acumulan estas secreciones bronquiales porque ahí disminuye el reflejo y no expectoran y acumulan eso. Cuando se levantan en la mañana. hacen una limpieza de la vía aérea: expulsan las secreciones acumuladas, durante el día libera las secreciones y de noche las vuelve a acumular, en el día se siente mejor. En las bronquiectasias quedan expuestos los vasos sanguíneos y estos se pueden romper produciendo hemoptisis. El acúmulo de todas estas secreciones forma el caldo de cultivos necesarios o básicos para que proliferen ahí gérmenes por lo que son pacientes que también tendrán problemas infecciosos a repetición. Las bronquiectasias se dan por algún proceso inflamatorio previo que tuvo el paciente: como una tuberculosis, neumonía, entre otras. Son pacientes que van a sufrir continuamente de

problemas de exacerbación de procesos infecciosos a nivel respiratorio. Cursan con tos expectoración abundante.

y

Vómica: expulsión masiva de pus o secreciones purulentas que vienen precedidas de tos. Salida brusca de una gran cantidad de secreciones purulentas que vienen precedidas de tos y es característico de los abscesos pulmonares. Para ver si el paciente tiene un absceso pulmonar (proceso inflamatorio que ha generado licuefacción del tejido, por lo que se pierde el tejido y se forma una cavidad que se llena de aire, el proceso inflamatorio e infeccioso sigue entonces se comienzan a acumular ahí secreciones muco purulentas y esto puede salir al exterior a través de vómica), se le pide una rx de tórax en donde voy a ver una cavidad con un nivel hidroaéreo (parte gas y parte acúmulo de líquido). Aneurisma de Rasmussen: se da en la tuberculosis pulmonar. Al momento de producirse la pérdida de sustancia y formarse la caverna a nivel de los vértices pulmonares, en las paredes de la caverna quedan expuestos los vasos sanguíneos y estarán dilatados y colapsados (aneurisma). Durante la tos se puede romper, saliendo al exterior como hemoptisis. Pacientes que tengan tuberculosis y a su vez hemoptisis: forma de tuberculosis activa, es decir, que es más fácil de contagiar. Al hablar de hemoptisis, hablamos que la enfermedad está clínicamente activa (paciente no ha recibido su tratamiento, o no ha completado la primera fase de su tratamiento, por lo que es capaz de transmitir el proceso infeccioso). Estenosis mitral 4 características clínicas: disneaizante, cianozante, hemoptizante y embolizante. Se da por la dilatación exagerada excesiva de la aurícula izquierda. Ejemplos de casos en los que podemos tener hemorragia pulmonar o alveolar: (contenido hemático a nivel del alveolo) pacientes con vasculitis que tengan granulomatosis de Wegener, granulomatosis de Churg Strauss, síndrome de GoodPasture (trastorno auto inmunitario). Diferencias entre disnea cardíaca y disnea respiratoria: ● ●

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En la disnea cardíaca el paciente presenta ortopnea, en la disnea respiratoria el paciente se encuentra en platipnea Esto se hace en última instancia: Con el péptido natriurético cerebral también se puede hacer la diferenciación: prueba de laboratorio (bnp). El bnp es una proteína que se libera por la distensión exagerada del ventrículo izquierdo. Si la disnea es de origen cardiovascular, los valores del bnp van a estar muy altos La posición es importante: los pacientes cardíacos no toleran el decúbito, son pacientes que van a estar en ortopnea El esfuerzo: los pacientes con disnea cardíaca presentan más ese patrón de progresión de máximos, medianos y mínimos esfuerzos Sintomatología acompañante: el paciente cardíaco presenta más edema periférico, presenta ingurgitación yugular

CLASE #2 HEMOPTISIS Hemoptisis: es la expectoración de sangre de las vías respiratorias con la expulsión de flema hemoptoica, esta puede provenir de cualquier parte de la vía aéreas ya sea desde la glotis hasta los alvéolos, por lo general la hemorragia bronquial de las vías es de mediano calibre. Su etiología es por resultado de infecciones, neoplasias o vasculopatías. ●

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Infecciones: estas son inflamatorias, lo vemos en pacientes con bronquitis viral y bronquitis aguda, esta va a ser por inflamación de la mucosa bronquial causada por un agente viral. En pacientes que presentan bronquitis crónica se da por inflamación de los bronquios que produce abundante secreción, en este tiempo de infección los pacientes presentan sobreinfección añadidas a estas las cuales van a sufrir inflamación de las vías respiratorias causadas por bacterias. Bronquiectasias: pacientes presentan hemoptisis en la exacerbación de la enfermedad, porque, hay una dilatación irreversible del bronquio porque sus paredes se encuentran destruidas la cual puede ser causada por una infección.

Hemoptisis: saliva con expectoración y este hay que diferenciar la de hematemesis Hematemesis: es la salida de sangre pero que viene precedida de tos Esta hemoptisis se divide como masiva y no masiva ¿Qué es la hemoptisis masiva? Es la expulsión de sangre de más de 500 ml en 24 horas, viene asociada a causas vasculares, por alguna dilatación aneurismática, manifestación arteriovenosa. Por ejemplo Lo que ocurre en el síndrome Weber Osler Rendu que son telangiectasia generalizadas que pueden estar localizadas en distintos lugares como: en el SNC predisponen al paciente a eventos cerebrovasculares hemorrágicos, también se pueden localizar a nivel del tubo digestivo y a nivel de la mucosa de los bronquios Estos son los pacientes que pueden llegar a tener hemoptisis y éstas son usualmente asociadas a problemas vasculares, suelen ser hemoptisis masiva pero no todas son por problemas vasculares ya que puede haber otro tipo de situación. Por ejemplo Pacientes con tuberculosis, Por las aneurismas de Rasmussen, estas dilataciones que quedan expuestas en la pared de la caverna a pesar que el problema primario es infecciosa, en esta dilatación vascular finalmente los vasos sanguíneos se rompen y podemos tener hemoptisis masiva. Pacientes con enfermedades neoplásicas: Si tenemos una tumoración y éste se necrosa acuérdense que mientras más rápido crece la tumoración más fácil va a ser que se necrose porque la vascularidad no basta para nutrir estas células que tienen ese crecimiento excesivo, entonces esa necrosis también puede condicionar una hemoptisis. Aquí puedo saber las diferencias de hemoptisis y hematemesis: Hematemesis que siempre viene precedida de náuseas y hemoptisis viene precedida por tos y hay un término que también se lo conoce como pseudo hemoptisis ¿Qué es la pseudo hemoptisis? La pseudo hemoptisis es una hemoptisis falsa, se refiere a pacientes que tienen epistaxis sobre todo posterior, es decir que el sangrado no se ve saliendo por las fosas nasales sino por la faringe lo cual puede irritar la garganta y esto puede hacer que el paciente presente una tos irritativa consecuencia de esto puede expulsar material hemático lo cual

se lo puede confundir con hemoptisis y este material hemático también podrá producir náuseas lo cual se podrá confundir o hematemesis. Por ejemplo Las personas que toma anticoagulante o antiagregante plaquetario a veces son pacientes que tienen rinitis alérgica, prurito así que por raspado pueden hacer sangre. En los casos infecciosos inflamatorios tenemos los hongos como por ejemplo el Aspergillus, este hongo ocasiona micetomas en cavidades persistentes y estas cavidades van a provocar estas hemorragias, y esta contaminación por el hongo se llama aspergilosis, va a ver una obstrucción bronquial, una inflamación con un impacto mucoso que lo puede exacerbar. El aspergillus es un hongo que puede condicionar infecciones graves sobre todo a pacientes i...