Práctica Vefal Mà - Any 20-21 PDF

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Any 20-21...

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Exploración de la mano traumática La exploración se enfocará en dos conceptos principales: las retracciones articulares y los déficits de deslizamiento tendinoso. En cuanto a las características de la exploración, sabemos que las exploraciones articulares van a ser de una sola articulación. Mientras que las exploraciones tendinosas tendrán que afectar diferentes articulaciones simultáneamente.

Las retracciones La característica principal de las retracciones es que el movimiento se ha restringido en una articulación y en una sola dirección de manera característica. Si esta articulación queda restringida en diferentes direcciones, no nos permite descartar la retracción pero probablemente hay una presencia de una artrofibrosis. Las 3 retracciones más típicas de 3 niveles articulares: la muñeca, la MTF y las IF. Veremos los efectos mecánicos que esta retracción va a provocar.

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Muñeca: -

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En la articulación de la muñeca sabemos que la cápsula más abundante o gruesa es la cápsula anterior. Esto nos permite saber que, por ejemplo, si estamos en una posición neutra, podemos decoaptar la articulación con facilidad mientras que si estamos en una extensión la decoaptación de la articulación muñeca es prácticamente imposible. Esto implica que en extensión de muñeca se tensa la cápsula anterior que corresponde a los ligamentos isométricos de la muñeca. Cuando tengo una retracción a nivel de la muñeca se me va a restringir principalmente el movimiento de la extensión. El problema principal que encontramos en esta exploración es que mientras esperamos al paciente que nos explicara un dolor en la cara anterior por la estructura restringida, generalmente el paciente nos explica que es en la cara posterior. Y este dolor en la cara posterior se va dar, debido, lo que se le llama un impingement o un compromiso articular. Hay un exceso de presión debido a que los ligamentos anteriores no ceden en el movimiento de la extensión y acaban generando un dolor en la cara posterior. “El elemento restringido está en la cara anterior mientras que la zona de dolor o de sensibilidad está situada en la cara posterior de la muñeca.” De, así pues, la exploración de una muñeca que tiene una retracción sería haciendo una maniobra de extensión y valorando que la extensión de esa muñeca es inferior que la extensión de la muñeca contralateral. Y que en el caso de que quiera incrementar la extensión a pesar de esta restricción empezaria un dolor en la cara posterior, que es muy característico de la retracción de los ligamentos de la muñeca. Esta retracción, que encontraríamos a nivel de la muñeca, puede existir en una muñeca que solo tenga la extensión restringida pero con una flexión aceptable. En el caso de que el paciente presente una restricción en la extensión y en la flexión, puede ser indicativo de que hay un proceso intraarticular tipo artrofibrosis que genera una restricción a diferentes direcciones de movimiento. También puede ser compatible con otras estructuras tendinosas que deberíamos explorar.

Metacarpofalángica -

Los ligamentos no-isométricos principales son los ligamentos colaterales de esta articulación. Sabemos que en estos ligamentos hay una posición que está relajada mientras que hay otra que están tensos. La posición que están relajadas es cuando la MTF se haya en extensión completa. Mientras que cuando flexiono esta articulación, los ligamentos se van a tensar.

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Cuando extiendo la articulación y hago una decoaptación, puedo observar el espacio articular sin ningún tipo de restricción. Mientras que si flexiono la misma articulación, no puedo observar el espacio articular ya que los ligamentos colaterales están tensos. La retracción de estos ligamentos siempre se van a dar en la posición de flexión. En esta posición, extensión, se pueden realizar las posiciones ABD y ADD. Mientras que en flexión, no las puede realizar (ya que los ligamentos están tensos). Podemos encontrar estos movimientos retraídos y que en la posición de extensión tenga una ABD y ADD, de esta articulación, limitada y una flexión limitada. Si hago un movimiento y se me genera una limitación que no consigo superar y al intentar forzarlo usando un brazo de palanca largo, veo un efecto concreto, eso significa que los ligamentos han llegado al final de su recorrido y estamos provocando un impingement o un compromiso en la cara anterior. Esto nos indica que los ligamentos no han cedido y en cambio lo único que conseguimos es que la articulación se abra en la cara posterior con este bostezo articular. Esto es un efecto característico cuando hay una retracción a nivel de la articulación MTF. Por contra de los movimientos de extensión, no estarían restringidos. Cuando hay una MTF restringida hacia una flexión y hacia a la extensión, puede ser por diferentes razones. - Principalmente, por si ha habido un traumatismo intraarticular y tengo un proceso artofibrótico que me daría esta restricción en las dos direcciones. También hay que recordar que en la palma de la mano hay una estructura llamada fascia palmar que cuando se retrae nos puede dar una restricción de extensión de esta articulación. - Podría estar delante de un problema de la articulación de artrofibrosis. Si la restricción es unidireccional hacia a la flexión, tendré un problema de la retracción de los ligamentos colaterales.

Interfalángica -

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En esta articulación, el ligamento no-isométrico principal es el ligamento que se encuentra en la cara anterior, es lo que conocemos placa palmar. Este es un ligamento que se repliega en el transcurso de la flexión y que se tensa en la extensión para frenar el final de recorrido en esta dirección. La posición de reposo de esta articulación es una posición en una semiflexión cuando está en equilibrio, tanto como los flexores y los extensores. También es una posición donde la mayoría de los ligamentos de esta articulación están relajados. Es lo que llamamos loose pack position(posición de desbloqueo). En esta posición de semiflexión, puedo hacer una decoaptación de la articulación. Mientras que en una extensión completa no se puede ni en una flexión completa tampoco. En la posición de semiflexión es donde se puede dar la retracción del ligamento anterior de la interfalángica proximal. En caso de retracción de este ligamento, lo que va a suceder es que no voy a conseguir hacer una extensión de la interfalángica proximal. Y que en el momento de intentar realizar este movimiento acabo generando una hipermovilidad de la articulación proximal. Lo cual se extiende más la metacarpofalángica que no la interfalángica. Clínicamente es muy obvio a los pacientes porque te va a realizar una hiperextensión en proximal y una flexión de la articulación lesionada. En este caso, cuando intentamos hacer un movimiento hacia a la extensión encontramos una limitación pero raramente no genera un tipo de dolor ya que al ser un ligamento que se haya dado contralateral del movimiento la articulación pasa a coaptarse completamente toda la superficie sin generar ningún tipo de hipertensión. Dicho esto, esta articulación será rígida pero no dolorosa. Mientras que tanto con la muñeca y la MTF pueden ser articulaciones rígidas y dolorosas. - El dolor en la muñeca se situaría en la cara posterior. - El dolor en la MTF se situaría en la cara anterior. - En la IF no habría una presencia de dolor pero tendríamos una restricción de movimiento.

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En el caso de que la restricción de esta articulación no sea solo hacia la extensión, sino que en la flexión y en la extensión estaríamos delante de una artrofibrosis. Esta artrofibrosis podría afectar a toda la cápsula articular limitando los movimientos en cualquier dirección de los espacios. Esto es muy característico si tuviéramos una lesión intraarticular, como podría ser una lesión de ligamentos, esguinces, roturas, luxaciones o fracturas de los elementos articulares O sino, siempre que la limitación sea unidireccional sabemos que es la placa palmar pero que no hay una estructura más involucrada dentro de esta restricción mecánica.

Retracción muscular -

Está relacionado con el músculo aductor del pulgar. Es un músculo que para ponerlo en tensión necesitamos una buena abertura y que generalmente, después de una patología, es muy fácil que la mano quede inmovilizada en una posición más cerrada. Y esto provocaría la pérdida de envergadura de la mano o un cierre de primer comisura por retracción muscular

Deslizamiento tendinoso Exploramos el deslizamiento tendinoso. Haremos el deslizamiento proximal y distal de una sola en concreto. En el dorso de la muñeca se encuentran los extensores de los dedos. Este tipo de restricción lo encontraremos con frecuencia a las patologías como las fracturas distal del radio. En el momento de que tenemos una adherencia, vamos a obtener restricción de movimiento de las articulaciones distales a la adherencia. En este caso, si la adherencia está en el dorso de la muñeca tendremos la articulación de la muñeca, MTF e IF. Son 4 articulaciones que lo dividiremos en 2 grupos. (+ el grupo 3) - Grupo 1(Muñeca): - Primero hago una flexión de muñeca, supongamos que llego hasta a los 30º de esta articulación. - Esto implica que llego hacer una flexión de muñeca hasta a los 30º. - Grupo 2(MTF e IF proximal y distal): - Relajo la posición luego cierro los dedos. Veo que no hay una restricción al hacer la flexión de los movimientos. - Grupo 3 (Combinación de los dos grupos): Se puede hacer de dos maneras distintas. - Opción 1: Flexión de la mano hasta a los 30º y luego flexiono los dedos. Pero esto no lo consigo. Para cerrar los dedos completamente la mano vuelve hasta a los 10º. - Opción 2: Cierro los dedos y flexiono la mano pero solamente llego hasta a los 10º. Pero en el momento en que relajo los dedos, puedo continuar flexionando la mano hasta a los 30º Esto sería la limitación típica de un déficit de deslizamiento distal de los extensores, que lo encontraría en presencia de una adherencia de estos tendones. Pero para asegurarme que tengo una adherencia, hacemos un test de deslizamiento proximal. Porque si hay adherencias, tienen que estar afectados los dos componentes mecánicos (el desplazamiento proximal y distal). Si le pido un deslizamiento proximal, tendré que pedirle que estire los dedos y la muñeca simultáneamente, y que aguante en esta posición. Pero si estuviéramos delante de una patología, en el caso de que yo le pidiera que abra los dedos, ella en esa posición no podría abrir completamente los dedos. Entonces, ¿qué debería hacer? Llevaría su muñeca hacia la flexión hasta conseguir una extensión de dedos completa. ¿Porqué? Porque el cerebro del paciente no entiende la anatomía si no entiende el movimiento. Si le pedimos que abra la mano y es incapaz de abrirla hacia arriba, va a buscar otra posición. La pregunta sería, ¿porqué es capaz de estirar los dedos pero hacia arriba no? Porque estira los dedos hasta que se tensa la adherencia. En el momento en que la adherencia está tensa, no puede continuar moviéndolo pero si flexiona la muñeca los dedos se abrirán automáticamente. Porque la adherencia de la cara posterior de la muñeca está actuando como si fuese un ligamento entre la muñeca y los dedos. Con

lo cual, al flexionar la muñeca los dedos tienen la tendencia de abrir automáticamente. Entonces, tengo una hipomovilidad distal a la adherencia y un movimiento compensatorio. Esto sería una imagen típica de unas adherencias de los extensores del dorso de la muñeca. Si estiramos el tendón extensor, que viene desde el antebrazo, lo que va a suceder es desplazarse hacia proximal. Ejemplo, si utilizamos una cinta adhesiva y marcamos el tendón y la piel. Cuando estiramos la cinta, podemos observar que la marca de tendón se mueve hacia el proximal. Pero qué pasa si cerramos el extensor(es decir, si flexionamos)? El tendón se moverá hacia el distal. Esto es lo que debería suceder. Y si hay una adherencia? Cuando pedimos al paciente que estire, habrá una parte en que se estirara y otra que no ya que estará enganchada. Entonces, para poder estirarlo muy bien, buscará una compensación. Esto nos lleva a la conclusión que para extenderlo muy bien, a pesar de la adherencia, deberá compensar para poder extenderlo. Ya que su cerebro no entiende la anatomía. Esto se les llama deslizamiento tendinosos. Para evaluar una adherencia, que se debe hacer? Haré un test pasivo donde el fisioterapeuta ejercerá el movimiento. Si pedimos al paciente que lo estire hacia arriba y si lo hace con un movimiento compensatorio, podemos concluir de que hay una adherencia. Y esta adherencia tendrá dos déficits: déficits hacia el deslizamiento distal y proximal. Exploración de la adherencia de los flexores tendones en la cara anterior de la muñeca. Es típica después de una fractura de extremo distal del radio. Los flexores de los dedos se quedan enganchados a este nivel. Tengo 4 articulaciones distales a la adherencia: muñeca, MTF, IFP e IFD. Las dividimos en dos grupos: grupo proximal(muñeca) y grupo distal(dedos). Test 1: Si llevamos la muñeca hacia a la extensión, llegamos a los 35º. Relajo y vuelvo al 0º. Test 2: Extiende completamente los dedos. Los puedo extender Test 3: Extiendo los dedos con la extensión de la muñeca. Hay un límite. Relajo los dedos, 35º. Desde los 35º, intento abrir los dedos. No se abre. Relajo la muñeca, consigo abrirlos y luego nuevamente a los 10º. Test 1: Extensión de la muñeca. Test 2: Extensión completa de los dedos. Test 3: No consigo hacer la extensión simultánea de muñeca y de dedos. Tengo una adherencia de los flexores en la cara anterior de la muñeca Si tengo un déficit de deslizamiento hacia distal, probablemente también tendría un déficit de deslizamiento hacia proximal. ¿Cómo los voy a evaluar? Le pedimos al paciente que cierre la mano. Y va a llegar hasta un cierto punto, a partir del cual va a hacer una extensión de muñeca para conseguir la flexión completa. Esto implica que mientras si le pido que cierre la mano y cierra en posición neutra. En otras, aún tiene que hacer la extensión de la muñeca. Tengo una hipomovilidad distal con una compensación articular. Esto es indicativo de déficits de deslizamiento parcial. Si no le dejo hacer la compensación, los dedos se cerraran pero se quedarían con un recorrido parcial. No podría hacer una flexión completa. Esto es indicativo de un déficit de deslizamiento proximal, que comprimiria la presencia de adherencias. Hipótesi diagnóstico: hay una adherencia en el extensor común de los dedos en el dorso de la mano Test del deslizamiento distal Paso 1: metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y distales. Test 1: Flexión de la metacarpofalángica. - ¿Porqué? ¿Qué tenemos que encontrar? Para saber si hay una restricción. Por ejemplo, 70º de restricción. - ¿Qué quiere decir si hay una restricción en el primer test? Hay un problema de la retracción de los ligamentos colaterales. Test 2: Flexión de las interfalángicas - Valorar la flexión de todas las articulaciones interfalángicas, proximales y distales. - Flexión de las dos articulaciones, nos da, “normal”.

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Si sospechamos que hay una adherencia, ¿cuándo lo valoraremos por separado? Si la adherencia estuviese por delante del distal, que es la primera falange. ¿Porqué? Porque al intentar separarlas, hay dos articulaciones distales a la adherencia. Test 3: Global. - 1+2 - 2 + 1 → La manera más sencilla ya que la 2 es completa. Entonces podemos evaluar , cuantificar, el resultado de movimiento sobre la primera - Si tuviera adherencias, ¿qué pasaría al resultado de 2 + 1? Los grados del 1 es menor que su test individual, que corresponde a la articulación metacarpofalángica. Y si es una adherencia, podría dar menos de 70º. ¿Puedo afirmar que hay una adherencia? Sí. ¿Pero estoy seguro? Decir al paciente que abra la mano: si el paciente puede estirar las IF pero no las MTCF = Adherencia (Hipomovilidad + Movimiento compensatorio con extensión de muñeca) Caso 1A: Fractura extrema distal del radio. Déficit de deslizamiento tendinoso de los Extensores de los dedos (cara posterior muñeca): Test 1: Grupo 1: Flexión de la muñeca: no hay restricción Test 2: Grupo 2 (MTF y IF): cerrar los dedos: no hay restricción Test 3: Los 2 grupos juntos: - Opción 1: F muñeca + F dedos: 10° - Opción 2: F muñeca + E dedos: 30° Cuando no puede realizarlas juntas → Déficit deslizamiento distal de los tendones Prueba proximal para verificar que hay una adherencia: Decir al paciente de abrir la mano (estirar dedos y muñeca en mismo tiempo): si el paciente puede estirar los dedos, pero no puede hacer E de muñeca: Adherencia de los extensores de los dedos. Hipomovilidad distal a la adherencia + Movimiento compensatorio NB: - Si los dedos se cierran: DDD - Si los dedos se extienden: DDP Caso 1: Fractura metacarpiano. Tests DDD de los extensores comunes de los dedos Grupo 1: MTCF; Grupo 2: IF Test 1: Grupo 1: F MTCF. (Qué pasa si hay una restricción de la F: ligamentos colaterales no puede tensarse) Imaginemos que es 70° Test 2: Grupo 2: F IFP y IFD (valoremos separadas si hay restricción a la primer falange) Test 3: Los 2 juntos: - Opción 1: F MTCF + F IF = menos grados. Por ejemplo 50° - Opción 2: F MTCF + E IF = más grados Prueba proximal para verificar que hay adherencia/ Decir al paciente de abrir la mano: si el paciente puede estirar las IF pero no las MTCF = Adherencia (Hipomovilidad + Movimiento compensatorio con extensión de muñeca) Caso 2A : Adherencia de los flexores (cara anterior de la muñeca) Test 1: E de muñeca: 35° Test 2: Extensión dedos: sin restricción Test 3: Los 2 grupos juntos: - Cuando solo puede estirar los dedos pero hace poca extensión de muñeca, “30º” - Pero cuando el paciente relaja los dedos, puede estirar la mano, 35º - El paciente no consigue hacer los 2 al mismo tiempo → Adherencia de los flexores (cara anterior de la muñeca), déficit de deslizamiento proximal de los dedos. Prueba para verificar que hay una adherencia: Decir al paciente de cerrar la mano (F muñeca y dedos): si el paciente puede hacer una F de los dedos pero solamente con la muñeca en E: Hipomovilidad distal con compensación articular → DDP confirme la adherencia

Caso 2B : DDP de los flexores profundos de dedos (cara anterior meta) Grupo 1: MTCF; Grupo 2: IF Test 1: Grupo 1: E MTCF movimiento normal Test 2: Grupo 2: E IFP e IFD movimiento normal (si hay restricción: ligamentos anterior de la IFP) Test 3: Los 2 juntos: - Opción 1: E MTCF + E IF = menos grados (pérdida de 30° de E) - Opción 2: E MTCF + F IF = más grados Prueba proximal para verificar que hay adherencia: Decir al paciente de cerrar la mano: si el paciente puede hacer una F de las IF pero solamente con las MTCF en E = Adherencia (Hipomovilidad distal + Movimiento compensatorio E de las MTCF) Patologia Funcional Autor muy conocido, “Cíliacs”, describió el de Test de flexión selectiva. ¿Qué es? Tu tienes una patología que afecta principalmente una estructura, para evaluar la presencia de esta patología si tu tensas esta estructura → aparecerá esta la sintoma. Hay diferentes patologías: 1. Epicondilalgia lateral (Codo de tenista/Epicondilitis): a. Es una patología que genera molestias en la parte lateral del codo. b. Tendones: Braquiorradial, extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo, extensor común de los dedos y extensor ulnar del carpo. i. Estos tienen expansiones en dirección al epicóndilo lateral y a la cresta epicondílea. c. Dolor al codo con maniobras el cual paciente está sujetando con la mano y la mano está mirando abajo. A partir de aquí, cuando intenta levantar la mano le provoca una “puncha” en el codo. d. Quiero saber, cuales de estas estructuras se están quejando. Tengo diferentes tests: i. TESTS GLOBAL 1. Test de Mills: Cojo la mano del paciente. La cierro, la prono y hago una extensión de su codo y flexión de muñeca. a. Estoy haciendo una cordada en tensión de toda la musculatura epicondilea lateral. b. Cuando le hago la extensión tenso más a los que están en anterior: braquiorradial, ERLLC, ERCC y ECD. ii. TEST DE T...