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PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA RECOMENDACIONES GENERALES PRINCIPIOS BÁSICOS La profilaxis antibiótica en Cirugía es un complemento y no un sustitutivo de una buena técnica quirúrgica. El objetivo es que los antimicrobianos actúen sobre aquellos microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio antes de que la colonización microbiana se haya establecido, siendo lo ideal que existan niveles eficaces de antimicrobianos en sangre, tejidos y fluidos al principio y durante el procedimiento quirúrgico. Las recomendaciones para la profilaxis con antimicrobianos en cirugía de este documento se califican según la escala de gradación de la calidad de la evidencia científica de U.S. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) como se describe en las siguientes tablas. Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible Ia

La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados

Ib

La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado

IIa

La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar

IIb

La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado.

III

La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles

IV

La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio

Calidad de la evidencia Buena

La evidencia incluye resultados consistentes a partir de estudios bien diseñados y realizados en poblaciones representativas que directamente evalúan efectos sobre resultados de salud

Moderada

La evidencia es suficiente para determinar efectos sobre resultados de salud, pero la fuerza de la evidencia es limitada por el número, la calidad, o la consistencia de los estudios individuales, la generalización a la práctica rutinaria, o la naturaleza indirecta de la evidencia sobre los resultados de salud.

Insuficiente

La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos sobre los resultados de salud debido al número limitado o al poder de estudios, defectos importantes en su diseño o realización, inconsistencias en la secuencia de la evidencia, o falta de información sobre resultados de salud importantes.

Grados de recomendación A

Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación

B

Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación

C

La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso

D

Existe moderada o buena evidencia de que la recomendación es ineficaz o de que los riesgos superan los beneficios.

E

Existe insuficiente evidencia para establecer el balance beneficio/riesgo de la recomendación.

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y RIESGO DE INFECCIÓN La profilaxis antibiótica está claramente indicada en la cirugía limpia-contaminada y contaminada, pero nunca para la cirugía sucia en la que es necesario efectuar un tratamiento antibiótico. En la cirugía limpia en general no está indicada, salvo en la implantación de material extraño, y en la cirugía en la que la ocurrencia de infección conlleva consecuencias graves. (ver situaciones específicas) Clasificación de grado de contaminación de la herida quirúrgica y riesgo de infección TIPO DE CIRUGIA

CARACTERISTICAS

RIESGO DE INFECCION SIN PROFILAXIS 1-5%

LIMPIA

Tejido a intervenir no inflamado No hay traumatismo previo No se rompe la asepsia quirúrgica No afecta a tracto respiratorio, ni digestivo, ni genitourinario ni cavidad orofaríngea

LIMPIACONTAMINADA

Se entra en cavidad con microorganismos pero sin vertido significativo Intervención muy traumática sobre tejidos exentos de microorganismos Afecta a tracto digestivo, respiratorio, genitourinario u orofaringe.

5-15%

NO REQUIERE PROFILAXIS EXCEPTO: Más de 65 años Estado nutricional deficiente Obesidad (>20% de IMC ideal) Diabetes mellitus Tabaquismo Infección coexistente en otro foco Colonización bacteriana: S. aureus nasal Inmunosupresión (corticoides u otros fármacos inmunosupresores) Estancia preoperatoria prolongada Quimioprofilaxis perioperatoria

SUCIA

Tejido a intervenir con pus Perforación de una víscera Heridas traumáticas de más de 6 h de evolución sin tratamiento

40-60%

Terapia antibiótica empírica

MODO DE ACTUACION

INICIO DE LA PROFILAXIS Se administrará vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención, en la inducción anestésica o al menos dentro de la hora previa a la incisión. Si es por vía intramuscular u oral, se administrará 1 hora antes.

DURACIÓN DE LA PROFILAXIS En general una dosis única es suficiente. No existe ningún beneficio añadido si se administra rutinariamente una dosis postoperatoria adicional.

Se deberá administrar una nueva dosis en: intervenciones de más de 4 horas de duración o cuando se realiza circulación extracorpórea o existe pérdida de sangre superior a 1,5 L en adultos y más de 25 ml/Kg peso en los niños. Puede prolongarse hasta 24 horas tras la intervención en situaciones particulares (ver indicaciones específicas según procedimientos quirúrgicos). Como regla general, debe suspenderse siempre tras un máximo de 24 h después del procedimiento quirúrgico.

FORMA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO La vía intravenosa es la vía de elección. Las Cefalosporinas: deben ser administradas por vía intravenosa directa diluyendo 1 g en 10 cc de suero fisiológico, lentamente en 3 a 5 minutos. Los Aminoglucósidos y la Clindamicina: deben diluirse en 100 cc de suero fisiológico o glucosado y administrarse en una perfusión de 30 min. antes de la incisión. La Clindamicina y los Aminoglucósidos pueden añadirse al mismo suero, ya que son compatibles en la mezcla. La Vancomicina, el Metronidazol y el Ciprofloxacino deben ser perfundidos en un período de 60 min. antes de la incisión y diluir la dosis en un mínimo de 100 cc de SF por cada 500 mg de antibiótico. Dosis inicial de los antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria para pacientes adultos con función renal normal ANTIMICROBIANO Amoxicilina/Ac. clavulánico Ampicilina Cefazolina Ceftriaxona Cefuroxima Clindamicina Doxiciclina Gentamicina/Tobramicina Metronidazol Vancomicina Ciprofloxacino

DOSIS/VIA/MODODE ADMINISTRACION 2 g IV en 5 min 1 g IV en 5 min 2 g IV en 5 min 1 g IV en 5 min 1,5 g IV en 5 min 600 mg IV en 30 min 200 mg VO 2 mg/Kg IV en 30 min 1 g IV en 60 min 1 g IV en 60 min 400 mg IV en 60min o 500mg VO

INICIO DE LA ADMINISTRACION 5 min. antes de la inducción anestésica 5 min. antes de la inducción anestésica 5 min. antes de la inducción anestésica 5 min. antes de la inducción anestésica 5 min. antes de la inducción anestésica 30 min. antes de la inducción anestésica 1 hora antes del aborto 30 min. antes de la inducción anestésica 60 min. antes de la inducción anestésica 60 min. antes de la inducción anestésica 60 min antes de la inducción anestésica

Segunda dosis de antimicrobianos y momento de administración La segunda dosis del antimicrobiano indicado se administrará a igual dosis a las 4 h del inicio de la intervención quirúrgica a excepción de los siguientes antibióticos: ANTIMICROBIANO Doxiciclina Gentamicina / Tobramicina Metronidazol Vancomicina

DOSIS/VIA DE ADMINISTRACION 100 mg VO NO 500 mg IV 500 mg IV

MOMENTO DE LA ADMINISTRACION 1 hora y 30 min. después del aborto Solo se administrará la primera dosis 6 h de la primera administración 6 h de la primera administración

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA En niños no se dispone de estudios bien controlados que hayan evaluado la eficacia de la profilaxis quirúrgica (PQ). En general se siguen los mismos criterios y se utilizan los mismos antibióticos que para la profilaxis de adultos. Se dosificarán según pautas Pediátricas. En neonatos las dosis y los intervalos entre dosis de ATB varían en función de los días de vida y de la edad gestacional. Dosis habituales en pediatría: Antibiótico Cefazolina Amoxicilina-clavulánico Vancomicina Metronidazol Gentamicina Cefuroxima Clindamicina

Dosis pre intervención 50 mg/kg 50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 5 mg/kg 50 mg/kg 15 mg/kg

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA Ver ANEXO 1

Dosis terapéutica 30 mg/kg/8h 30 mg/kg/8h 10 mg/kg/6h 30 mg/kg/día 5 mg/kg/día 50 mg/kg/8h 10 mg/kg/8h

PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGIA CIRUGIA GENERAL Cirugía limpia (tiroidectomía, paratiroidectomía, suprarrenalectomía, hernioplastia, lipomectomía) No necesita profilaxis

Cirugía limpia + 2 factores de riesgo (ver tabla ) Microorganismos: S. aureus y S. coagulasa negativo Nivel de evidencia C-I Recomendación: Amoxicilina/clavulánico 2 gr iv monodosis Factores de riesgo A.S.A ≥ III

Insuficiencia vascular

Anemia

Neoplasia

Cirrosis

Obesidad

Desnutrición

Quimioterapia

Diabetes mellitus

Radioterapia

Edad >60 años

Reintervención

Ictericia

Transfusiones

Inmunodepresión

Tto anti-péptico

Insuf. renal crónica

Tto corticoides

Cirugía limpia-contaminada (colecistectomía, metastasectomía, hepatectomía por hepatocarcinoma) Microorganismos: E. Coli y clostridium spp Nivel de evidencia en cirugía abierta para alto riesgo A-I y bajo B-II, en laparoscopia sería B-IV y C-III respectivamente Recomendación: Amoxicilina/clavulánico 2 gr iv monodosis

Cirugia contaminada (apertura accidental durante la colecistectomía, tumor de vesícula o vía biliar, cirugía esofagogástrica, intestino delgado) Microorganismos: E. coli, B. fragilis y estreptococos Nivel de evidencia A-I en los pacientes con riesgo alto y B-IV en los de riego bajo Recomendación: Amoxicilina/clavulánico 2 gr iv monodosis. Pudiéndose prolongar (1 gr / 8h) hasta un máximo de 24h.

Cirugía colónica Microorganismos: E. coli y B. fragilis Nivel de evidencia A-I

Recomendación: Amoxicilina/clavulánico 2 gr iv. Pudiéndose prolongar (1 gr / 8h) hasta 48h. (protocolo actual específico)

Esplenectomía Recomendación: Amoxicilina/clavulánico 2 gr iv monodosis A pesar de considerarse limpia se recomienda al menos tratamiento como limpia-contaminada

Alérgicos a betalactámicos en cirugia limpia Recomendación: Clindamicina 600 monodosis

Alérgicos a betalactámicos en cirugia limpia/contaminada y contaminada Recomendación: Gentamicina 240 mg / 24 iv + metronidazol 500 mg / 8h iv

CARDIACA Se trata de Cirugía limpia, pero debido a la elevada morbimortalidad que conlleva la infección, la profilaxis antibiótica está fuertemente recomendada (A-I). Microorganismos: S. aureus y Staphylococo coagulasa negativo; menos frecuente BGN y Corynebacterium. Se utiliza preferentemente cefazolina o cefuroxima que se administrará con la inducción anestésica. La administración de Vancomicina se realizará en aquellos Centros con >30% de S. aureus Meticilin-resistente debiendo ser administrada en perfusión continua 1 a 2 horas antes de la incisión quirúrgica. En metanálisis no se ha encontrado superioridad de vancomicina respecto a cefalosporinas. Se recomienda que la duración del tratamiento antibiótico en el postoperatorio sea de 24 horas. No hay datos que muestren superioridad de 48 horas frente a 24 horas. Se administrará una nueva dosis de antibiótico si cirugía prolongada (1,5 g de cefuroxima a las 4 horas y 500mg de vancomicina a las 6 horas). Muporicina nasal se ha asociado a disminución de infección de herida quirúrgica

Revascularización Coronaria y Cirugía del Pericardio Nivel de evidencia A-I Recomendación: Cefuroxima 1,5 g iv en la inducción y cada 12 h después, 24 horas (3 dosis) + Mupirocina nasal 1 aplicación nasal / 12h (inicio el día anterior hasta completar 5 días) Alternativa en alérgicos a betalactámicos: Vancomicina 1g IV (15 mg / kg) 1-2 horas antes de la incisión quirúrgica y cada 12 horas* después durante 24 horas (3 dosis si función renal normal). (*) Intervalo ajustado a función renal

Cirugía Valvular o Prótesis Nivel de evidencia A-I

Recomendación: Vancomicina 1g IV (15 mg / kg) 1-2 horas antes de la incisión quirúrgica y cada 12 horas* después durante 24 horas (3 dosis si función renal normal) + Mupirocina nasal 1 aplicación nasal / 12h (inicio el día anterior hasta 5 días) (*) Intervalo ajustado a función renal

Endoprótesis a través de catéter Nivel de evidencia C-IV Recomendación: Cefuroxima 1,5g iv en dosis única antes de la inducción anestésica. Alternativa en alérgicos a betalactámicos: Vancomicina 1g iv (15 mg / kg) 1-2 horas antes de iniciar el procedimiento

Colocación de Marcapasos o Desfibrilador implantable Nivel de evidencia A-I Recomendación: Cefazolina 2 g iv en dosis única antes de la anestesia local Alternativa en alérgicos a betalactámicos: Vancomicina 1g iv (15 mg / kg) 1-2 horas antes de la incisión quirúrgica

Colocación de Reservorio Nivel de evidencia C-IV Recomendación: Cefazolina 2g IV en dosis única antes de la anestesia local Alternativa en alérgicos a betalactámicos: Vancomicina 1g iv (15 mg / kg) 1-2 horas antes de la incisión quirúrgica

Colocación de Catéter IV tunelizado o Hickman Nivel de evidencia A-I No se recomienda profilaxis antibiótica para la inserción. Se puede valorar tratamiento antibiótico de sellado con Vancomicina.

VASCULAR

Microorganismos: S. aureus y menos frecuente Staphylococo coagulasa negativo y BGN. Es una Cirugía limpia y la profilaxis se recomienda (A-I) siempre que haya implantación de material protésico (stent, parche), en reconstrucción abdominal, en cirugía de extremidades inferiores que incluya incisión inguinal y en amputación de extremidad inferior por isquemia.

Cirugía con implantación de material protésico Reconstrucción abdominal Cirugía de extremidades inferiores incluyendo incisión inguinal Amputación de extremidad inferior por isquemia Nivel de evidencia A-I

Recomendación: Cefazolina 2 g. iv antes de la inducción anestésica. y después 1g / 8h durante 24 horas (total 4 dosis). Alternativa en alérgicos a betalactámicos: Vancomicina 1 g iv (15 mg / kg) 1-2 horas antes de la incisión quirúrgica y cada 12 horas * después durante 24 horas (3 dosis si función renal normal). (*) Intervalo ajustado a función renal

Colocación de endoprótesis a través de catéter (stent) Nivel de evidencia C-IV Recomendación: Cefazolina 2 g iv en dosis única antes de la anestesia local Alternativa en alérgicos a betalactámicos: Vancomicina 1g iv (15 mg / kg) 1-2 horas antes de la incisión quirúrgica

TORÁCICA

Microorganismos: S. aureus, S. epidermidis, Estreptococos Nivel de evidencia B-II Procedimientos que precisan profilaxis antibiótica:

Toracotomía (por cualquier causa) Esternotomía Cirugía videotoracoscópica (VATS): resecciones regladas Recomendación: Amoxicilina-clavulánico: 2 g iv Alternativa en alérgicos a betalactámicos: Vancomicina: 1 g iv Se puede prolongar hasta un máximo de 24 horas. Procedimientos que no precisan profilaxis antibiótica:

Mediastinoscopia Mediastinotomía VATS: neumotórax, exéresis atípicas Colocación de drenajes torácicos (procesos no infecciosos)

PLASTICA

Microorganismos: S. aureus y menos frecuentemente estafilococos coagulasa (-) y estreptococos viridans.

Cirugía limpia Mama sin implante Nivel de evidencia B-II Facial sin implante y sin apertura de la mucosa bucofaríngea Nivel de evidencia C-IV Recomendación: No indicada profilaxis

Cirugía limpia con implante de material exógeno Mama. Nivel de evidencia B-II Recomendación: Cefazolina: 2 g iv. Se puede prolongar hasta un máximo de 24 horas con 1 g cada 8 h Alternativa en alérgicos a betalactámicos: Vancomicina 1 g diluido en suero y administrada en 60 minutos Facial. Nivel de evidencia C-IV Recomendación: Amoxicilina-clavulánico. 2 g iv. Se puede prolongar hasta un máximo de 24 horas con 1 g cada 8 h Alternativa en alérgicos a betalactámicos: clindamicina 600 mg iv. Se puede prolongar hasta un máximo de 24 horas.

Cirugía limpia-contaminada Facial con apertura de la mucosa bucofaríngea Nivel de evidencia A-I Recomendación: Amoxicilina-clavulánico 2 g iv. Se puede prolongar hasta un máximo de 24 horas con 1 g cada 8 h Alternativa en alérgicos a betalactámicos: clindamicina 600 mg + gentamicina 240 mg iv. Injertos cutáneos Nivel de evidencia C-IV Recomendación: Amoxicilina-clavulánico, 2 g iv en dosis única. Alternativa en alérgicos a betalactámicos: clindamicina 600 mg + gentamicina 240 mg iv.

OFTALMOLOGÍA Microorganismos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococci, Bacilos entéricos gram-negativos y Pseudomonas spp.

Recomendaciones preoperatorias: En general no se realiza tratamiento con antibióticos ni tópicos ni sistémicos Pacientes de riesgo (diabetes mellitus, bronconeumopatía crónica obstructiva, blefaritis, epífora con vía permeable, prótesis ocular, endoftalmitis en el ojo adelfo) Recomendación: antibióticos tópicos 3 días antes de la intervención. Instilar en el ojo a intervenir una gota cada 6 horas.

Recomendaciones intraoperatorias: Recomendación: Limpieza de la piel de los párpados con povidona yodada al 10%, instilación de povidona yodada al 5% sobre la superficie ocular y fondos de saco conjuntival durante 3 minutos antes de iniciarse la cirugía. Catarata Suero de irrigación ocular para realizar la cirugía de la catarata con 25 mg de Vancomicina y 4 mg de Gentamicina en 500 cc de BSS plus.

Este suero se cambia por otro sin antibióticos si hay rotura de la cápsula posterior del cristalino para evitar toxicidad retiniana. Alternativa: cefuroxima intracamerular en dosis única al finalizar la intervención. En todos los procesos quirúrgicos al finalizar la cirugía se añade una gota de povidona al 5% en la superficie ocular y una gota de Tobramicina tópica. En la cirugía de explantes esclerales se introduce el explante en gentamicina solución durante 5 minutos.

Recomendaciones postoperatorias Cataratas. Recomendación: Tobramicina tópica cada 6 horas al menos una semana y luego en pauta descendente otras tres semanas más dependiendo de las características de cada paciente. Si factores de riesgo asociado se añade ofloxacino colirio tópico

NEUROCIRUGÍA Microorganismos: S. aureus, S. epidermidis.

Cirugía limpia (craneotomías, parkinson) Nivel de evidencia A-I Recomendación: Cefazolina: 2 g iv dosis única. Redosificar cada 4 horas en cirugías largas.

Cirugía limpia con implante valvular (shunt) Nivel de evidencia A-I Recomendación: Vancomicina: 1g iv. Se puede prolongar hasta un máximo de 24 horas.

Colocación catéter PIC Nivel de evidencia C-IV No indicado

TRAUMATOLOGÍA

Microorganismos: S. aureus, S. epidermidis.

PRÓTESIS, IMPLANTES, MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Nivel de evidencia A/B-1 Recomendación: Cefazolina 2 gr iv en dosis única, pudiéndose prolongar 1g / 8h durante un máximo de 24 horas.

ORL Y C. MAXILOFACIAL Microorganismos: anaerobios, bacilos gramnegativos aerobios, S. aureus. Cirugía limpia: No indicado.

CIRUGÍA LIMPIA CON IMPLANTES (Fijación de fracturas, etc.) Nivel de evidencia A-I Recomendación: Cefazolina / vancomicina si alergia a betalactámicos.

CIRUGÍA LIMPIA ONCOLÓGICA (Disecc...