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Pronóstico General Pronóstico: Es una predicción del curso, la duración y el resultado probable de una enfermedad, con base en el conocimiento general de la patogénesis de la enfermedad. -

Ver cómo se comportara a futuro la enfermedad

Cuando se genera el pronóstico 1. Después del diagnóstico y antes de establecer el plan tratamiento 2. Se basa en información específica sobre la enfermedad y la forma en que pueda tratarse. -

El pronóstico depende de la experiencia del clínico.

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El tratamiento puede ir mejorando con la experiencia.

Pronóstico es diferente a riesgo 

Pronostico: predicción del comportamiento

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Riesgo: probabilidad de enfermarse. Se debe dar en un periodo determinado.

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Factor de riesgo: característica que presenta un individuo que lo pone en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad -

En el caso de la periodontitis no hay muchos factores de riesgos determinados: solo diabetes y tabaquismos, estas dos se comportan como factor de riesgo y como pronóstico.

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Exposición previa a la enfermedad. Esta exposición puede ser una vez, en forma episódica o continua.

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Si elimino el factor o disminuyo la exposición, puedo disminuir el riesgo de que la persona padezca la enfermedad. Pero si la persona ya tiene la enfermedad y elimino el factor de riesgo, no hará que la enfermedad desaparezca.

Ej: diabetes y cigarro: si elimino el cigarro reduzco como se comporta la EP, pero si tiene ya periodontitis no elimino la enfermedad. -

Pueden ser ambientales, conductuales y biológicos

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Se determinan por estudios longitudinales  se ve la característica a lo largo del tiempo.

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Determinantes de las características de riesgo: Suele sustituirse a factor de riesgo Es una característica NO MODIFICABLE Ej:componente genético

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Indicador de riesgo: Posible factor de riesgo. SOLO se ha visto en estudios transversales de corte.

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Valoración de riesgo: Predigo la probabilidad que la persona vaya a enfermarse. Los clínicos lo pueden usar para: a) Saber que pacientes están en riesgo de contraer enfermedad b) Como ayuda al diagnóstico de la enfermedad. (Ej: Paciente joven con pérdida de inserción en primeros molares e incisivos hacer el diagnostico de cultivo de placa si encuentro AA o P gingivalis nos ayudara en el diagnostico pero no da el diagnóstico para saber que hay EP) c) Para prevenir las enfermedades al identificarlo y modificando los factores de riesgo

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Factor pronóstico: característica o factores que predicen el resultado de la enfermedad una vez que está presente.

- Valoración del pronóstico: Proceso que utilizan los factores de pronóstico para predecir el curso de la enfermedad - Factores a considerar: Perdida ósea, PS, dieta, furcaciones, etc.. Conceptos en los que se basa el pronóstico 

Perdida dentaria (no siempre está relacionada con la EP)

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Estabilidad periodontal (Veo exactamente lo que pasa con la periodontitis y la perdida de los dientes)

Conceptos o elementos esenciales del pronóstico 

Resultado esperado (perdida dentaria/estabilidad periodontal) -

Ver estado de los dientes retenidos

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Tiempo de proyección (pronostico es dinámico, el tiempo es arbitrario)

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A que nivel quiero hacer el pronóstico: Nivel general y particular ( particular dientes individuales, general  dentición total)

Estabilidad/sobrevivencia  La idea es tener dientes estables aunque tengan perdida de soporte.  Es necesario considerar los dientes separadamente  Sobrevivencia dentaria no es Sinónimo de estabilidad periodontal -

Depende de que condición tiene el diente retenido: funcionalidad y confort dentario.

 La decisión de mantener el diente comprometido es compleja y dependerá del propio tratamiento, de cuanto sabe el clínico, como será la terapia y del propio paciente, viendo sus expectativas, compromiso y comportamiento. Pronósticos: 3 Tipos 1. Diagnostico 2. Terapéutico 3. Protésico.

1. Diagnóstico: Evaluamos el curso de la enfermedad sin intervenir con ningún tratamiento. 2. Terapéutico: Intervenimos y veremos qué pasa con la enfermedad luego de la terapia El curso de la enfermedad dependerá del grado de conocimiento y habilidad del odontólogo, la disposición del paciente y su compromiso con ella. 3. Protésico: Rehabilitación que predice el efecto que tendrá en el paciente el reemplazo de los dientes perdidos. Categorías de pronóstico (Bueno, malo, dudoso, etc)  Se ven factores tanto generales e individuales. -

Jerarquía dentro de un orden

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Desde el mejor al peor pronóstico

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Considera factores para determinar el pronóstico.

Factores directos (clínico) Edad Control de PB Cumplimiento del paciente. Factores locales -

Relacionado a control de placa

Factores sistémicos Factores anatómicos Factores protéticos, restauraciones  Todos tienen que ver tanto en forma general como local con el paciente. Tipos de pronósticos según Carranza:  Excelente : sin perdida osea  Favorable  Aceptable  Desfavorable  Cuestionable  Malo.  Involucra estado gingival, cooperación del paciente, movilidad del diente, compromiso de furca, etc, mezclando todos los factores. Tipos de pronósticos según el Papper de keyton. Favorable: Habría estabilidad periodontal Cuestionable: Podría haber estabilidad periodontal Desfavorable: Poco probable estabilidad Sin esperanza: Extracción dentaria indicada Categorías de pronóstico usadas en cátedra Bueno Dudoso Malo Bueno (Pronóstico terapéutico) 

Más del 75% de probabilidad de éxito: -

Adecuado soporte periodontal

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Pérdida de inserción menor a un 25%

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Factores etiológicos posibles de controlar

- Paciente comprometido - Dientes pueden ser mantenidos en salud y función - Sin factor sistémico que afecte directamente Dudoso 

50- 70% probabilidades de éxito

- Pérdida de inserción de un 25- 50% - Es posible una adecuada mantención dependiendo de la cooperación del paciente. - Puede haber presencia de factores sistémicos (diabetes, vih), medioambientales (cigarrillo, estrés) y locales (placa, sarro, caries cervicales, restauraciones desajustadas) Malo 

< 50% éxito - PIC > 50% (perdida ósea avanzada) - Dificultad para mantener ciertas áreas o el paciente no coopera - Presencia de factores sistémicos o ambientales que pueden afectar el pronóstico del tratamiento

Preguntas a contestar antes de hacer el pronóstico. 

¿Es necesario realizar la terapia?

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¿Es probable que sea exitoso el tratamiento?

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Cuando se necesita reemplazo protésico ¿los dientes restantes pueden soportar la carga de la prótesis?

Factores que determinan el pronóstico general McGuire: PRONOSTICO GENERAL/individual.  Edad  Estado médico  Pronóstico diente individual  Tasa de progresión

 Situación económica del paciente  Cooperación del paciente  Habilidad y conocimiento del dentista  Factores etiológicos  Hábitos orales Factor pronostico según Carransa: 1. Edad 2. Severidad enfermedad 3. Control de placa 4. Cumplimiento y cooperación del paciente 5. Factores sistémicos 6. Factores locales 7. Factores protésicos. 1. Edad: La edad por si misma no es un factor de riesgo Se analiza en relación a la destrucción periodontal A menor edad el pronóstico no es tan bueno debido al poco tiempo en que se ha dado la destrucción periodontal, en comparación a un paciente con la misma enfermedad pero mayor edad. En el de menor edad se ha producido el daño más rápido Tanto la prevalencia como severidad de la EP aumentan con la edad (en una persona que ya tiene la enfermedad). Sin embargo se ha sugerido que la EP no es inherente al envejecimiento. El envejecimiento solo NO AUMENTA la susceptibilidad a la enfermedad  La susceptibilidad del sujeto, cuánto tiempo ha sido expuesto a los factores de riesgo locales, sistémicos etc nos dirá si puede reparar o no.  La habilidad psicomotora es importante: ej tener Parkinson no es lo mismo a una persona sana.

2. Severidad de la enfermedad a) Antecedentes previos de EP: pueden indicar susceptibilidad por futura falla periodontal. -

Si tengo un paciente que tuvo periodontitis debo poner atención ya que puede volver a sufrirla.

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Es importante evaluar: PS, NIC, grado de perdida ósea y tipo de defectos óseos deben ser bien registrados en periodontograma y anamnesis de la ficha clínica para determinar historia de EP

b) NIC : En el examen radiográfico: -Veo Superficie radicular con pérdida de inserción -Veo cuanta raíz tiene inserción. Clínicamente puedo ver perdida de 2 mm y enanismo radicular de 4 mm, es decir ya tengo 50% de perdida de inserción, aquí radica la importancia de la rx. c)

PS -

Menos importante que NIC en relación a pérdida de inserción.

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PS mayor y poca pérdida de inserción  mejor pronostico

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PS menor y pérdida de inserción severa  peor pronostico

d) Base de saco periodontal cerca del ápice : -

Peor pronóstico. Se puede deber a enfermedad endoperiodontal  endodoncia y periodoncia para recuperación ósea y mejorar pronostico

e) Altura de hueso remanente:

f)

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A diferentes alturas mucha o poca perdida  pronósticos claros,

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Términos medios (no sabemos si la perdida es de un 30- 35% de pérdida ósea)  valoración insuficiente para determinar pronostico.

Tipos de defectos:

Tipo horizontal: Severidad ROM por área de soporte comprometido Leve menor al 30% Moderado: del 30 al 50 %

Avanzado: > al 50%.

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Horizontal  malo, no hay paredes de donde esperar regeneración

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Vertical  mejor; con paredes, hay mayor probabilidad de regeneración ya que hay hueso de dónde puedo generar una respuesta de parte del organismo. -

1 pared (malo)

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2 paredes (regular)

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3 paredes (bueno)

A la hora de hacer la evaluación se considera la pared que esté mas hacia coronal. Eso me da mejor pronóstico que si la pérdida fuera horizontal. Dientes con pronóstico cuestionable/malo: intentos para retener diente con pérdida inminente puede poner en riesgo dientes adyacentes 3. Control de placa 

Relativo al paciente:  Motivación  Habilidad psicomotora  Calculo presente  Caries cervicales  Diastemas, etc.

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Relativo a la anatomía dentaria: -

Surcos

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Lesiones.

4. Cumplimiento y cooperación del paciente: Influye:  Actitud del paciente  Deseo de retener diente  Motivación y capacidad para mantener una buena higiene oral.

 Decirle al paciente que lleve siempre el cepillo y ver como se cepilla.  Informar al paciente sobre la importancia del rol que juega en el éxito del tratamiento  Si el paciente no está dispuesto o no es capaz de control la placa y de ser revisado y recibir tratamiento: -

Dentista podría negarse a atenderlo ya que no tendría las condiciones básicas

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Extraer diente con mal pronóstico, realizar pulidos radiculares en dientes remanentes y rehabilitar lo que se debe rehabilitar

5. Factor sistémico/medio ambiental a) Tabaquismo b) Diabetes c) Otros: Paciente con VIH y sida d) Otros Factores (que pueden limitar su compromiso con el cuidado bucal) e) Factores genéticos a) Tabaquismo: Factor de riesgo Aclarar al paciente relación directa entre tabaco y periodontitis Afecta la gravedad de la destrucción y el potencial de cicatrización Dejar de fumar siempre responde mejor que el que sigue fumando o nunca fumó. - Efectos Cuantitativos: > Placa bacteriana en fumadores Relacionado a peor higiene y no con tasas más altas de proliferación bacteriana - Efectos Cualitativos Algunos estudios no observan diferencia en especies bacterianas y otros dicen que hay mayor cantidad de periodontopatógenos.  No hay estudios concluyentes a nivel cualitativo para las bacterias en el tabaquismo A nivel del huésped  Menor sangramiento gingival -

Menor cantidad de Vasos sanguíneos

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Menor Flujo gingival crevicular con menor movimiento de PMNN al surco gingivodentario

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PMN: afectada su migración y función directa

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Células endoteliales: generan menos moléculas de adhesión necesarias para que las células migren

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Linfocitos: afectan la producción de anticuerpos.

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IG: Todas se ven influidas. Aumentan o disminuyen

Efecto sobre la cicatrización: Deficiente Tratamiento no quirúrgico presenta una menor reducción de PS y menor reducción de ganancia de NIC. Poca reposición post tratamiento ATB coadyuvantes con resultados controversiales Tratamiento quirúrgico: En todo tto quirúrgico se espera adhesión epitelial, formación de células, más vascularización y actividad fibroblastica, sin embargo en el caso del tabaquismo la superficie radicular está contaminada lo que dificulta la reparación. Fibroblastos: expuestos a nicotina su función se ve disminuida. Humo con nicotina 

Se produce una absorción sistémica a traves del pulmón: Afecta los PMNN Afecta a linfocitos T y B: bajan o aumentan las IG Disminuye encía vascular: disminuyen vasos Se afecta fibroblastos y hueso. Puede haber efecto directo del humo sobre la microbiota, periodonto, respuesta inmuno inflamatoria y cicatrización  se ven disminuidos, lo que afectara la respuesta del periodonto.

b) Diabetes  La prevalencia de EP es mayor en diabetes tipo I y II (tipo I en niños así que se deben examinar)  Es importante el control de la diabetes  Es una variable importante ya que si se controla hay menor probabilidad de que la EP se produzca  Se deben identificar los pacientes con riesgo y se debe informar cómo controlar su enfermedad  El pronóstico dependerá de cuanto cumpla el paciente en el tratamiento de ambas enfermedades.  Es una relación de doble vía (la diabetes no afecta el curso de la periodontitis como ésta no afecta en el control de la diabetes)  Hay una relación dosis respuesta en la severidad y producción de la enfermedad, y si el paciente está bien controlado puedo ver los resultados del tratamiento periodontal como un paciente no diabéticos. Hiperglicemia crónica: Afecta a los PMNN, su quimiotaxis y migración Hace que se produzcan más enzimas que degradan por lo que hay mayor destrucción tisular. Produce engrosamiento capilar, lo que determina una menor capacidad de cicatrización, Afecta el tejido conectivo Afecta macrófagos Hay alteración a la producción de citoquinas. Si no se controla la diabetes, la periodontitis puede seguir avanzando  se debe estar pendiente del paciente y su control de la diabetes. c) Otros: Paciente con VIH y sida. También interfieren en el progreso de la enfermedad d) Otros Factores pueden limitar su compromiso con el cuidado bucal: paciente con Parkinson u otras enfermedades discapacitantes. Afecta de forma adversa el pronóstico. No podrá realizar lo que se está indicando

e) Factores genéticos -Factor no modificable -Polimorfismo de IL1  aumenta la producción de IL tiene que ver directamente con el daño periodontal. -Deficiencia Ig  deficiencia de neutrófilos lo que influye en la respuesta inmune. - IL1 + fumadores  7,7 veces más perdida dentaria. Prevención temprana y tratamiento oportuno Recomendar tratamiento ATB Evaluar terapia de mantención. - LPS  periodontopatogenos  proteína que los une  se junta con receptor en macrófago  PG, IL, TNF alfa, metaloproteinasas. Si tengo polimorfismo que aumenta producción de IL la respuesta está aumentada y hay: -

Mayor destrucción de matriz intracelular

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Mayor reabsorción ósea

- Remodelación ósea Factores locales :IL1, PG2, TNF alfa: Tienden a inhibir la diferenciación de elementos que construyen y tienden a aumentan la diferenciación de los elementos que destruyen el hueso (osteoclastos) . Por lo tanto tenemos más osteoclastos y mayor pérdida ósea que construcción de hueso. 6. Factores locales -

Placa/cálculo

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Restauraciones gingivales: Sus márgenes pueden contribuir a la acumulación de placa, habrá más inflamación y más pérdida ósea en ese sector.

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OTROS: Tipos de raíces Compromiso de furca Puentes entre las raíces Perlas del esmalte Proyecciones del esmalte  Son determinantes.

7. Factores protésicos 

Evaluar dientes con caries, fracturas, que deben ser rehabilitados

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¿Es mejor endodoncia o rehabilitación? Dependiendo del soporte óseo

8. Niveles socioeconómicos 

Determina si el paciente puede o no venir a terapia

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Que cantidad de la terapia pueden pagar y por lo tanto realizar

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Que tratamiento protésico se puede realizar

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Si se ven reabsorción óseas de más de un 50%: no se puede disminuir la movilidad, se debe ser claro con el paciente y no ofrecer nada que no se pueda hacer....