Protección pulpar Directa e Indirecta PDF

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Protección pulpar directa e indirecta...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA Jordy Álex Sánchez Pantoja Estudiante Operatoria dental II Asignatura

Dr. Luís Villacrés Msc Docente QUINTO SEMESTRE ´´5´´ Año lectivo CICLO I 2021 – 2022

Índice Protección Pulpar Directa e Indirecta ................................................................................................ 2 Introducción ................................................................................................................................... 2 Protección Dentino Pulpar ................................................................................................................. 3 Recubrimiento Pulpar indirecto ......................................................................................................... 4 Recubrimiento Pulpar directo ............................................................................................................ 4 Materiales utilizados para el recubrimiento pulpar directo e indirecto.............................................. 5 Hidróxido de Calcio ....................................................................................................................... 5 Cemento de Ionómero de Vidrio.................................................................................................... 5 Sistemas Adhesivos ....................................................................................................................... 6 Agregación de Trióxido de Mineral ............................................................................................... 7 Futuras estrategias para el tratamiento de la pulpa vital ................................................................ 8 Proteínas difusas: ....................................................................................................................... 9 Proteínas no difusas: .................................................................................................................. 9 Bibliografía ...................................................................................................................................... 10

Protección Pulpar Directa e Indirecta Introducción El recubrimiento pulpar directo e indirecto, observándolo desde un punto de vista biológico y clínico, representa importantes mecanismos para el mantenimiento de la vitalidad pulpar; sin embargo, esto sigue siendo un tema muy controversial en la clínica odontológica, debido a la complejidad del diagnóstico y a la delicada conducta terapéutica necesaria para obtener éxito en el tratamiento clínico. Influye de tal manera realizar un diagnóstico tanto clínico como radiográfico de la condición pulpar, haciendo énfasis en las indicaciones y contraindicaciones de ambos tratamientos. Se tomarán en cuenta de forma adicional los materiales comúnmente usados para la protección pulpar del complejo dentinopulpar y las nuevas perspectivas en esta área. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) El constante desarrollo de las técnicas restauradoras y de los materiales odontológicos adhesivos, son impulsados por la creciente demanda de restauraciones estéticas. Es innegable que este desarrollo trajo beneficios tanto para los profesionales como para los pacientes, aunque no se puede olvidar los principios biológicos que siempre dirigirán y servirán como base para todos los procedimientos restauradores. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) La comprensión biológica dental y de los fenómenos que la acercan es de fundamental importancia para la aplicación de los recursos de protección del complejo dentinopulpar. Las respuestas que se dan ante las agresiones dependen, básicamente de la intensidad de la agresión y de la capacidad de reacción del diente ante el agente agresor. El órgano dental reacciona a una agresión alterando sus estructuras ya existentes o creando nuevas. La hipermineralización con la obliteración de los túbulos dentinarios y la formación de la dentina terciaria son ejemplos de cómo el complejo dentinopulpar reacciona y se defiende contra un agente agresor. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) De tal manera, antes de realizar una protección del complejo dentinopulpar se realiza el correcto diagnóstico clínico de la condición pulpar del paciente, que incluirá: anamnesis, examen clínico con la realización de exámenes de palpación, percusión y testes de sensibilidad que aliados al examen radiográfico pueden sumar datos para este complejo y de suma importancia diagnóstico pulpar. Se realizarán técnicas de conservación de la vitalidad pulpar si el diagnóstico clínico sugiere una condición

clínica favorable. (Dr. José Carlos Pereira, 2016)

Ilustración 1: Pereira et al., 2015

Protección Dentino Pulpar Al finalizar con la eliminación del tejido infectado, se evalúa la profundidad de la lesión para tener en cuenta la proximidad con la cámara pulpar y la permeabilidad dentinaria en el momento de la selección de la protección Dentino pulpar. (Roberto Leandro Costa; Julieta Galán; Alejandrina Loja, 2018) Si la lesión es superficial, donde sólo se haya perdido un 25% de dentina quedando un remanente del 75% de dentina sana, habiendo una distancia considerable con el órgano pulpar escogeremos la colocación de un sellador dentinario, siempre y cuando sean preparaciones que serán restauradas con composite, el sellador escogido será un sistema adhesivo adecuado. Y dentro de las técnicas que se pueden llevar a cabo elegiremos la hibridación. El sistema adhesivo se colocará en todas las paredes de nuestra preparación. (Roberto Leandro Costa; Julieta Galán; Alejandrina Loja, 2018) Si la lesión presenta mayor profundidad, es decir que se está ante una lesión de profundidad intermedia donde se ha perdido un 50 % de dentina, quedando un remanente de 50 % de dentina sana se opta por la colocación de un sellador, de igual modo que en las superficiales, se utiliza un sellador dentinario con es un sistema

adhesivo colocándolo en todas las paredes de nuestra preparación. También optamos por la técnica de hibridación. (Roberto Leandro Costa; Julieta Galán; Alejandrina Loja, 2018) Y si la lesión es de profunda, es decir que ha perdido un 75 % de dentina, quedando como remanente un 25 % de dentina sana y al tratarse de una lesión del sector anterior, el material elegido es un sistema adhesivo, pero dentro de las técnicas que se pueden llevar a cabo se optara por una integración. (Roberto Leandro Costa; Julieta Galán; Alejandrina Loja, 2018)

Recubrimiento Pulpar indirecto Es considerada una conducta clínica específica para el tratamiento de lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en pacientes jóvenes, con sintomatología correspondiente a una pulpa con estado potencialmente reversible, sin prestar exposición pulpar visible. La pulpa se encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay registro de dolor espontáneo y cuando responde a estímulos táctiles y térmicos, especialmente al frío. (Arenas, 2020) Para la realización de este recubrimiento Pulpar indirecto se utilizará hidróxido de calcio, posiblemente de la marca “Liner” el cual incluye base y catalizador, láminas para hacer la mezcla e instrumentos de aplicación como lo son espátula de resina y cucharilla. Al realizar la mezcla se colocará una de base y otra de catalizador en la lámina de hacer mezclas y se procederá con esta hasta quedar una sustancia homogénea y al mismo tiempo elástica. Una vez lista, se aplica en toda la cavidad ya que no existe exposición pulpar. Por último, se continúa aplicando ionómero de vidrio, y en última consecuencia realizar una restauración definitiva. (Arenas, 2020)

Recubrimiento Pulpar directo Se utiliza este procedimiento al momento de que la pulpa dental queda expuesta de forma accidental, durante la preparación cavitaria o por fractura. Debe ser recubierta con un material protector, se puede utilizar el hidróxido de calcio, de tal manera que estimulará la formación de una barrera reparadora. (Arenas, 2020) Los pasos a utilizar para este recubrimiento pulpar directo son: Preparación del cemento (Hidróxido de Calcio) “Liner”. Se realizará la limpieza de la caries con clorhexidina al 2%. Se pondrá en una lámina de hacer mezclas una de base y otra de catalizador y se hará una mezcla homogénea.

Es importante NO usar aire de la jeringa triple para no contaminar el área, en su lugar se usa algodón. Se procederá a la colocación, exactamente en el área donde está la pulpa expuesta. (Arenas, 2020)

Materiales utilizados para el recubrimiento pulpar directo e indirecto Hidróxido de Calcio Los productos a base de hidróxido de calcio [Ca(OH)2] son utilizados, desde 1920, debido a su comprobada capacidad para favorecer la formación de dentina reparadora, biocompatibilidad, protección pulpar contra estímulos térmicos y eléctricos, además de presentar propiedades antimicrobianas. La capacidad de inducción de neoformación de tejido mineralizado parece estar ligado a su pH alcalino, así como a su potencial antibacteriano. Por tal razón es el material elegido para cavidades profundas y muy profundas en la protección pulpar indirecta. (OdontoMecum, 2019) También los cementos de Ca(OH) 2 presentan alta solubilidad y baja resistencia mecánica, que se presentan acentuadas cuando son utilizados conjuntamente con sistemas adhesivos a base de acetona o alcohol. Adicionalmente, los cementos de Ca(OH) 2 no son materiales adhesivos, la contracción de polimerización durante restauraciones de resina compuesta puede llevar a su dislocación, llevando a la formación de grieta en la interface con la dentina. Todo esto es con la intención de mejorar las propiedades físico mecánicas de los cementos de hidróxido de calcio, llegan a ser formulaciones fotoactivadas, ya vienen siendo desarrolladas; sin embargo, esas formulaciones aún carecen de comprobación científica. (OdontoMecum, 2019) El recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca(OH)2 pro análisis (P.A.) en polvo o pasta, que es potencialmente más activo que los cementos de Ca(OH)2, por no tener una reacción de fraguado y al mismo tiempo, por presentar un pH más elevado (12). No obstante, provoca una capa necrótica espesa reduciendo el volumen del tejido pulpar en hasta 0,7mm, que, sumado al volumen ocupado por la barrera mineralizada, puede resultar en pérdida significativa de tejido biológicamente activo. (OdontoMecum, 2019) Cemento de Ionómero de Vidrio El cemento de Ionómero de Vidrio (CIV) fue desarrollado teniendo como base

los beneficios de los Flúoruros y la baja alteración dimensional proporcionada por los cementos de silicato, así como la adhesividad a la estructura dentaria del cemento de policarboxilato de zinc. Debido a su capacidad de neoformación ósea viene siendo clasificado como material "bio activo". (OdontoMecum, 2019) Una modificación innovadora en la formulación del CIV viene siendo la incorporación del Biocative Glass (BAG), cuya presencia ha aumentado la capacidad de remineralización. Sin embargo, la incorporación de esos elementos al CIV aún necesita ser más clara. Otra reciente y valiosa información sobre el poder de remineralización de los CIV es la verificación de que la asociación entre los iones Estroncio y Flúor tiene la capacidad formadora de apatita, inclusive cuando es aplicado directamente sobre la dentina cariada. Por tener propiedades bactericidas y ser menos agresivo biológicamente, los CIV se constituyen una importante opción para la protección indirecta del complejo dentinopulpar. (OdontoMecum, 2019) Sistemas Adhesivos Tomando en cuenta el concepto de la capa hibrida se lanzó la hipótesis de que los sistemas adhesivos, inevitablemente actuasen como agentes de protección. Sin embargo, después del condicionamiento ácido, la permeabilidad de dentina aumenta debido a la remoción de la capa de desechos (smear layer) y los tapones de desechos (smear plugs), así como por la desmineralización de la dentina peritubular, que aumenta el diámetro de los túbulos dentinarios. Pero se tiene presente que la humedad puede perjudicar la calidad de la capa híbrida debido a la competición entre la presión del fluido dentinario y la capacidad de difusión del sistema adhesivo en toda la extensión de la dentina desmineralizada. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) Como consecuencia, permanece una capa de fibrillas de colágeno no protegida por el adhesivo. Por otro lado, el rápido e inmediato aumento de permeabilidad de la dentina condicionada puede causar, también, la aspiración de los núcleos de los odontoblastos y la desorganización de su capa. La presencia de fluido pulpodentario lleva a la incompleta polimerización del "primer"- adhesivo resultando en el sellado imperfecto de la cavidad. Además, fracciones no polimerizadas de sistemas adhesivos pueden dislocarse para el límite de la periferia pulpar, perjudicando la integridad del tejido, principalmente en cavidades muy profundas. Aun así, aplicados indirectamente sobre la pulpa, los monómeros resinosos son considerados citotóxicos. En esa línea de investigación Hebling et al. (Dr. José Carlos Pereira, 2016)

Representación esquemática de materiales de protección del complejo dentinopulpar de acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones con resina compuesta; A. Cavidad de media profundidad protegida solamente con sistema adhesivo. B. Cavidad profunda protegida con cemento ionómero de vidrio. C. Cavidad muy profunda protegida con cemento de hidróxido de calcio y cemento de ionómero de vidrio. D. Cavidad con exposición pulpar protegida con pasta de hidróxido de calcio, cemento de ionómero de vidrio y restaurada. (OdontoMecum, 2019)

Ilustración 2: Protección dentinopulpar según las cavidades

Agregación de Trióxido de Mineral El agregado de Trióxido Mineral (MTA) es un material desarrollado por Torabinejad et al. y aprobado en EUA por la Federal Drug Administration (FDA), para ser utilizado en procedimientos endodónticos. Inicialmente, el MTA fue comercializado en una versión gris (ProRoot MTA - Tulsa Dental Products, Tulka, EUA) y recientemente presentada en una versión blanca con el objetivo de obtener

características superiores. La composición química del MTA es semejante a la del cemento Portland tradicional diferenciándose de este por la presencia de óxido de bismuto, lo que le confiere propiedades radiopacas. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) A pesar de la semejanza con el cemento Portland, estudios de laboratorio han demostrado mejores propiedades físico-químicas del MTA cuando es comparado con el cemento Portland. Los principales componentes son fosfato de calcio, silicato tricálcico, aluminiato tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicato (33). El MTA blanco difiere del gris básicamente por la ausencia de partículas de acero y por la disminución de la cantidad de algunos óxidos como Al2O3 e FeO. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) En la presencia de humedad, el MTA se disocia en un gel hidratado de silicato de calcio lo que puede explicar el éxito clínico de este material en los procesos biológicos de reparación pulpar (33). Por otro lado, el proceso de reparación dentinaria puede estar relacionado a una reacción físico química que ocurre entre el MTA y el diente como ha sido descrito por Sarkar et al. Según el autor el MTA es un material bioactivo y que en contacto con la dentina forma en la interface del diente/materiales compuestos de hidroxiapatita. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) La utilización del MTA se ha expandido para varias otras aplicaciones tales como: recubrimiento pulpares directos e indirectos, pulpotomías, perforaciones radiculares y en la región de furca. Conforme son referenciados en la literatura, tanto en estudios in vitro como in vivo, el MTA demostró ser un material indicado para tales situaciones, ya que presenta una capacidad excelente de sellado pulpar y biocompatibilidad para prevenir toxicidad e irritabilidad a los tejidos, así como la inducción y proliferación celular, regeneración del cemento y formación de puente dentinario. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) Futuras estrategias para el tratamiento de la pulpa vital La búsqueda por materiales que posibiliten mayores índices de éxito para el tratamiento conservador de la pulpa ya afectada por la progresión de la caries dentaria torna a la ingeniería tisular en una opción para el descubrimiento de nuevas estrategias de tratamiento de la pulpa vital. La ingeniería de los tejidos corresponde a un campo de investigación reciente que tiene por objetivo recrear los tejidos y los órganos funcionales y saludables para la sustitución de aquellos que se encuentren afectados por enfermedades y, por lo tanto, no ejercen sus funciones en el organismo. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) La búsqueda por una mejor compresión de la aplicabilidad de los biomateriales a

la clínica médica y odontológica viabilizó la integración interdisciplinar entre las ciencias exactas - ingeniería y las ciencias biológicas de manera que la utilización de moléculas bioactivas en la odontología viene siendo objeto de un gran número de investigaciones. Estudios sobre la formación de dentina terciaria, reparación y regeneración tisular han sido motivados por el potencial terapéutico de esas moléculas. No obstante, aún está en investigación el control de la actividad celular de los tejidos en general y, más específicamente, sobre el tejido pulpar. (Dr. José Carlos Pereira, 2016) Con relación a la caries dentaria la ingeniería de los tejidos puede ser más una posibilidad al tratamiento de esta enfermedad. Las evidencias sugieren que, aun estando afectados por la progresión de la caries, los odontoblastos, a través del empleo de moléculas bioactivas, pueden ser neoformados, posibilitando, de esta manera, la formación de nueva dentina. Partiendo de la premisa de que la mejor protección para la pulpa sea el esmalte y la dentina, las moléculas dentinogénicas deben ser estudiadas debido a la posibilidad de promover la reparación y la inducción tisular del complejo dentinopulpar. Las moléculas dentinogénicas se dividen en: Proteínas difusas: Son BMPs (proteínas morfogénicas óseas), proteínas osteogénicas (OPs); y factores de crecimiento transformadores (transformig growing factors - TGR-b). (Dr. José Carlos Pereira, 2016) Proteínas no difusas: (fibronectina y colágeno). (Dr. José Carlos Pereira, 2016) El estudio de la biología molecular podrá proporcionar excelentes resultados al tratamiento de la pulpa vital. Por otro lado, estudios adicionales son aun necesarios para garantizar la indicación de tratamientos con el uso de biomoléculas inductoras de repararación del complejo dentinopulpar. (Dr. José Carlos Pereira, 2016)

Bibliografía Arenas, D. A. (Dirección). (2020). Recubrimiento pulpar directo e indirecto [Película]. Dr. José Carlos Pereira. (8 de ABRIL de 2016). Recubrimiento pulpar directo e indirecto: mantenimiento de la vitalidad pulpar. Obtenido de https://www.actaodontologica.com/ediciones/2011/1/art-15/ OdontoMecum. (12 de Junio de 2019). Protección DentinoPulpar: Recubrimiento pulpar directo e indirecto. Obtenido de https://www.dvddental.com/blogodontomecum/proteccion-dentino-pulpar-recubrimiento-pulpar/ Roberto Leandro Costa; Julieta Galán; Alejandrina Loja. (2018). Operatoria Dental. EDULP, 1-137....