Proyecciones de craneo PDF

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Resumen de clases. Proyecciones de cráneos...

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Clase de Cráneo La radiografía de cráneo fue mucho más solicitada en su momento, cuando no existía el escáner o cuando el escáner aun no era viable por así decirlo. Lo que hay que recordar de anatomía es que está formada por el cráneo propiamente tal (vamos a hablar de la calota) compuesto por 8 huesos. Los huesos se articulan entre sí por lo que denominamos suturas, las cuales no tienen ningún tipo de movimiento. Hoy en día la radiografía de cráneo está reservada exclusivamente para aquellos pacientes que tenga un rango sobre 13 en la escala de glasgow, aquellos que estén por debajo pasan directamente a scanner. Se pide radiografía en casos donde por ejemplo un niño se golpea en el colegio y queda con algún moretón o chichón, o si se cae de la cama pero queda totalmente consciente, etc. En caso de haber vómitos o perdida de la consciencia el paciente debería pasar directamente a scanner para saber qué compromiso existe en el cerebro. Se reconocen 4 suturas: • Coronal • Sagital • Lambdoidea • Escamosa 4 puntos de convergencia • Bregma • Lambda • Pterión • Asterión La realidad es que en las radiografías no se pueden apreciar muy bien las suturas, pero es importante saber su disposición, ya que de esta forma se pueden diferenciar de las fracturas que pueden haberse producido. Además, por ejemplo, en el caso de un niño de 5 meses usted no ve suturas, significa que el cráneo ya cerró y se va a quedar de ese tamaño, eso es súper importante para el niño, porque va a seguir creciendo y al estar las suturas (mollera) cerradas generará daño cerebral. A ese paciente se le mandará a escáner.

El cráneo a modo genético o del punto de vista morfológico, no todos los cráneos son iguales, hay más grande y chicos, anchos y delgados, redondeados y aplanados. Se han clasificado 3 tipos de cráneo, en base al ángulo que se forma entre el PSM del cráneo con el hueso temporal Mesocefálico: 47º Braquiocefálico: > 47º es más ancho. Dolicocefálico: < 47º es más alargado. Generalmente el cráneo tiene: Ancho: 15cm Largo: 19 cm, entre frontal y occipital Altura: 23 cm, entre mandíbula y bregma (vértice). Por lo tanto, con un chasis 24x30 basta. El cráneo tiene muchos puntos de referencia, el PSM los va a perseguir por toda su vida. -

Glabela: punto medio donde se juntan las dos cejas, en su parte más alta. Nasión: Depresión o puente entre frontal y huesos nasales. Acantion: Por debajo de las fosas nasales. Gonion: Parte posterior formado por la rama ascendente y la rama horizontal de la manbidula.

Líneas importantes: son imaginarias y sirven para posicionar al paciente -

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LIP: línea interpupilar LOM: línea orbitomeatal, que va desde el canto externo de la órbita hasta el meato auditivo. → Se posiciona al paciente de tal manera que ésta línea quede perpendicular al RI. LIOM: línea infraorbitariameatal, es la que más se ocupa en cráneo, se conoce como LHA (línea horizontal alemana), línea de Frankfurt, línea antropométrica. LAM: Línea acantomeatal, para visualizar huesos faciales. LMM: lineamentomeatal, que va desde el mentón hasta el meato.

Vamos a utilizar angulómetros, escuadras, y reglas. No en todos los pacientes las líneas de cráneo van a coincidir, por lo que hay que adicionar aditamentos y angular el tubo. Se deben retirar todos los accesorios radiopacos de la cabeza y cuello: Horquillas, pinches, prótesis dental, collares, aros. Por ejemplo, un piercing en la lengua puede interferir para observar el proceso odontoide en una proyección de cráneo. En caso de objetos no removibles como los frenillos, se debe identificar el cuerpo extraño e indicar que es no removible. Proyecciones Bóveda craneana

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Cráneo Frontal (AP-PA / LOM-LHA) Cráneo Lateral Cráneo Towne (LHA – LOM)

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Cráneo SMV: Submentovértice

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Silla turca

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Silla turca AP Silla Turca PA con angulación Silla Turca Axial AP (30°- 37°)

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Silla Turca Lateral

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Especial para niños •

Cavum Rinofaringeo o de partes blandas del cuello

Proyección de cráneo AP

Si estamos en digital se puede colimar a un 24x30 por la radiación dispersa. En pacientes con hidrocefalia se adapta al paciente, con colimación, el chasis transverso. ¿Qué se debe evaluar? A lo menos la bóveda craneana, debe haber equidistancia entre los bordes laterales del cráneo con los bordes de la película. Si a usted se le ocurrió la genial idea de ocupar la LOM, los peñascos deben ocupar 2/3 de la órbita eso como requisito entonces cuando usted vea la imagen se fija en las orbitas lo divide en 3 y los peñascos tienen que ocupar 2/3; en cambio si a usted se le ocurrió la genial idea de ocupar la LHA deben ocuparle 1/3 , si no se cumple ninguno de los criterios simplemente la línea que usted ocupó no quedo perpendicular y la imagen esta mala.

Existe otra línea que se llama la línea innominada que tiene que estar siempre, que la vamos a ver en silla, ahí tienen el cráneo, ahí está el cráneo con LOM si ustedes se fijan ahí están los peñascos, esta es la órbita, la órbita la divido en 3 y este ocupa 2/3 Y este esta con la LHA los peñascos están aquí y están ocupando 1/3.

El paciente ideal es éste, el pelao, el paciente pelao es ideal para sus laboratorios se los digo desde ya ahora si no hay bueno alguien que tenga el pelo corto por que las mujeres desde el inicio es un cacho porque hay que moverles el pelo después uno se acostumbra ahí se los vamos a enseñar, cada profesor enseñara como hacerlo pero eso para que lo tengan claro. Proyección cráneo PA

Es idéntico al cráneo anterior lo único que vamos a cambiar es la posición del paciente, el centraje sigue siendo el mismo no hay cambio, las líneas siguen siendo las mismas lo único que va a cambiar es que el paciente ahora no va a mirar el tubo porque le va a dar la espalda al tubo colocándolo puede ser de pie, sentado o en decúbito prono, boca abajo, eso les va a servir especialmente cuando tienen chichones grandes atrás y el paciente dice que se acuesta y le duele mucho o es poco tolerable, el único problema de hacerlo boca abajo es que al estar tan cerca de la mesa la transpiración te queda ahí ,hay un momento que se humedece tanto que el paciente no lo tolera. Los criterios de evaluación son los mismos. Aquí está el cráneo PA, aquí esta a la inversa esa esta con LOM (orbita-orbita-peñascopeñasco)x2 así deberían ustedes reconocer las imágenes si esta PA o AP. Fíjense en el detalle que nos da entre esa imagen, entre estas 2 imágenes, aparte de los peñascos, las orbitas cierto, en esta están más magnificadas versus estas de acá, entonces la distancia si juega un rol importante. Entonces cuando las orbitas están mucho más pequeñas el cráneo está PA, el paciente se acercó al estativo, en cambio si usted lo puso en supino o mirando hacia el tubo, las orbitas se van a magnificar entonces por suerte de ustedes saben que si la magnificación se hace evidente. Si por x motivo se les corta la mandíbula, no importa, porque no estoy evaluando mandíbula y les voy a enseñar como se ve la mandíbula, lo que sí, esto no se debe cortar, la parte de la bóveda craneana, para eso son los criterios de este examen.

Proyección cráneo Towne

Ya aquí comenzamos a jugar un poco y aquí comienzan los problema porque esta posición o esta proyección es en particular para ver el occipital desproyectado, en el cráneo frontal si ustedes se dieron cuenta era la visión de un cráneo de frente cierto pero como hay líneas que son de tipo fractura y no se sabe dónde es por la frontalidad, no se sabe si es en el hueso frontal o en el hueso occipital, muchas veces hay que aislar un hueso, y la única manera de aislar un hueso es que …… Sirve para evaluar el hueso occipital, ahora bien, dependiendo de la línea que usted ocupe, puede utilizar la LOM o la LHA, es el ángulo que usted tiene que darle al tubo, lo que más se ocupa hoy en día es la LOM y si pongo la LOM el tubo inmediatamente cae a 30º hacia caudal, utilizar la LOM con el paciente es un poco incómodo muchas veces. Utilizar la LOM para el paciente es un poco incómodo, si no quiere complicarse puede usar la LHA que es más amigable para los pacientes pero el tubo pasa a estar en 37º caudal. Por lo tanto la diferencia entre la LOM y la LHA es una apertura de 7º al menos. El eje transversal debe pasar 5 cm sobre el CAE (conducto auditivo externo). Por lo tanto, si esos 5 cm no se cumplen la perspectiva va a quedar mala. Posición paciente: El paciente puede estar en bipedestación o sentado apoyando la cabeza en el estativo o bien paciente en decúbito supino en la mesa. Los 5 cm son hacia el vértice o la cúspide. Las extremidades superiores a los costados del cuerpo. PSM de la cabeza debe ser perpendicular a la superficie de la mesa o estativo.

Se debe emplear una de las siguientes líneas debe estar perpendicular a la superficie del receptor de imagen la LOM o LHA, se prefiere utilizar la LOM porque da una imagen más leal del hueso occipital. Criterios de Evaluación: Debe haber equidistancia entre los bordes laterales del cráneo con los bordes de la película Densidad Óptica adecuada para evaluar el hueso occipital Crestas petrosas simétricas y por sobre las mastoides. Dorso de la silla turca y apófisis clinoides posteriores en el agujero magno. - Acá al paciente se forzó para llegar a la LOM, se puso un aditamento radiolúcido abajo que le permite bajar el mentón. También está la angulación del tubo en 30º. - Si ud no lo quiere forzar en la imagen pequeña esta derecha la cabeza pero tiene que darle 37º de angulación. Es una proyección complementaria para evidenciar si efectivamente el hueso occipital es el que esta con problemas o no.

Proyección de Cráneo Lateral

LIP: linea interpupilar. Aquí solo se debe utiliar la LHA. Si se ocupa cualquier otra linea, para que quede paralelo al eje transverso de su colimacion se les va a cortar el craneo, por eso se debe ocupar si o si la LHA.

ATM: articulación temporomandibular. Criterios de evaluación: Las clinoides anteriores y posteriores deben estar superpuestas. El seno esfenoidal que se encuentra inmediatamente debajo de la silla turca (requisito fundamental en una radiografía de cráneo). Éste no se visualiza cuando hay sangre (paciente que llega con un trauma severo y se ve ocupación del seno, lo más probable es que sea sangre y significa que hay fractura de base de cráneo), o sinusitis. Hoy en día se deja un margen de error de aproximadamente 5mm de separación entre los techos orbitarios, no más allá de eso, entonces si alguien ve una placa se pueden desproyectar, pero no mayor a 5mm, si no, significa que está mal posicionado.

Proyección Submentovértice (SMV) Esta radiografía en particular ya no se esta casi tomando salvo para macizo facial (lo veremos con Luis, ahora solo utilidad desde punto de vista del cráneo). Se ocupa un chasis 24x30 longitudinal porque veremos el cráneo “decapitado” desde abajo. La LHA debe quedar paralela al receptor de imagen o bien perpendicular al rayo central porque al paciente lo vamos a tener que colocar sentado, pero con hiperextensión, es decir que vamos a forzar al paciente que lleve la cabeza hacia atrás hasta que la LHA quede paralela en este caso al estativo o al receptor de imagen. Si el paciente es flexible el tubo va perpendicular al receptor de imagen, si el paciente no da porque tiene el cuello corto, esta con problema de torticolis u otras cosas, se debe colocar un ángulo al tubo hasta que el rayo central quede perpendicular a la LHA. En ese caso lo primero que se debe preguntar es si el paciente tiene daño cervical, si no tiene hágalo y lleve la cabeza hacia atrás sin problema, pero si tiene daño cervical debe llamar al médico primero y que él indique sacar el cuello ortopédico (para escudarnos). Ojo, siempre valore si el paciente tiene algún daño cervical, ¿cómo evaluarlo?, preguntar: “¿Siente las piernas?, ¿puede moverlas?, ¿los brazos cómo están? “están medio adormecidos” (señal de alarma), ¿puede moverlos? “si me duele un poco”. La señal de adormecimiento ya es un problema neurológico, si un paciente llega con las manos “agarrotadas” después de un accidente y antes era normal, hay un daño medular. Siempre debe valorar al paciente antes de realizar estas maniobras.

LHA o LIOM (Línea infraorbitomeatal)

A un paciente real siempre valoricen • •

El plano sagital medio sigue siendo perpendicular al receptor de imagen La Lip paralela al receptor

Criterio de Ev: •

• • •

Debe haber superposición de la sínfisis mandibular con la porción anterior del hueso frontal, es decir cuando ud tenga en posición la sínfisis, como va a quedar en la misma línea, no debe estar ni arriba ni abajo Cóndilos mandibulares por delante de los peñascos, porque si están muy arriba (no se entiende) Bordes equidistantes entre los cóndilos mandibulares y las paredes laterales del cráneo Densidad óptica adecuada para las estructuras de la base de cráneo

Aquí está la imagen

Aquí indica las preferencias de cada profesor en sus respectivos laboratorios en relación al uso de mesa o estativo. No es importante para la transcripción. Si se hace en mesa, inmediatamente hay que poner chasis y hay que ponerle bucky portátil (importante fijarse que no esté ni invertida, ni desalineada para evitar corte de grilla) aquí está la rx de submento vértice (apuntando a la rx al lado derecho de la imagen), es como si al paciente le hubiéramos sacado la cabeza, la única pista es que se ve la cervical. Esta es la imagen típica para ver base de cráneo que es lo que vamos a ver en base de cráneo? Es que se fracture la base de cráneo utilidad 1- No se entiende 2- No se entiende 3- Evalúa agujeros (tarea, buscar cuales son), uno de ellos es el agujero magno

Patologías:

Aquí muestra las fracturas: • •

una por contusión (izquierda) donde se demuestra un aumento de densidad notable en la zona superior del cráneo. El otro (derecha)es por una fractura de cráneo (característica principal es que es de bordes lisos, en osteoarticular es irregular, astilloso) también mencionar que se trata de un niño y por posterior se aprecia la existencia de aire intracraneano, lo que lo hace más peligroso aún.

Procesos tumorales como el mieloma múltiple Esas líneas radiolucidas significa que el hueso está siendo “comido”. • Es una enfermedad que se da en adultos, sobre los 30 años; NO da sintomatología en ninguna especie, salvo cuando hay fractura patológica, es decir, cuando la enfermedad esta súper avanzada. • No hay tratamiento, cura tampoco, solo paliativo. • Esperanza de vida menos de 5 años. • La línea mieloide o la línea blanca se vuelven locas y empiezan a comer la medula, no se regenera • Cuando hay estos casos, el hematólogo le gusta tomar rx de todo el cuerpo, tórax frontal y lateral,

• •

columna lumbar frontal y lateral, fémur bilateral, humero bilateral, parrilla costal y pelvis ¿Por qué? Porque la enfermedad se desarrolla en huesos planos y de ahí se disemina desde central a distal, es decir parte en la columna y va hacia los brazos y lo demás La rx lo único que hace es detectar si hay lesiones; si encuentra lesiones, la esperanza de vida del paciente inmediatamente baja.

Cuerpos extraños

Malformaciones craneanas Efecto de LCR que choca contra las paredes y van moldeando el cráneo desde adentro, esto ocurre cuando una hidrocefalia no es tratada.

Aire intracraneano Antiguamente se inyectaba aire al paciente para poder observar estructuras.

Silla turca:

Son estudios dirigidos, aquí no se valora si hay fracturas, se ven si hay procesos tumorales que afectan la silla turca tales como: • Hipertiroidismo • Acromegalia • Alteraciones de la hipofisis Gold standard para silla turca: RM (da más información que el TAC)

La silla turca habitualmente tiene forma redondeada, por lo general tiende a estudiarse en proyecciones laterales, pero, también se puede estudiar del punto de vista frontal (clinoides). Este estudio no es para visualizar fracturas o luxaciones, sino más bien para evaluar procesos tumorales que puedan influir en la estructura de la silla turca. La forma más común es la redondeada, pero también puede presentar forma oval o plana. Al ser un sector pequeño se utiliza un chasis pequeño, de 13x18 en silla turca AP el posicionamiento y centraje es el mismo de un cráneo AP si al paciente no le da para AP

puede ser PA. Al ser un formato más pequeño, la resolución de la imagen se incrementa por que disminuye la radiación dispersa. Lo que se ve principalmente es el piso. Los criterios de evaluación son idénticos a los de cráneo AP. Si se quiere complementar se puede solicitar la silla turca axial, proyección que permite evaluar según el ángulo las clinoides anteriores o posteriores. Al utilizar la LHA y el rayo con 37° (caudal) se logran visualizar las clinoides posteriores en el agujero magno. Al utilizar la LHA y con una angulación de 30° (caudal) se lograrán ver las clinoides anteriores por sobre el agujero magno. Se ve principalmente la diferencia de densidades, por lo tanto, se puede deducir que pasa con los ángulos dependiendo de las líneas que se ocupen. Proyección silla turca axial AP

Si los quieren joder les pedirán, en un centro especialista en silla turca, una proyección axial PA (el profe dice PA pero en el ppt sale AP). Esta proyección siempre se realiza con la LHA. La persona que ordena esta RX, va a querer ver las clinoides anteriores y posteriores según el angulo aplicado. Si recordamos en tawne la imagen era equivalente:

tawne

Axial ap silla turca

Si se ocupan 37° con LHA la silla turca y las clinoides posteriores se visualizan dentro del agujero magno. Si se ocupan 30° con LHA la silla turca sale del agujero magno y se ven las cliniodes anteriores, también se ven las posteriores. El dorso de la silla turca tiene una densidad particular, no es homogéneo al hueso occipital. Proyección silla turca PA

glabela= unión de las cejas. la angulación de 10° es para que la silla turca sobresalga, se ven las clinoides anteriores y posteriores. Los peñascos ocupan toda la órbita. Esta proyección sirve para desproyectar la estructura de interés (silla turca). Lo que busca es como se relaciona la silla.

Proyección silla turca lateral

el mismo posicionamiento de cráneo lateral, pero el centraje cambia.

Mismo criterio que cráneo lateral pero circunscrito a la silla turca. Solamente son para evaluar procesos tumorales, se busca la indemnidad del piso de la silla y las clinoides, se busca que no haya ninguna comunicación, canal en la silla.

Proyección cavum rinofaringeo Se toma en niños, es raro la indicación en adultos.

Sirve valorar el tamaño de la adenoides Adenoides: Tejido que permite en cierta forma tener defensa en un área estratégica de la vía aérea superior, atrapa, elimina o ayuda a llevar elementos para atacar la zona. En la vía aérea superior es capaz de filtrar gran cantidad de patógenos y si no tenemos como eliminarlos nos podemos enfermar. Cuando se realiza esta RX se tiene que realizar ciertas mediciones, además permite valorar que tan obstruido se encuentra el espacio donde se encuentra la adenoides. Anamnesis a realizar (al padre si es pediátrico, al niño si es consciente): • Preguntar si ronca, y la intensidad de ronquido (si despierta al de la pieza de al lado) Esta RX está pensada para eso ya que el paciente presenta obstrucción de la vía aérea. Si el paciente es muy chico pueden presentar apnea, peligroso para un pediátrico.

Esas apneas son fatales en un niño, el niño puede no reaccionar. El tema es que los padres deben mantenerse vigilándolo, por lo que se vuelve un problema social. Se debe tomar a 120 cm debido a que el paciente va a ir de lado, ya sea de pie o sentado (en el caso de un bebé, se toma con el paciente acostado).

Se debe dejar el cráneo y cuerpo completa...