PUEM CIRUGIA GENERAL PDF

Preview

Summary

Download PUEM CIRUGIA GENERAL PDF

Description



















Megacolon tóxico – o 1º que haces = líquidos y estabilización o criterios Truelove = moderado o Manejo quirúrgico = colectomia subtotal + ileostomía terminal + dejas el recto o Complicación más frecuente = Pouchitis (sangrado, diarrea, dolor), 50%, tx = Ab metro + cipro + enema con esteroides o Indicaciones, manejo inicial = hidratacion, SNG, antibioticos amplio espectro, complicación inmediata y a largo plazo de la colectomía subtotal con resorvorio en J = Pouchitis y sangrado Hemorroide mixta grado III + IV (sangrado + prolapso) o Tx de elección = Hemorroidectomia o 7 días después regresa con sangrado: manejo = vigilancia, se da por necrosis del pedículo o Si el paciente hubiera tenido estenosis posthemorroidectomía, la causa es resección del anodermo Sangrado oculto en heces o vigilancia  colonoscopía con pólipo o Pólipo - cuál es el más maligno = Velloso o Pólipo más frecuente = tubular o Pólipo pedunculado  se reseca o Si invasión a la submucosa = resección colónica + anastomosis primaria Viejita + distensión abdominal + mucho dolor + abdomen benigno a EF: o Trombosis mesenterica arterial aguda o Manejo agudo = Reanimacion Hidrica y Antibioticos, Heparina 80 UI/kg bolo + infusión 18 UI/kg/hr o Gold Standard dx = Arteriografia o Si está en arterias terminales, el Tx = Papaverina 30-60 mg/hr directa por catéter o Factor de peor pronóstico en trombosis arterial aguda Paciente con Varices + Insuficiencia venosa o Causa = Insuficiencia de válvulas o Prueba diagnóstica clínica = prueba de Trendelemburg o Manejo quirúrgico = Safenectomia x ablación con láser o CI absoluta de safenectomía = sistema profundo incompetente o GoldStandard diagnóstico = Venografia vs Doppler Insuficiencia arterial crónica o Sintomas = Claudicacion intermitente o Primera prueba Dx = Índice tobillo-brazo, 2ª = Doppler o Úlcera en maleolo externo o pretibial o Tratamiento = Revacularizacion Insuficiencia arterial + Síndrome de Lerich o Claudicación + insuf arterial o Triada = claudicación piernas y nalgas, atrofia mm miembros inferiores, impotencia o Causa = ateromatosis en la división de las iliacas o Dx = clínico o Prueba diagnóstica = arteriografía o AngioTAC o Tx = revascularización Quemadura de extremidades: o Manejo inicial = cubrir zonas quemadas con gasas húmedas o Mejor medida para evitar sinequias = extensión o Fórmula de Parkland = 4 ml/kg/%SC  ½ en las primeras 8 horas, ½ en las siguientes 16 horas (del inicio de la quemadura) o Quemadura de vía aérea  Manejo primario = intubación  Estudio dx para ver extensión = broncoscopia Pie diabético: o Etiología = traumatismo constante o Fisiopatología de ulcera de pie diabetico = microvascular + inervación

Antibióticos amplio espectro = Agentes mas comunes = S. aureus y Streptococos Antecedente de fx + aumento de volumen + gas en tejido blando o Osteomielitis vs celulitis o Agente causal o Tx de elección Trauma recto y colon HPAF o Herida en espejo o Tx = cierre primario o Clasificación o Contraindicación para cierre primario = Contaminación de cavidad abdominal Cetoacidosis diabética o Ácidosis metabólica con anion gap elevado o Fórmula del anion gap o Acidosis metabolica = pH 1500 ml entrada o > 200 ml/hr durante 4 horas o Hemotransfusión = Hb < 7 mg/dl o síntomas Px hospitalizado de larga evolución + fístula intestinal o Alto gasto = > 500 ml o Reposición de potasio - máximo de reposición por vía central (60 mEq/hr) periférica (20 mEq/hr), o Requerimientos calóricos en fístula de alto gasto = 25-30 Kcal/kg/día o Requerimiento de proteinas para cierre de fístulas 1.5 gr/kg/día (normal = 0.8) o Requerimiento de glucosa para evitar catabolismo = 400 – 600 kcal / dia Endometriosis o Diagnóstico d elección= laparoscopia o Tratamiento = Endometrioma = resección, implantes = electrofuguración o Complicación más frecuente = infertilidad vs dolor crónico o Tratamiento médico = Anticonceptivos, Acido nefemadico, Ibuprofeno Mujer en EDAD FERTIL o Embarazo ectópico o Manejo = Salpingostomía (+ cierre por segunda intención) o Ppal complicación de cerrarlo = estenosis + recurrencia o En que casos está indicado tx médico = < 3 cm, SIN latido fetal, SIN inestabilidad hemodinámica Diveticulo de Zenker o Divertículo por pulsión o Etiología = hipertrofia de mm cricofaríngeo o Manejo = quirúrgico (diverticulectomía + MIOTOMÍA) o Abordaje - lateral izquierdo (xq esófago en su porción cervical está hacia la izquierda y por ede más fácil acceso) o Complicación más grave post-qx = fístula traqueo-esofágica o o









 









Diverticulitis complicada + estoma o Complicación más frecuente en las primeras horas/días = necrosis (desvascularización) o Complicación más frecuente de la colostomia = hernia paraestomal o Manejo de hernia paraestomal  Malla o Reconección – esperarse mínimo 3 meses (3-6 meses)  Apéndicitis complicada o Abordaje = línea media o De donde sale la arteria apendicular = ileocólica o Compromiso de ciego = hemicolectomía derecha o Manejo de herida en apendicitis complicada = Cierre por segunda intensión + drenaje  Torsión testicular o Primer estudio = US doppler o Signo de Pren – elevación del testículo elimina dolor o Abordaje escrotal + Pexia testicular bilateral (25% hace torsión contralateral en la vida)  Gangrena Fournier o Etiología: Colon, urológicas, hematológicas o Agente causal = Streptococo o Presentación con crepitación o Capa del testículo que se afecta= Buck o Abordaje = Debridación + Ab  Trauma cerrado de tórax o Estudio = placa de tórax con infiltrados algodonosos o Dx = contusión pulmonar o Manejo = oxígeno + vigilancia o Datos para intubación PaO2 < 60, PaCO2 > 50, acidosis respiratoria  Esputo + fiebre + leucos + tos o Derrame pleural paraneumónico o Criterios de Light Criterios de Light: Transudado vs. Exudado Trasudado Exudado Causas principales Aumento de la presión hidrostática Inflamación Disminución de la presión osmótica coloide Apariencia Clara Turbio Densidad < 1.012 > 1.020 Contenido de proteínas < 25 g/L > 35 g/L Proteína en líquido/ proteína sérica < 0.5 > 0.5 Albumina sérica – Albumin en líquido > 1.2 g/dl < 1.2 g/dl DHL en líquido/DHL sérica < 0.6 or < 2/3 > 0.6 or > 2/3 Contenido de colesterol < 45 mg/dl > 45 mg/dl 

Manejo = toracocentesis + Ab Px con pacreatitis severa – APACHE 17 o Manejo – UTI (>8) o Cálculo de Ranson o Mortalidad según Ranson: 2, 5, 45, 100 o Ab: cuando hay datos de infección Dolor torácico + dificultad respitatoria o Neumotórax espontáneo o Causa más común = bula o Manejo = ATLS o A que se asocia = Fibrosis quística o





Manejo de bronquiectasias + bulas + fibrosis quística = Cefalosporina con acción vs pseudomonas = ceftazidima Hipérplasia prostática benigna: o Porción que más se afecta = central o Diagnóstico o Manejo = RTUP Úlcera péptica o Sitio más común = duodenal o Etiología más común = H pylori o Indicaciones quirúrgicas = sangrado continuo a expensas de tratamiento endoscopico x2, estenosis/obstrucción, perforación, cáncer o Manejo quirúrgico =  Sangrado primario: control hemostático local  Sangrado recurrente/complicaciones: antrectomía + pyloroplastía Acalasia o Presentación/sospecha: disfagia a sólidos y luego a líquidos o Dx: 1º estudio = esofagograma o Gold-Standard dx = manometría o Manejo quirúrgico: Heller + Dor Varices esofágicas o Fisiopato: presión por hepatofuga o Manejo endoscópico de elección = ligadura o Tratamiento crónico propranolol o Tratamiento agudo = octeotride (analogo somatostania) + tx endoscópico o Cual es el shunt que produce menos encefalopatía = esplenorrenal Esferocitosis o Indicaciones quirúgicas de esplenectomía = todos los pacientes mayores de 6 anos (menores de 6 años es por crisis aplasicas, retraso crecimiento o anemia grave) o Coledocolitiasis primaria tratamiento = colecistectomía o Tipo de litos: pigmentos negros o Profilaxis vs pneumococo: 2 semanas previo a la esplenectomía (si programada) o Complicaciones = infección bacterias encapsuladas (streptococos pneumonie, neisseria meningitidis) Erisipela = dermatosis piernas, placas eritematosas y prurito o Agente causal: Streptococos pyogenes o Tx = Penicilina G o Indicaciones de Tx quirúrgico: Sx compartimental, fascitis necrotizante Trauma de vejiga: dolor intraabdominal severo (2º a fuga de orina), hematuria, dolor hipogastrio, lesión por golpe directo o Tipo de lesión = intraperitoneal o Diagnóstico = cistourografía retrógrada o Reparación =  Intraperitoneal – con catgut en 2 planos  Extraperitoneal: Sonda Foley 10 días + nueva cistourografía para valorar retiro Litiasis ureteral o Manejo  1º sobrehidratación  Analgésicos: butilhioscina + opioide o Composición más común: Oxalato de calcio o Tipo de lito que se asocia a infección: estruvita o Tamaño para indicación de manejo invasivo Trombosis mesentérica venosa: viejita con mucho dolor que no corresponde con EF o Manejo: o o



















1º TAC: o Tx: Heparina 80 U/kg en bolo + 18 U/kg/hr. NO evacuar coágulo/venorrafia/etc. o Si haces LAPE, hacer resección intestinal, NO manejo del coágulo. Oclusión intestinal por adherencias + choque o Origen del choque = hipovolemia o Origen de la hipovolemia = líquido intraluminal o Manejo inicial = hidratación + SNG + manejo del dolor o Criterios para cirugía = abdomen agudo Hiperkalemia: Diarrea + DHE o Estudios en una hiperkalemia: EKG o Manejo:  1º - gluconato de calcio (estabilizar membrana)  Solución repolarizante (evitar arritmias letales): Glucosa 50% + insulina + bicarbonato Px con datos de choque o Componentes del gasto cardiaco = Precarga, contractilidad y postcarga o Tipo de choque – cardiogénico o Parámetros hemodinámicos de choque cardiogénico: Hipotensión, PVC alta, sin taquicardia, presión en cuña elevada o REVISAR TIPOS DE CHOQUE Px PO de LAPE Síndrome compartimental abdominal o Repercusión en hemodinamia: disminuye precarga (PVC baja), volumen tidal disminuido, presión de la vía aérea aumentada o P indicación de cirugía: 25 mmHg o Manejo = LAPE + abdomen abierto Nódulo tiroideo de 2.5 cm con ganglios o Estudios  1º - diagnóstico con bíopsia BAFF (qué tipo)  Si BAAF no concluyente – nueva BAAF/ hemitiroidectomía + ETO  Complementar con gammagrama o % de malignidad en nódulo tiroideo aislado = 5% o % de benignidad en nódulo tiroideo aislado = 80% Px con masa cervical en línea media anterior que se mueve con la deglución (cefalo-caudal) o Dx: Quiste tirogloso o En qué semana se oblitera el conducto tirogloso= 5a Semana o Cirugía de sistrunk = resección conducto y quiste + resección de cuerpo de hueso hioides o Nervio que se lesiona = Hipogloso Choque séptico – o Patrón hemodinámico = hiperdinámico (hipotensión, taquicardia, PVC baja, P en cuña baja, resistencias vasculares periféricas bajas) o Manejo: Reposición hídrica, Ab (1ª hora) o Tx: control del foco infeccioso Coagulación intravascular diseminada o Diferencia con coagulopatía dilucional vs CID: CID hay trombocitpomenia + hipofibrinogenemia o Qué pasa con antitrombina III = baja o Manejo: 15 PG o /// dilutional coagulopathy = A coagulopathy evoked by massive transfusion, resulting in factor V and VIII deficiency, and quantitative and/or qualitative platelet defects Management Administer 4-6 units of platelets and 1-2 units of plasma for each 15 units of RBC Px en UTI intubada: o Mejor sedante: 1º Precedex (dexmetomidina), 2º propofol o Mejor analgésico = fentanil o Interacciones de propofol + opioides  hipotensión 



















Tratamiento de delirium en UTI = precedex CI del uso de Ketorolaco como analgésico = IRA Absceso: o Xq aminoglucósidos no son útiles en absceso = xq se inactivan en pH ácido Trauma facial: o 1º: cricotiroidotomía o Como lo intubas = traqueostomía o SNG está CI o Lefort Px intubado + deterioro respiratorio + deterioro neurológico: o 1º aspirar el tubo, Rx de tórax, gasometría o Punto en el que se mide mejor la oximetría de pulso = oreja o Px con carboxihemoglobinemia  adecuada saturación periférica, pero hipóxico Líquido con mayor concentración/ secreción de bicarbonato = pancreático Cáncer medular de tiroides o Manejo quirúrgico = tiroidectomía total + linfadenectomía o Vigilancia con calcitonina o Manejo de recurrencia = linfadenectomía o MEN1 = 3Ps (Pituitary, Paratiroides, Pancreas), MEN2 (Ca tiroides, Feocromocitoma, Hiperparatiroidismo) Hematoma epidural: o Diagnóstico clínico  TCE + intervalo lúcido + deterioro neurológico progresivo o TAC  imagen bicóncava o Manejo = craneotomía + drenaje o Parte del cerebro que se hernia = uncus Niña 8 meses + hernia inguinal o Manejo = ligadura alta del saco o Etiología = falta de obliteración del proceso vaginalis o Manejo en caso de recidiva Px con dolor anal que a la exploración anal se observan hemorroides + úlceras o Etiología = amibas o Tx = metronidazol Tamponade: o Triada de Beck = RsCs velados, Hipotension, Injurgitacion yugular o Tx inicial = pericardiocentesis o Tx definitivo = ventana pericárdica Trauma penetrante de abdomen o 1º - ver estabilidad hemodinámica o 2º revisión digital de pared o Si se penetra a cavidad abdominal = indicación de LAPE Hemorroides - clasificación y manejo Transfusión masiva o Definición - >10 PG en 24hrs o Intoxicación por citrato =  En caso de transfusion > 5 unidades sangre total o >8 PG  Tratamiento = 4 gr gluconato calcio o 1 gr cloruro calcico Pancreatitis aguda necrosada o Tratamiento = NVO, Liquidos, SNG, Antibioticos si SIRS, Punción si no mejora para ver si es esteril o contaminada (si contaminada, qx) Tórax inestable: o Fx 3 costillas contiguas en 2 porciones cada una o Manejo = analgesicos, bloqueo epidural Trombosis venosa profunda o o

 



 











 







Dosis de heparina = bolo 80 U/kg + infusión de 18 U/kg/hr Diagnóstico = US doppler Complicación a largo plazo más frecuente = insuficiencia venosa Px con angor en la 3ª edad o Valoración preoperatoria = prueba de esfuerzo o Si isquemia: stent y no cirugia en 6 meses Sangrado diverticular o Como lo estudias = Angiografía, angioTAC o Manejo = embolizacion selectiva si se identifica lugar o Indicación quirúgica = sangrado que continua sin identificar lugar especifico Acidosis respiratoria = pH < 7.35, PaCO2 > 42, HCO3 normal o o o





...