¿QUÉ ES LA HIPERAMONEMIA? PDF

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HIPERAMONEMIA DEFINICIÓN La hiperamonemia es una alteración metabólica resultado de la deficiencia de la función hepática o defectos genéticos del ciclo de la urea, ocasionando el aumento de los niveles de amoníaco en el suero sanguíneo que conduce a graves secuelas de tipo neurológico y/o la muerte. CLASIFICACIÓN  Hiperamonemia adquirida Por lo regular es la que se origina en adultos a causa de una hepatopatía resultante de una hepatitis vírica o hepatotoxinas como el alcohol. La cirrosis hepática puede provocar la formación de una circulación colateral alrededor del hígado. En consecuencia, la sangre portal se desvía directamente a la circulación sistémica y no tiene acceso al hígado. La conversión del amoníaco en urea está, por lo tanto, gravemente deteriorada, lo que aumenta los niveles de amoníaco circulante.  Hiperamonemia hereditaria Está ligada a las deficiencias genéticas de cada una de las cinco enzimas del ciclo de la urea, La deficiencia de ornitina transcarbamolasa, que está ligada al cromosoma X, es el más común de estos trastornos, que afecta predominantemente a varones, aunque las mujeres portadoras también pueden presentar síntomas. Todos los demás trastornos del ciclo de la urea siguen un patrón hereditario autosómico recesivo. En todos los casos, la incapacidad para sintetizar urea induce una hiperamonemia durante las primeras semanas de vida. ETIOPATOGENIA El amoníaco es una fuente importante de nitrógeno que se requiere para la síntesis de aminoácidos, para un equilibrio ácido-base normal y cuando está presente en altas concentraciones es tóxico. La hiperamonemia es secundaria a: 1. Aumento en la producción de amonio. a) Hemorragia digestiva b) Uso de corticosteroides c) Trauma d) Nutrición parenteral total e) Infecciones por microorganismos degradadores de ureasa f) Mieloma múltiple 2. Disminución en la eliminación de amonio a) Insuficiencia hepática fulminante b) Cortocircuitos porto-sistémicos c) Fármacos: dentro de los que destacan salicilatos, glicina, valproato, carbamacepina, ribavirina y pirimetamina d) Errores innatos del metabolismo: dentro de las que se encuentran deficiencia de ornitin transcarbamilasa, deficiencia de la síntesis de carbamoil, acidurias orgánicas, alteraciones de la oxidación de ácidos grasos. TRASTORNO Cuando los niveles de amonio se elevan de forma aguda en el cerebro, la conducción de los astrocitos y de las neuronas se afecta. Los astrocitos metabolizan el amonio a glutamina, como consecuencia se presenta elevación de la osmolaridad intracelular que causa edema y pérdida de los astrocitos liberando citocinas inflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa (FNTα), Interleucina-1 y 6 e interferón y la estimulación de los receptores NMDA en el cerebro. La sobreestimulación de los receptores NMDA (de N-metil-D-aspartato) inducen excitotoxicidad, ocasionando encefalopatía hepática que puede progresar rápidamente a una hernia cerebral. El edema cerebral y la herniación generalmente se presentan cuando los niveles arteriales de amonio son mayores de 200 μmol/litro. CUADRO CLÍNICO La hiperamonemia aguda se define como niveles elevados de amoníaco plasmático asociados con hipotonía muscular, convulsiones, vómitos y alteración de la conciencia. Los signos y síntomas pueden aparecer y variar según la edad, los primeros síntomas en todos los grupos son pérdida de apetito y vómitos que podrían ser reversibles si se reconocen y tratan a tiempo.

En los recién nacidos los primeros síntomas comunes con una alimentación deficiente, vómitos, letargo; puede progresar a hiperventilación central que resulta a menudo en alcalosis respiratoria e irritabilidad que evoluciona rápidamente a convulsiones, coma profundo e incluso la muerte si no se trata con urgencia. En niños mayores y adultos, el vómito, la ataxia, la confusión, la desorientación, las alucinaciones o el comportamiento anormal apuntan al SNC. Si no se trata la hiperamonemia severa será neurotóxica y causará daño cerebral irreversible tanto al cerebro en desarrollo como al maduro. DIAGNÓSTICO La evaluación inicial de los pacientes en quienes se sospecha hiperamonemia consiste en la determinación sérica de amonio. Una vez confirmado que existe hiperamonemia, deberán realizarse estudios para determinar su etiología, entre los que se encuentran: 1. Pruebas de funcionamiento hepático 2. Pruebas de coagulación 3. Ultrasonido hepático 4. Tomografía axial computada de abdomen Si con estos estudios no fuese suficiente para determinar la etiología, deberán sospecharse errores innatos del metabolismo y para ello deberán realizarse las siguientes determinaciones en suero y orina: 1. Citrulina 2. Glutamina 3. Ácido arginosuccínico TRATAMIENTO El manejo de la hiperamonemia deberá enfocarse en los siguientes puntos: 1. Tratar la causa desencadenante 2. Favorecer la eliminación de nitrógeno a base de fenilacetato de sodio, benzoato de sodio y arginina 3. L-carnitina, cuyo efecto metabólico es la reducción de los niveles de lactato cerebral por estimulación indirecta de la piruvato-deshidrogenasa 4. Manejo del edema cerebral e hipertensión intracraneana a base de manitol, propofol, indometacina y N-acetilcisteína. Deberá monitorizarse estrechamente la presión de perfusión cerebral, presión intracranena, y consumo cerebral de oxígeno, además de los efectos colaterales inducidos por estos medicamentos dentro de los que destacan hipotensión, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, disminución de la presión de perfusión cerebral y del flujo sanguíneo cerebral 5. Control de crisis convulsivas con anticonvulsivantes, como fenobarbital y difenilhidantoinato 6. Hipotermia. Recientemente se ha demostrado que la hipotermia interfiere con muchos de los mecanismos fisiopatológicos inducidos por el amonio, dentro de los que destacan: disminución en la producción de radicales libres de oxígeno, edema astrocítico e inflamación. Por otro lado mejora el flujo sanguíneo cerebral y la autorregulación, y reduce el catabolismo proteico y la producción de amonio por el riñón y las bacterias intestinales 7. Diálisis peritoneal, hemodiálisis o alguna de las técnicas de reemplazo renal continuo. 8. Trasplante hepático. Está indicado como última alternativa para casos de hiperamonemia grave secundaria a cirrosis, insuficiencia hepática fulminante y alteraciones innatas del metabolismo del amonio dentro de las que destacan la citrulinemia, deficiencia de ornitintranscarbamilasa, y carbamilfosfatosintetasa Bibliografía: 1. Carillo Esper, R., Noriega Iriondo, M. and Sánchez García, R. (2008). Amonio e hiperamonemia.Su significado clínico. [online] Medicasur.com.mx. Available at:http://www.medicasur.com.mx/userfiles/pdf/carrillo/ms083f.pdf [Accessed 28 May 2018].2. Ferrier, D. (2017). Lippincott's illustrated reviews. 7th ed. Philadelphia, Pa: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, pp.280-281. 3. Arriba Salud Vida Saludable. (2018). Hiperamonemia: Definición, Signos, Síntomas, Causas, Diagnóstico y Tratamiento | Arriba Salud. [online] Available at: https://arribasalud.com/hiperamonemia/#.Wwwk3Xovxac [Accessed 28 May 2018]....