Quemaduras - Resumen GPC y proedumed PDF

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Resumen GPC y proedumed...

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QUEMADURAS Quemadura: lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes físicos, químicos y biológicos los cuales provocan alteraciones que varian desde eritema hasta destrucción de las estrcuturas afectadas. Deshidratación súbita del tejido generada por diferentes agentes, cuya característica es la desnaturalización proteica, destrucción celular y abolición de su metabolismo. -

Una de las 20 principales causas de enfermedad Incidencia de 110 casos por cien mil habitantes Fuego es la causa mas frecuente, 67% ocurren en el hogar y pueden ser prevenidas. Accidentes domesticos 55-60% Accidentes laborales 15-20% Accidentes de trafico, autoagresicion, agresión Mas en el sexo masculino 52% Grupo de edad con mayor incidencia 25-44 años, seguido de 1-4 años Meses con mayor: diciembre, septiembre, abril, julio

Principales causas son liquidos calientes, el sitio mas común es el hogar (cocina y baño) y mas común en menores de 5 años. Población mas afectada: clases sociales desprotegidas, extremos de la vida, niños y ancianos. El daño mas grave y mayor secundario a una quemadura es por inmersión en liquidos calientes y por fuero. Mayor mortalidad en menores de 3 años. Quemaduras eléctricas: se produce por el paso de corriente a través del organismo, la mayoría son por accidentes eléctricos por corrientes alternas (domesticos). -

Tipo de corriente: alterna o continua Intensidad Recorrido Tiempo Resiste de tejidos

Tipos de traumatismo eléctrico: A. Directo i) Bajo voltaje (1000 V): lesiones graves, afectación multiorganica, destrucción tisular. Similar al síndrome por aplastamiento B. Indirecto o arco voltaico : campo magnético que se produce alrededor de las líneas de alta tensión C. Flash eléctrico: quemadura por llama. Lesión termina D. Rayo : parada respiratoria y muerte inmediata. Lesiones cutáneas en arbotizacion típica.

Quemaduras químicas: urgencia medicoquirurgica. La mayoría son por accidentes laborales o domesticos. Suelen ser poco extensas pero profundas. Diagnóstico y tratamiento del paciente “gran quemado” Definición: se considera “gran quemado” a: -

Índice de gravedad >70 puntos o quemaduras AB o B (2 y 3°) >20% de SC Menores de 2 años o mayores de 65 años con 10% o mas de quemadura de 2 y 3° Todo con quemadura respiratoria o por inhalación de humo Quemaduras eléctricas por alta tensión Todo asociado a politraumatismo Quemados con enfermedades graves asociadas

Para determinar la extensión la regla de los nueve es confiable para los adultos. La grafica de LundBowder permite evaluar mejor a los niños.

Agente causal de quemaduras -

Inhablacion Radiación Electricidad Agente físico Agente quimico

Agente termico Fuego o llama Explosiones Escaldaduras Contacto Frio Agente quimicos Eléctricas Energía radiante Biológicas

87% 33%. Combustión de solidos, liquidos, gases o minerales 7% 30% liquidos calientes, contacto, inmesrion o vapor 15% objeto caliente Congelación 2% 6% Causticos Acidos o álcalis 5% Fuente domestica (corriente alterna), cables de alta tensión e industrial (corriente directa), atmosférica (rayos) 1% radiación solar, radioterapia Peces, batracios, insectos, plantas

Perdida de la barrera cutánea facilita la entrada en la herida de la flora propia del paciente. La herida tiene tejido desvitalizado o necrótico. -

Los estreptococos y estafilococos eran la causa predominante de infeccion de herida por quemadura

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P-aeruginosa , candida, aspergillus y mucormicosis

La frecuencia de infeccion discurre paralela a la extensión e intesidad de la lesión. Las quemaduras graves producen defectos tanto en inmunidad celular como humorarl. El aumento de la permeabilidad de la pared intestinal a las bacterias y a sus componentes, contribuye a alteración de regulación inmunitaria y sepsos. Clasificaciones Menores Mayores

Afectan menos del 20% de la SCT, sin repercusión en estado hemodinámico Afecta >20% de la SCT, repercusión en estado hemodinámico

Profundidad: La apariencia de la lesión y el llenado capilar son los métodos clínicos útiles para evaluar la profundidad. -

Escala de Converse-Smith Escala de Benaim

Localizacion: -

Zonas neutras: poco movimiento, retracción es menor. La posibilidad de secuelas disminuye Zonas especiales: Estéticas y funcionales: cara, cuello, genitales, perine, mamas Plieuges de flexion con gran movilidad y extensión: manos, codos, axilas, pies

Evaluación de la escena -

La integrdidad del personal de salud es una prioridad, debe autoprotegerse. Con que se quemo, cuento tiempo estuvo expueso, lugar cerrado o abierto, trauma medular

Valoración primaria La evaluación inicial debe: extensión, profundidad y gravedad. Aislamiento estricto es recomendable. Manejo El manejo inicial es el de trauma mediante ABC, como un paciente politraumatizado. La curación inicial incluye retiro del tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero fisiológico, escarotomia y fasciotomia, desbridamiento de compartimientos musculares y cobertura. Si el paciente esta en llamas cubrirlo con una manta y hacerlo rodar. No usar hielo. Lesión de via área: sugieren: -

Quemadura facial y en cuello Quemadura cejas y vibrisas nasales Depósitos carbnases y cambios inflamatorios agudos en orofaringe, esputo carbonaceo, disfonía Espacio cerrado Exposion con quemadura en cabeza y torax

Evaluación urgencia    

Aseguar via aérea y línea de perfusión Estabilización columna cervical Evaluar estado neurológico Paracetamol

Fluidoterapia: La resucitación hídrica en las primeras 24-48 hrs posterior al trauma es crucial. Ringer Lactato o Hartman según formula de Parkland. Para prevenir hipoglucemia agregar dextrosa al 5% en niños menores de 20 kg de peso. -

Iniciar a 500 ml/ h en adultos 2-4 ml/ kg por SCT quemada

Mantener diuresis: 1-2 ml/kg/h 30 kg -

Traqueostomia de urgencia por edema de via aérea. Se recomienda traqueotomía percutánea. Se recomienda escarectomia con el paciente estable Es recomendable que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomias sean realizados en quirufano Se recomienda suplementos con glutamina en NTP Se recomienda inicio temprano de alimentación enteral Vendaje sobre la lesión favorece reepitelizacion al mantener humeda la lesión

Prevención de infecciones -

No se recomienda uso rutinario de profilaxis con ATB No se recomienda sulfadiazina de plata

Manejo del dolor -

Morfina 0.1-0.2 mg/kg cada 4 horas IV o IM Fentanilo 10-20 mcg/kg/ IV

Albumina, cristaloides y hemoderivados -

No se ha reportado diferencia en su utilización. No se recomienda uso de albumina en fase aguda El uso de cristaloides sigue siendo el estándar para resucitación hídrica, para expansión de volumen y reponer perdidas por magnitud del área

No se recomienda el uso sistematico de heparina ni presión negativa tópica. No se recomienda xilocaina intravenosa como coadyuvante en el manejo del dolor. Coberturas biológicas y sintéticas -

Aloe vera: puede ser beneficioso, pero también causa irritación

 Cubierta definitiva de 2° y 3° grado  Autoinjerto de espesor parcial delgado o medio, laminado o mallado  Apoyo sintetico: aposito con capa externa de poliuretano y tres internas de hidrocoloide  Apoyo biológico  Temporal : piel de cadáver, membrana amniótica, piel de porcino  Queratinocitos cultivados , lamina de silicon  Apoyo biosintetico : permanente regenerador de matriz dérmica  Dermis procesada, lamina de silicon con colágeno de bovino Profilaxis gastrointestinakl: -

Alto riesgo de ulceras por estrés Administrar profilaxis con ranitidina IV 2-4 ml/kg/dia cada 6-8 horas Omeprazol IV 1 mg/kg/ dia Sonda nasogástrica si nausea, vomito o distensión abdominal

Control térmico: -

Se recomienda temperatura ambiente de 32°C

Criterios para referir a tercer nivel: -

Menores de 2 años o mayores de 65 años con quemaduras de 2° profundo o 3° grado sea mayor del 10% de SC Cualquier paciente con quemadura de 2° profundo o 3° >de 20% Áreas especiales: cara, manos, pies, genitales, perineo Quemaduras de 3° >10% Quemadura eléctrica Quemadura química Quemadura de vías aéreas Lesiones que no han sanado en mas de 14 dias, con dolor, fiebre, exudados

En el lugar del accidente: retirar a la victima de la causa de la quemadura -

Extinguir el juego Retirar ropa quemada Retire anillos, pulseras, cosas metálicas Cubrir con mantas esteriles Evitar hipotermia Retirar ropa contaminada con productos químicos Acidos: lavado con agua corriente o solución fisiológica en zona afectada por 10 minutos Álcalis: lavado por 60 minutos Evitar frotar el área afectada Polvo: cepillarse y lavarse con agua Ojos: irrigar con solución fiologica Eléctricas: desconectar. Nunca acercarse a una línea de alta tensión. Los requerimientos de liquidos para victimas de quemaduras eléctricas son mayores que las de otro tipo de quemaduras.

Quemaduras eléctricas: -

Muscular: síndrome por aplastamiento ( elevación CPK, mioglobina ,K) Cutánea: dérmicas y subdermicas Trombosis

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Arritmia maligna , taquicardia sinusal, cambios onda T Neurológico: neuropatía periférica aguda , daño medular Perdida de consciencia, cefalea, crisis convulsivas Fracturas por tetanizacion muscular Perforación abdominal, necrosis pancreática, hepática Alteraciones oculares

Manejo : -

Si mioglobinuria o CPK >1000 UI: diuresis >100 ml/hr, manitol y bicarbonato Penicilina IV mas tobramicina

Manejo por cirugía plástica y reconstructiva 1. Aseo local y debridacion temprana o Limpiar con jabon suave y agua, evitar desinfectantes o Eliminar material extraño o Desbridamiento 2. Tratamiento tópico 3. Factores a considerar al elegir un aposito o Mantener ambiente húmedo o Barrera que reduzca riesgo de infeccion...