Radiologia - Aula 03 – Pneumonias PDF

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Radiologia - Aula 03 – Pneumonias Mariana Rudek – 10.2

Pneumonia: É uma infecção do parênquima pulmonar, sendo causa freqüente de investigação radiológica torácica. A Radiografia Convencional do Tórax é o primeiro método utilizado para o diagnóstico, nesses casos, na Radiologia, mas a Tomografia Computadorizada é também utilizada, quando são casos mais complicados. Deve-se fazer sempre associação com dados clínicos e laboratoriais: o paciente imunocompente X o paciente imunossuprimido. Os germes são diferentes nesses dois tipos de pacientes, então, a apresentação radiológica também será diferente. A apresentação das diferentes etiologias tem , já que existem outras condições não infecciosas que podem apresentar mesmo resultado radiológico. Ou seja, há outras condições que preenchem o espaço aéreo do pulmão, que não são pneumonias (exsudato), sendo um exemplo disso o edema pulmonar (transudato). Radiologia na avaliação das Pneumonias:

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Raio-X: Detecção, localização e extensão da doença; Caracterização morfológica; Acompanhamento da resolução.

Raio-X e tomografia computadorizada: • Identificação das complicações (abscesso, empiema); • Avaliação de pneumonias recorrentes ( causa de pneumonia que não melhora: pode ser por tumor obstrutivo  Pneumonia pós-obstrutiva); • Diagnóstico diferencial (edema pulmonar). Detecção: QC: Febre, sintomas respiratórios.

A radiografia serve para detectar a pneumonia, localizá-la, e avaliar sua extensão. Esse diagnóstico não é etiológico, mas sim pelo padrão de lesão. Esses padrões serão explicados posteriormente. A tomografia é para a identificação das complicações, avaliação de pneumonias recorrentes, que não se curam (como tumor de brônquio) e identificação de diagnósticos diferenciais (por ex., edema pulmonar)

O padrão de doença é de connsolidação do espaço aéreo, com opacidade m mal definida, que pode ser localizada ou difusa, uni ou bilateral . O sinal do broncograma aéreo, um bronquíolo ae rado posteriormente (ou em meio) a um bronquíolo obstruído, é caraacterístico de lesão do espaço aéreo. Confluênciaa das lesões, isto é, união das lesões localizadas em diferentes partees, é outra característica que ocorre com o desenvolvimento da doença. Quando o pulmão consolida há desapa recimento r do gradiente de densidades e não se percebe mais o limite entre uma estrutura e outra (sinal da silhueta ). •

Broncograma aéreo : Não podem mos ver os brônquios intra -pulmonares numa rradiografia normal do tórax. Para que nós possamos vê-los é necessário injetar material de contraste (den sidade metal) na sua luz. As estruturas ramificadas visíveis nna radiografia normal do tórax são vasos sangüííneos que tem densidade de água. Os brônquios não são visííveis na radiografia simples do tórax, pois conté m ar, estão cercados pelo ar nos alvéolos e, além disso, possuuem paredes muito finas. A visibilização dos brônquios, quuero dizer, do ar nos brônquios intra -pulmonare es numa radiografia do tórax chama-se sinal do broncograma a aéreo . A presença de um broncograma aéreo o é definitivamente anormal. Esse sinal depende das densidad des água e gás. Se o brônquio contém gás, para qque seja visível na radiografia do tórax ele deve estar cercado por densidade água. O sinal do broncograma aéreo pode p ser visto na pneumonia, no edema pulmonar, no s infartos pulmonares, e em algumas lesões pulmonar es crônicas. Sempre que os brônquios contém ar e o parênquima ao redor não contém, teremos esse sinal.

Condensação na base direita com broncograma aéreo. (O Obs: Relaxa, pessoal! Eu também não estou enxergando nada!)

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Sinal da silhueta: Todas as linhas vistas nas radiografias (contornos) são dadas pelo contato entre duas densidades diferentes. Assim, o contorno cardíaco é visto pela diferença de densidade entre as partes moles do coração e o ar pulmonar. Uma lesão intratorácica que toca a borda do coração, aorta ou diafragma poderá obliterar essa borda na radiografia. Sempre que o parênquima pulmonar adjacente a uma dessas estruturas sofre um processo patológico em que a densidade do ar é substituída pela de partes moles, aquele limite ou contorno é perdido. Essa perda de contorno é chamada de sinal da silhueta. Assim, se uma lesão (por ex., pneumonia) acomete o lobo médio, poderá borrar o contorno direito do coração. Outros exemplos:  Segmentos basais: borram o contorno do diafragma.  Língula: apaga o contorno cardíaco esquerdo.  Segmento anterior do lobo superior direito: altera a aorta ascendente.  Segmento ápico-posterior do lobo superior esquerdo: apaga o botão aórtico.

O infiltrado pulmonar observado a direita no lobo médio leva ao apagamento da borda direita do coração. Obs: Durante a aula o professor não detalhou esses sinais, somente explicou o que era.

Classificação Morfológica:

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Padrões radiológicos clássicos das pneumonias. Pneumonia Lobar (não-segmentar): Broncopneumonia; Pneumonia intersticial aguda;

Os sinais radiológicos das pneumonias infecciosas têm limitado valor em predizer o agente causal. Na prática: 6% dos pacientes externos e 25% dos que internam. Pneumonia Bacteriana classificada em: • • •

Pneumonia Comunitária; Pneumonia Nosocomial: alta mortalidade; Pneumonia por aspiração: paciente desacordado. Pneumonia Nosocomial: A radiografia negativa tem grande valor, excluir esse tipo de pneumonia.

Padrões radiológicos de classificação das pneumonias: Pneumonia Lobar ou Não-Segmentar: • • • • •

Infecção com início no espaço aéreo. Disseminação da infecção através dos ácinos, rápida produção de fluido, pouca reação celular; Limitada pela cisura ou pleura; RX tórax: consolidação, +/- bem delimitada, geralmente limitada a um lobo, com ou sem broncograma aéreo. Geralmente sem sequela. Agentes etiológicos comuns: Pneumococo; Klebsiela; Legionella. Obs: Se quiser fazer diagnóstico etiológico, tem que aspirar para colher o material, se colher do escarro ele vai se contaminar com outros agentes.

Feminino, 77 anos, febre alta e tosse com expectoração há três dias.

Alteração do aspecto de consolidação lobar.

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Pneumonia lobar esquerda é mais difícil caracterizar, pois não há cissura horizontal, somente a oblíqua. Na tomografia fica mais fácil de visualizar.

Klebisiella pneumoniae: Pneumonia lobar com deslocamento de pequena cissura, “lobo pesado” ( pneumonia do lobo pesado: ocorre um abaulamento da cissura pulmonar em processos inflamatórios desencadeados por Klebsiella que, por serem tão intensos, promovem a queda do lobo superior).

Broncopneumonia: • • • •

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Início pelas vias aéreas, com exsudação de leucócitos nos bronquíolos terminais, pequena quantidade de fluido; Disseminação através dos brônquios e bronquíolos; Vários segmentos acometidos, determinando aspecto multifocal e heterogêneo. Raios-X de Tórax: Áreas focais de ri-bronquiolar e lobular que podem confluir; acomete um ou mais lobos; geralmente há destruição tecidual.

Agentes Etiológicos Comuns: S. aureus, H. influenza, Pseudomonas.

Masculino, 18 anos, TCE grave, em VM há cerca de três semanas. Pneumonia por Klebisiella sp.

Pneumonia Intersticial Aguda: • • • • • •

Mais rara (infeccão insidiosa). Geralmente causada por micoplasma, vírus (pneumonia da gripe A); Espessamento difuso do interstício peribrônquico e dos septos interlobulares; Pode comprometer espaço aéreo; Raios-X de Tórax: infiltração reticular ou retículo-nodular; TCAR: espessamento septal, nódulos, vidro fosco.

Padrão reticulado: acentuação do interstício pulmonar. O padrão é bilateral e geralmente assimétrico.

Criança, sintomas gripais, evoluindo com piora progressiva. Micoplasma.

Pneumonia Viral

Pneumonia lobar, Broncopneumonia e Pneumonia intersticial: Lembrar que os padrões radiológicos podem sugerir o agente etiológico, mas são inespecíficos! Pneumonias Raras Pneumonia Redonda: • A pneumonia em criança pode simular uma massa, isso porque a opacidade tem um limite bem definido, e pelo padrão radiológico se classifica mais como massa do que como padrão de pneumonia. Essa massa pode ser confundida com neoplasia, o que é mais raro em crianças. • Agentes Etiológicos Comuns: S. Pneumoniae, Legionella, Febre Q.

Nesse RX, não há sinal da silhueta. Por quê? A pneumonia está no lobo posterior, e não no lobo médio ou língula, isso pode ser visto no RX de perfil.

Pneumonia por Aspiração: • Material estranho sólido ou líquido nos pulmões; • Pacientes com doença neurológica, acamados e com disfunção do esôfago; • Há dois tipos de dano: pneumonite química (aspiração de conteúdo gástrico estéril) e pneumonia por aspiração (infecção, material é contaminado). • Se o paciente broncoaspirou quando estava deitado, a pneumonia geralmente vai predominar no hilo e lobos posteriores. • Imagem: consolidação bilateral, multicêntrica, peri-hilar e nas regiões basais posteriores.

Manguaça. Caiu inconsciente no mangue. O padrão de afogamento e broncoaspiração de liquído é o mesmo na radiografia.

Identificação das Complicações: • Escavação/abscesso • Pneumatocele • Pneumotórax • Derrame pleural/empiema

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TC mais sensível que a radiografia do tórax Complicações são mais comuns em pacientes imunodeprimidos e nas pneumonias nosocomiais.

Escavação/abcesso

Masculino, 58 anos, pneumonia comunitária com escavação (abcesso) Escavação: sugere doença bacteriana. Quando o abscesso se comunica com a árvore brônquica, há expulsão na forma de vômito (vômica). Também pode liberar o abscesso para a pleura, por meio de uma fístula, fazendo um empiema pleural.

Pneumotórax e Pneumatocele

Pneumatocele e Pneumotórax. S. aureus. O pneumotórax é a linha vertical visível no pulmão direito, indicada pela seta.

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Pneumatocele: Cisto pulmonar, de parede bem fina, com conteúdo aéreo, sem m nível hidroaéreo (que pode indicar que infeccionou), sem baactérias no interior, é uma sequela de processo ppneumônico. Acontece muito nas pneumonias por Staphyloco m padrão nodular-escavado e occus, o qual faz várias áreas de escavação com padrão de consolidação e normaalmente esse processo tem a relação com endocaardite bacteriana.

1 – Esca avação, Pneumonia necrotizante. 2 – Pneumatocele....