Radioterapia 10.04 parte 2 RADIOTARAPIA ASIGNATURA TECNOLOGIA MEDICA 2018. TIPEOS UNIVERSIDAD DIEGO PORTALES PDF

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RADIOTARAPIA ASIGNATURA TECNOLOGIA MEDICA 2018. TIPEOS UNIVERSIDAD DIEGO PORTALES .Terapia de radiación (también llamada radioterapia) es un tratamiento del cáncer que usa altas dosis de radiación para destruir células cancerosas y reducir tumores....

Description

Radioterapia 10.04 parte 2 Necesitamos algunos requisitos para que las mediciones sean fidedignas. Todas las mediciones tienen incertidumbres, y estas se pueden medir de hecho. Los requisitos para que estas incertidumbres sean más bajas y poder medir esta distribución de isodosis en el fantoma necesitamos que: -

El fantoma sea de una densidad homogénea, generalmente se utiliza agua o polimetilmetacrilato (PMMA) que no es más que el acrílico. La superficie del fantoma debe ser plana para que el haz incida de forma homogénea. La incidencia del haz con la superficie debe ser perpendicular (siempre y cuando se estén midiendo curvas de isodosis, para otros efectos no es necesario que sea perpendicular)

Los parámetros que afectan la distribución de isodosis son: -

La calidad del haz, que es la energía del haz. Tamaño de la fuente. La SSD. La distancia entre la fuente y el colimador primario.

Estas cosas a veces no son las mimas de un acelerador a otro, por ello todos los LINAC son medidos individualmente en función de que entregan una dosis distinta, independientemente si son del mismo fabricante, tenga las mismas características y/o del mismo año. A pesar de que las mediciones las realizamos sobre superficies planas, sabemos que los tratamientos no los hacemos en superficies planas, esta irregularidad o desnivel en la superficie de los pacientes se deben corregir de alguna forma. Existen algunos métodos de cálculo que las corrigen, pero principalmente las correcciones se hacen con filtros o cuñas. Los que se utilizan generalmente en RT son los filtros en cuña o cuñas simplemente. Cuñas: son filtros metálicos, se utilizan para compensar la distinta distribución de dosis cuando el haz incide de forma oblicua. Se utiliza solo en fotones de MV. (Desde Co hacia arriba). Las cuñas tienen esta forma, una parte más delgada que se llama pie, y una parte más gruesa llamada talón. Lo que hace es atenuar más el haz en la parte más gruesa, lo que desplaza la curva hacia arriba, y atenúa menos el haz en la más delgada, lo que desplaza la curva hacia abajo. *todos los LINAC tienen cuñas, vienen con el equipo, pero actualmente hay muchos lugares donde no se utilizan las cuñas físicas. Existen distintos tipos de cuñas:

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Cuñas físicas: hechas de acero o plomo. Hay de 15°, 30°, 45° y 60°. Tienen la ventaja de que se pueden colocar en las cuatro orientaciones. Cuñas dinámicas: no son tangibles, las genera el equipo al realizar un movimiento de cierre de los colimadores durante la irradiación. Tienen la ventaja de que van de 10° A 60° y no es necesario que el personal las cambie. Estas cuñas solo se pueden colocar en el “eje y”, es decir solo tiene 2 orientaciones. Cuñas motorizadas: cuñas físicas colocadas dentro del cabezal del gantry. (el profe nunca las ha visto el profe, ya que solo las utiliza algunos modelos de la marca electa (¿) el problema es que es solo una cuña de 60° que se puede poner o sacar según se necesite…

*otra diferencia entre las cuñas físicas y dinámicas es que las primeras al ser un filtro generan un endurecimiento del haz (absorbe las energías más bajas), las dinámicas no hacen esto (no cambian la energía del haz), sino que solo cambia la

fluencia (cantidad de fotones que llegan al área. Por eso a los físicos no les gusta las cuñas físicas, ya que deben medir las energías de las 4 cuñas en las 4 orientaciones, en el fondo deben medir 16 energías (¿?) Las cuñas físicas tienen la ventaja de que permiten utilizar tamaños de campo más grandes, las cuñas dinámicas tienen una limitación en este sentido, van de 15 a 20 cm, uno no puede usar cuñas dinámicas en tamaños de campo más allá de 20 cm, en cambio las cuñas físicas permiten hasta 25 -30 cm.

El Angulo de cuña no está dado por el ángulo que se forma entre el talón y el pie, sino más que nada se da dividiendo el ángulo entre la curva del 50% del PDD y la normal del haz central. El factor de transmisión de la cuña tiene que incorporarse en el cálculo de la dosis, porque por el hecho de que es un filtro no va a transmitir el 100% del haz, lo que provoca una disminución de la intensidad de la dosis que tiene que ser compensada con más unidades de monitor. Un campo de 10 x 10 al que queremos 2 Gy vamos a utilizar 200 unidades de monitor, por ejemplo, para llegar a 1 cm de profundidad con 2 Gy, pero si usamos una cuña tendremos que usar 250 unidades de monitor para llegar a la misma profundidad con 2 Gy y el mismo tamaño de campo. Siempre que usemos una cuña tendremos que aumentar las unidades de monitor para compensar la pérdida e fotones producto del filtro. El factor de transmisión de cuña como es un factor de atenuación siempre va a ser menor a 1. Este factor en el fondo es la razón la dosis con cuña y sin cuña, medida en un punto del fantoma en el haz central. Bolus. Es otro material que se utiliza para compensar cuando hay una falta de tejido, pero no es su función principal, pero se puede utilizar para corregir irregularidades del contorno. Principalmente se utiliza para superficializar la dosis, aumentar la dosis en superficie o desplazar las curvas de isodosis hacia la piel. Es un material tejido equivalente, es decir que tiene la misma densidad que el tejido blando. Se puede fabricar o comprar. Lo que hace en el fondo es reducir el efecto Skin Sparing (por ejemplo para pacientes con Ca de piel). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------La ICRU es un organismo que genera recomendaciones para distintas funciones relacionadas con la radiación, para radioterapia, radiodiagnóstico, incluso para medir dosis en astronautas cuando están en el espacio. La ICRU generó el reporte 50 y una actualización en el reporte 62, estos relacionados con la radioterapia y el uso de fotones. (El 62 es un suplemento del 50). -

Prescripción es la dosis que prescribe el médico. Registro se refiere a que hay que mantener un registro de toda la dosis que se le da al paciente. El informe es cuando al paciente se le va a dar de alta y se le da un informe que contiene información de lo que se le hizo.

Generan recomendaciones en base a eso… lo medular son los volúmenes ICRU.

ión con el GTV y el CTV que son volúmenes relacionados con finidos teóricamente. O sea el paciente llega con un Ca de e tenemos que irradia, pero el medico tiene información ner ganglios afectados, esa es una información importante de egmentar o contornear en un TPS, en un computador con la e en la simulación, cuando un segmenta estos volúmenes el trabaja el cálculo de la dosis o dosimetría. incipal es el GTV, se va ampliando de acuerdo a márgenes de l PTV.

Este es un esquema que aparece en la ICRU y se le agregan otros márgenes, está el volumen tratado y el volumen irradiado. El volumen irradiado seria lo que esta desde el tamaño de campo hacia dentro.

GTV (Gross Tumour Volume): volumen macroscópico correspondiente a la parte de la enfermedad (el tumor o enfermedad macroscópica) donde la concentración de células tumorales malignas es máxima. Palpable o visible por medio de métodos imagenológicos (como un escáner, PET-CT, RM, ECO…). Puede incluir adenopatías metastásicas u otras metástasis (tumor secundario). CTV (Clinical Target Volume): volumen que circunda al GTV (es un margen que se le da al GTV) y que incluye la diseminación microscópica subclínica. Incluye volúmenes en los que se sospeche la existencia de células malignas (es lo que le llamamos enfermedad microscópica) no tenemos como comprobar que hay células malignas en esta zona, pero la experiencia y los años de investigación acreditan de que podría haber en algunos pacientes enfermedad subclínica microscópica en, por ejemplo, ciertos ganglios de la pelvis en una paciente con cáncer servicio uterino (en general en regiones linfáticas, lecho tumoral). Su delimitación se basa en aspectos anatomo-topográficos y biológicos. *si irradiamos solo el GTV y no el CTV luego podría haber una metástasis. *se dice que es dice que es subclínico porque no ha dado ni signo ni síntomas, no se manifiesta de forma alguna. Por ejemplo en algunos tipos de Ca testicular se irradian los ganglios lumboaorticos, es por eso que a veces veremos que están irradiando la zona abdominal por un Ca testicular. O hay veces que le irradian la región supraclavicular cuando el Ca esta más avanzado, esto porque las células migran a través de los vasos linfáticos. ITV (Internal Target Volume): margen que incluye al CTV + un “margeninterno” (IM). El IM es designado para compensar los movimientos fisiológicos esperados (ej. Respiración, llene vesical y rectal, peristaltismo, mov. Cardiacos, deglución…) y las variaciones de forma, tamaño y posición del CTV. Generalmente este margen es asimétrico en torno al CTV. Es un margen de seguridad en el fondo, ya que por ejemplo en un tumor en el pulmón el movimiento de la respiración mueve el tumor, y este volumen compensa esto. Hay técnicas especiales, pero este no es el caso.

PTV (Planning Target Volume): volumen geométrico (no clínico como los demás) que asegura que la dosis prescrita es administrada al CTV. Incluye márgenes de configuración de cada tratamiento (incluye márgenes de acuerdo situaciones como: incertidumbres geométricas producto de por ejemplo la penumbra, incertidumbres dosimétricos producto de un mal control de calidad, factores humanos, error setup cuando posicionamos al paciente distinto un día de otro[puede pasar que el paciente borre sin querer la marca y el la dibuje en otro sitio], etc.) es finalmente nuestro target, nuestro volumen blanco. *si tenemos una buena cobertura del PTV generalmente tenemos una buena cobertura del CTV. (no siempre porque podrían quedar algunos puntos fríos, puntos con diferentes densidades que no reciben la misma dosis). Hay otros volúmenes que no son considerados como lo que tiene que marcar el médico, sino que son volúmenes que se determinan luego de hacer la dosimetría. (Los volúmenes anteriores se definen antes de la dosimetría) Volumen Tratado: es el volumen de tejido que es planificado para recibir al menos una dosis seleccionada que sea apropiada para alcanzar los propósitos del tratamiento, curación o paliación. En general se considera la dosis en Gy que abarca el 95% de la dosis total. Volumen Irradiado: es el volumen de tejido que recibe una dosis considerada significativa (depende del criterio de la persona) en relación con la tolerancia del tejido normal. Depende de la técnica empleada. Puede aumentar con el número de haces. *la técnica especial llamada bimac (¿?) genera un volumen irradiado mayor que una técnica con 2 campos, pero el volumen tratado es mucho menor… con técnicas especiales se disminuye el volumen tratado pero se aumenta el volumen irradiado, generalmente. *si utilizamos 2 campos el vol. Irradiado el poco, pero el vol. Tratado va a ser harto. OAR (Órganos de Riesgo): son tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede influir significativamente en la planificación del tratamiento o en la dosis prescrita (según la ICRU). *esta modificación se debe a que se debe evitar el órgano. *Son órganos que corren el riesgo de sobre irradiarse y producir efectos adversos. (a) son órganos en serie: son aquellos en donde si yo afecto una de sus unidades funcionales, puede afectar la función del órgano en su totalidad. Ej, la medula espinal. (b) órganos en paralelo: requiere de una afectación de varias de sus unidades funcionales para que implique que la función del órgano se dañe. Ej, pulmón. (c) órganos mixtos: combinan a y b, como por ejemplo el corazón, las a. coronaras del corazón serian como órganos en serie porque si se afecta una podría afectar a todo el corazón, y el miocardio podría ser la parte en paralelo del corazón (el 50% del miocardio no puede recibir más allá de 25 Gy porque produce un infarto).

PRV (Volumen de Planificación del Órgano de Riesgo): margen al OAR que considera incertidumbres y movimiento de los órganos. Puede solaparse con el PTV. *con este volumen se protegen los órganos de riesgo. Se le da este margen que considera las incertidumbres que considera el PTV y los movimientos fisiológicos que considera el ITV....