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Hospital Universitario “Dr José E.González” Servicio de NEONATOLOGÍA

ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL

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Lección 1 Generalidades y principios sobre la reanimación La mayoría de los bebés recién nacidos son vigorosos. Únicamente cerca del 10% requerirá algún tipo de asistencia y sólo el 1% necesitará medidas de reanimación importantes (intubación, compresiones torácicas y/o medicamentos para sobrevivir). 2. La medida más importante y eficaz en la reanimación neonatal es ventilar los pulmones del bebé. 3. La falta de ventilación de los pulmones del recién nacido provoca una contracción sostenida de las arteriolas pulmonares, lo que evita que la sangre arterial sistémica se oxigene. La falta prolongada de perfusión y oxigenación adecuadas a los órganos del bebé puede provocar daño cerebral, daño a otros órganos o la muerte. 4. Cuando un feto/recién nacido se ve con problemas en una primera instancia, un período inicial de intento de respiración rápida es seguido por una apnea primaria y una disminución en la frecuencia cardíaca que mejorará con la estimulación táctil. Si el deterioro continúa, sigue una apnea secundaria, acompañada por una disminución continua de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. La apnea secundaria no se puede revertir mediante la estimulación, se debe proporcionar ventilación asistida. 5. El inicio de una ventilación con presión positiva eficaz durante una apnea secundaria generalmente da como resultado una rápida mejoría de la frecuencia cardíaca. 6. Muchos, aunque no todos los casos de bebés que requerirán reanimación neonatal, se pueden anticipar mediante la identificación de la presencia de factores de riesgo antes y durante el nacimiento asociados con la necesidad de reanimación neonatal. Todos los recién nacidos requerirán una evaluación inicial para determinar si se necesita reanimación. 7. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona cuya única responsabilidad sea el bebé y que sea capaz de iniciar la reanimación. Ya sea una persona o alguien más que esté disponible de inmediato debe tener las destrezas adicionales necesarias que se requieran para realizar una reanimación completa. Cuando se anticipa la necesidad de reanimación, debe estar presente personal adicional en la sala de partos antes de que tenga lugar el nacimiento. 8. La reanimación debe realizarse rápidamente  Tendrá aproximadamente 30 segundos para lograr una respuesta de un paso antes de decidir si es necesario pasar al siguiente.  La evaluación y la toma de decisiones se basan principalmente en el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardiaca y la coloración de la piel. Cada paso será guiado por los siguientes principios: EVALUACIÓN, DECISIÓN Y ACCIÓN que se realizarán en forma simultánea. 9. Las habilidades del comportamiento, como por ejemplo el trabajo en equipo, la capacidad de liderazgo y la comunicación eficaz, son fundamentales para la reanimación exitosa del recién nacido. 10. Los pasos de la reanimación neonatal son los siguientes: A. Pasos iniciales.  Proporcione calor.  Posicione la cabeza y despeje las vías aéreas si es necesario.**  Seque y estimule al bebé para que respire.  Evalúe el esfuerzo respiratorio. La frecuencia cardiaca y la coloración de la piel. B. Proporcione una ventilación con presión positiva con un dispositivo de reanimación por presión positiva y aplique un oxímetro de pulso** C. Proporcione compresiones torácicas mientras continúa con la ventilación asistida y las compresiones torácicas** 1.

**Considere la intubación de la tráquea en estos puntos.

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Lección 2 Pasos Iniciales de la reanimación 1. Si hay meconio presente y el recién nacido no está vigoroso, succione la tráquea del bebé antes de proceder con cualquier otro paso. Si el bebé está vigoroso, succione sólo boca y la nariz, séquelo correcta y cuidadosamente, realice un rápido e integral Examen físico y proceda a llevarle el bebé a su madre e infórmele con veracidad. 2. “Vigoroso” se define como un recién nacido que exhibe esfuerzos respiratorios efectivos, buen tono muscular y una frecuencia cardiaca de más de 100 latidos por minuto. 3. Despeje las vías aéreas colocando al recién nacido en posición de “olfateo”. 4. Las formas adecuadas de estimulación táctil son  Dar palmaditas o enérgicas percusiones con los dedos en las plantas.  Frotar con energía la espalda. 5. El uso continuado de la estimulación táctil en un recién nacido apnéico desperdicia tiempo valioso. En casos de apnea secundaria, comience cuanto antes la ventilación con presión positiva. Esta medida puede salvar la vida del Neonato. Conviene aquí definir Asfixia: Evento crítico de cualquier causa que cursa con; hipoxia, hipercarbia, acidosis metabólica-láctica, hipotensión arterial y lesión tisular. 6. Un feto tiene una saturación de oxígeno de 60% y pueden pasar hasta 10 minutos para que un recién nacido sano aumente su saturación al rango normal de más del 90%. 7. Los métodos aceptables para administrar oxígeno de flujo libre son:  Máscara de oxígeno sostenida con firmeza sobre la cara del bebé  Máscara de una bosa inflada por flujo o de un reanimador en T sostenida cerca sobre la boca y la nariz del bebé  Tubo de oxígeno sostenido con la parte cóncava de la mano sobre la boca y la nariz del bebé. 8. El oxígeno de flujo libre no puede administrarse con confianza con una máscara conectada a una bolsa autoinflable, todo el gas se deposita en la bolsa. 9. Las decisiones y acciones durante la reanimación de un recién nacido se basan en las siguientes características del recién nacido.  Esfuerzo Respiratorio.  Frecuencia Cardiaca.  Color de la piel (oxigenación). 10. Determine la frecuencia cardiaca de un recién nacido contando cuántos latidos hay en 6 segundos y luego multiplíquelos por 10. Por ejemplo, si cuenta 8 latidos en 6 segundos, anuncie la frecuencia cardíaca del bebé como de 80 latidos por minuto. 11. El oxígeno debe tratarse como un medicamento: mínima o una cantidad excesiva puede ser dañino. 12. Use oximetría de pulso:  Cuando se prevé la necesidad de reanimación.  Cuando se necesite ventilación con presión positiva durante más de algunas respiraciones.  Cuando la cianosis central es persistente  Cuando se administra oxígeno suplementario  Para confirmar su percepción de cianosis.

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Lección 3 Uso de dispositivos de reanimación para ventilación con presión positiva. 1.

El paso más importante y más eficaz de todos en la reanimación cardiopulmonar del recién nacido comprometido es la ventilación de los pulmones.

2.

Las indicaciones para ventilación con presión positiva son:  Apnea Secundaria.  Frecuencia cardiaca de menos de 100 latidos por minuto, aunque está respirando  Cianosis central y bajo Spo2 persistentes pese al aumento del oxígeno suplementario de flujo libre a 100%.

3.

La reanimación de los bebés nacidos a término puede comenzar con oxígeno al 21% (aire ambiente) la reanimación de los bebés prematuros debe comenzar con una concentración de oxígeno algo más alta. La oximetría de pulso se usa para ayudar a ajustar la cantidad de oxígeno suplementario para evitar administrar demasiado oxígeno o demasiado poco. Se deben siempre cumplir 3 requisitos: Aspiración de secreciones, Posición de olfateo y Correcto sello. Esto último se consigue haciendo con nuestras manos una letra “C” y una letra “E”

4.

Bolsas autoinflables: - Se llenan espontáneamente después de apretarlas, haciendo entrar oxígeno o aire dentro de la bolsa. - Permanecen infladas en todo momento - Deben tener un sello hermético entre la máscara y la cara para poder insuflar los pulmones. - Pueden administrar ventilación con presión positiva (VPP) sin una fuente de gas comprimido, el usuario debe asegurarse de que la bolsa esté conectada a una fuente de oxígeno con el fin de realizar una reanimación neonatal. - No se pueden usar para administrar oxígeno de flujo libre de manera confiable a través de una máscara ni se pueden usar para administrar presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP). - Debe tener un manómetro de presión integral o, si hubiera un lugar donde conectar un manómetro de presión (manómetro), debe estar conectado.

5.

Bolsas infladas por flujo (bolsa de anestesia): - Se llenan sólo cuando entra en ellas gas proveniente de una fuente comprimida. - Dependen de una fuente de gas comprimido. - Debe haber un sello hermético entre la máscara y la cara para inflarse. - Usan una válvula de control de flujo para regular la presión/inflación. - Deben tener un manómetro de presión (manómetro) - Cuando no se usan se ven como globos desinflados. - Se pueden usar para administrar oxígeno de flujo libre y CPAP.

6.

La bolsa inflada por flujo no funcionará si - La másca ra no está correctamente sellada sobre la nariz y la boca del recién nacido. - La bolsa está rota. - La válvula de control de flujo está demasiado abierta. - Falta el manómetro de presión o no está ocluido el puerto.

7.

Reanimadores en T - Dependen de una fuente de gas comprimido. - Deben tener un sello hermético entre la máscara y la cara para poder insuflar los pulmones. - Requieren que se seleccione una presión máxima, una presión inspiratoria pico y una presión positiva al final de la espiración (PEEP).

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- Puede que requieran un ajuste de la presión inspiratoria pico durante la reanimación para lograr mejorías fisiológicas, sonidos respiratorios audibles y movimientos de pecho perceptibles. - Proporcionan presión positiva cuando el operador ocluye y abre, en forma alternada, la abertura del tapón de PEEP. - Se pueden usar para administrar oxígeno de flujo libre y CPAP. 8.

Sin el reservorio, la bolsa administra un máximo de sólo aproximadamente 40% de oxígeno, lo cual podría ser suficiente para la reanimación neonatal, principalmente tratándose de Prematuros.

9.

Es preciso armar el dispositivo de VPP y conectarlo a un mezclador de oxígeno (blender), para poder administra cualquier concentración de oxígeno, desde oxígeno al 21% (aire del ambiente) hasta el nivel deseado y según lo requiera el Neonato

10.

Si no hubiera un mezclador de oxígeno y un oxímetro de pulso a disposición inmediata, comience la VPP con oxígeno al 21% (aire del ambiente) mientras se consiguen una fuente de aire-oxígeno y un oxímetro.

11.

Usando oximetría de pulso, es preciso ajustar la concentración del oxígeno suplementario para lograr los valores meta para las saturaciones preductales resumidas en la tabla del diagrama de flujo del Programa de Reanimación Neonatal (PRN)

12.

Si no puede detectar sonidos respiratorios bilaterales audibles y no ve una expansión perceptible del tórax durante la ventilación asistida, revise o corrija lo siguiente:  M= Mascara: ajústela.  R= Reubicación de la vía aérea.  S= Succión en boca y nariz.  O= la boca abierta.  P= Presión: auméntela.  A= Alterne a otra vía aérea.

13.

El indicador más importante de una VPP exitosa es el aumento de la frecuencia cardíaca.

14.

La ventilación eficaz se define por la presencia de:  Sonidos respiratorios bilaterales  Movimiento del pecho (la frecuencia cardiaca puede aumentar sin movimiento de pecho visible, en especial en bebés prematuros).

15.

Los signos de que la VPP ha sido efectiva y las indicciones de que es posible suspender la VPP son:  Frecuencia cardíaca que sube por encima de los 100 latidos por minuto.  Mejoría en la saturación de oxígeno.  Aparición de respiraciones espontáneas.

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Lección 4 Compresiones torácicas. 1. Las compresiones torácicas están indicadas para casos en los que la frecuencia cardíaca permanece por debajo de los 60 latidos por minuto pese a 30 segundos de ventilación con presión positiva eficaz. 2. Una vez que la frecuencia cardiaca esté por debajo de 60 latidos por minuto, puede que el oxímetro deje de funcionar. Debe aumentar el oxígeno hasta que vuelva la lectura del oxímetro para guiarlo en el ajuste adecuado del oxígeno administrado. 3. Compresiones torácicas:  Comprimen el corazón contra la columna vertebral.  Aumentan la presión intratoràcica.  Hacen circular la sangre hacia los órganos vitales, incluyendo el cerebro. 4. Hay 2 técnicas aceptables para las compresiones torácicas, la técnica del pulgar y la técnica de 2 dedos, pero es preferible emplear la técnica del pulgar. 5. Localice el área correcta para aplicar compresiones pasando los dedos por el borde inferior de la caja torácica hasta ubicar el xifoides. Luego, coloque los pulgares o los dedos sobre el esternón, por encima del xifoides y bajo una línea imaginaria que conecta los pezones. 6. Para garantizar una proporción adecuada de compresiones torácicas y ventilación quien realiza las compresiones debe repetir “uno y dos y tres y ventila y …” 7. Durante las compresiones torácicas, la frecuencia es de 30 respiraciones por minuto y la frecuencia de compresión es de 90 compresiones por minuto. Esto equivale a 120 “eventos” por minuto. Un ciclo de 3 compresiones y 1 respiración tarda 2 segundos. 8. Si prevé que el bebé necesitará medicamentos por vía umbilical, debe seguir con las compresiones torácicas recurriendo a la técnica de los 2 dedos. La realización de compresiones torácicas desde la cabecera de la cuna se logra más fácilmente si se ha intubado la tráquea. 9. Durante las compresiones torácicas, asegúrese de que:  El movimiento del pecho sea adecuado durante la ventilación  Se esté usando oxígeno suplementario  La profundidad de la compresión torácica sea de aproximadamente un tercio del diámetro antero-posterior del pecho.  La presión se esté liberando completamente para permitir que el pecho se retraiga durante la fase de relajación de la compresión torácica.  Los pulgares o los dedos permanecen en contacto con el pecho en todo momento.  La duración de la presión hacia debajo de la compresión es más corta que la duración de la liberación.  Las compresiones torácicas y la ventilación estarán bien coordinadas siempre. 10. Después de 45 a 60 segundos de compresiones torácicas y ventilación revise la frecuencia cardiaca. Si la frecuencia cardíaca es:  De más de 60 latidos por minuto, suspenda las compresiones y continúe la ventilación entre 40 y 60 respiraciones por minuto.  De más de 100 latidos por minuto, suspenda las compresiones y suspenda gradualmente la ventilación si el recién `nacido está respirando espontáneamente.  De menos de 60 latidos por minuto, intube al recién nacido (si aún no lo hizo) y administre adrenalina, exclusivamente por vía intravenosa. La intubación ofrece un método más confiable para seguir con la ventilación.

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Lección 5 Intubación endotraqueal 1. Debe haber una persona con experiencia en intubación endotraqueal a disposición inmediata para ayudar en cada nacimiento. 2. Las indicaciones para intubación endotraqueal incluyen lo siguiente:  Succionar la tráquea ante la presencia de meconio cuando el recién nacido no se muestra vigoroso.  Mejorar la eficacia de la ventilación, si la ventilación por máscara fuera ineficaz.  Mejorar la eficacia de la ventilación, si la ventilación por máscara fuera necesaria durante más de algunos minutos.  Facilitar la coordinación de las compresiones torácicas y la ventilación y maximizar la eficiencia de cada respiración.  Mejorar la ventilación en condiciones especiales, como por ejemplo una prematurez extrema menos de 1000 gr, la administración de surfactante o la sospecha de una hernia diafragmática. Éstas 3 indicaciones son privativas en la Sala de Expulsión. 3. El laringoscopio siempre se sostiene en la mano izquierda del operador. 4. La hoja de laringoscopio de tamaño adecuado para un bebé nacido a término es la Nº 1. La hoja de tamaño adecuado para un bebé prematuro es la Nº 0 ò en bebés extremadamente prematuros la Nº 00. 5. La elección del tamaño de tubo endotraqueal adecuado se basa en el peso: Peso (gr) Menos de 1000 g Entre 1000 y 2000 g Entre 2000 y 3000 g Más de 3000g

Edad de gestación (semanas) Menos de 28 28 - 34 34 - 38 Más de 38

Tamaño del tubo (mm) (diámetro interno) 2.5 3.0 3.5 3.5 – 4.0

6. Lo ideal es que el procedimiento de intubación se complete en 30 segundos 7. Los pasos de intubación de un recién nacido son los siguientes:  Estabilice la cabeza del recién nacido en la posición de “olfateo”.  Deslice el laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, empujando la lengua hacia el lado izquierdo de la boca y haga avanzar la hoja hasta que la punta quede justo después de pasar la base de la lengua.  Levante apenas la hoja. Eleve toda la hoja, no sólo la punta.  Busque los puntos de referencia. Las cuerdas vocales debe verse como franjas verticales a cada lado de la glotis o como una letra “V” invertida. Succione con un catéter de calibre grande si fuera necesario, para ver mejor.  Introduzca el tubo del lado derecho de la boca, con la curva del tubo apoyada en el plano horizontal de modo tal que el tubo forme una curva de izquierda a derecha.  Si las cuerdas están cerradas, espere a que se abran. Inserte la punta del tubo endotraqueal hasta que la guía de la cuerda vocal esté a la altura de las cuerdas.  Sostenga el tubo con firmeza contra el paladar, utilizando el dedo índice derecho, mientras retira el laringoscopio. Sostenga el tubo en su lugar mientras retira el estilete, si es que usó uno.

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8.

La colocación correcta del tubo endotraqueal se demuestra de la siguiente manera:  Signos vitales mejorados (frecuencia cardíaca, color/oximetría, actividad).  Presencia de CO2 exhalado según se determina mediante un detector de CO2.  Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes sobre el estómago.  Ausencia de distensión gástrica con la ventilación  Vapor en el tubo durante la exhalación  Movimiento del pecho con cada respiración  Medida punta a labio: sume 6 al peso estimado del recién nacido en kilogramos.  Visualización directa del tubo pasando entre las cuerdas vocales.  Confirmación por radiografía si el tubo va a permanecer en su sitio luego de la reanimación inicial. 9. La colocación de una vía aérea con máscara laríngea puede ser útil en las siguientes situaciones:  Cuando las malformaciones faciales o de las vías aéreas altas hacen que la ventilación por máscara sea ineficaz.  Cuando la ventilación con presión positiva con máscara facial no logra una ventilación eficaz y la intubación endotraqueal no es posible. 10. Las limitaciones de la vía aérea con máscara laríngea son:  Los dispositivos actualmente disponibles son demasiado grandes para bebés prematuros pequeños (o para bebés de menos de aproximadamente 32 semanas de gestación)  No se puede usar el dispositivo para succionar meconio de las vías aéreas.  Una pérdida de aire en la interfaz máscara-laringe podría resultar en la administración insuficiente de presión a los pulmones.  Su uso durante las compresiones torácicas o para administrar medicamentos en los pulmones puede no ser tan eficaz como el uso del tubo endotraqueal.  No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la vía aérea con máscara laríngea para instancias prolongadas de ventilación asistida a recién nacidos.

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Lección 6 Medicamentos 1. La adrenalina es un estimulante cardíaco que además aumenta la presión arterial. Es indispensable administrarla a través de un catéter venoso umbilical. Su inyección está indicada para casos en l...