Relazione Caso Clinico Infermieristica II ANNO PDF

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assistenza infermieristica a paziente ricoverato in U.O. di Ortopedia...

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RELAZIONE CASO CLINICO - ALESSANDRA MANNUCCI - INFERMIERISTICA II ANNO 2013/14

PRESENTAZIONE DEL CASO La paziente di anni 80 entra in Pronto Soccorso. Riferisce caduta accidentale e dolore locale alla spalla destra e al femore destro. In seguito all’esame obiettivo all’ingresso, comprendente RX, esami ematici, ECG e Tac, si evidenzia la presenza di arto destro accorciato ed extra rotato, nessun deficit vascolare, impotenza funzionale della spalla destra. L’anamnesi patologica remota descrive una avvenuta PTG (protesi totale ginocchio) a destra di cinque anni fa e episodio di scompenso cardiaco in passato. La paziente nega allergie a farmaci o metalli. La paziente è affetta da BPCO. La paziente viene ricoverata nell’Unità Operativa di Ortopedia.

1

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE DI M. GORDON

Data____________________ Ora di arrivo____________________ Persona da contattare ______________________Telefono _____________________ PROVENIENZA DA:

฀ casa da solo ฀ casa con parenti ฀ struttura per lungodegenti altro__________________________________

TIPO DI RICOVERO: ฀ programmato

฀ urgen te ฀ trasferito da _ ______________________

MODO DI ARRIVO: ฀ sedia a rotelle ฀ barella

฀ a piedi

MOTIVO DEL RICOVERO: __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: Motivo _________________________________________ ______________________________________________________________ data_______________ DIAGNOSI MEDICA : ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ DOCUMENTAZIONE PERSONALE: __________________________________________________ __________________________________________________________________________________ FARMACI CONSEGNATI ALL’ARRIVO:

FARMACI

DOSAGGIO

ULTIMA DOSE

FREQUENZA

2

SCHEDA VALUTAZIONE INFERMIERISTICA Le condizioni generali della paziente sono buone e l’aspetto è rilassato. La reazione al ricovero è di accettazione ed è sveglia, vigile e orientata. La respirazione è eupnoica e presenta un colorito roseo. Ha deficit motori causa frattura per trocanterica femore destro e frattura omero destro. Riferisce di avere un sonno regolare. Presenta normoacusia e vista normale, non possiede occhiali correttivi. La paziente è parzialmente autonoma nell’igiene personale e non ha disturbi della parola. Riferisce di avere un alvo regolare e continente così come la diuresi. La paziente è portatrice di catetere vescicale dal ch 18 e di catetere venoso periferico. Nell’alimentazione la paziente dimostra di essere autosufficiente. Non è affetta da diabete. Non è portatrice di pace maker.

SCALA DI CONLEY: valutazione di rischio cadute Istruzioni: le prime tre domande devono essere rivolte solo al paziente: possono essere rivolte ad un familiare od al caregiver o all'infermiere, solo se il paziente ha severi deficit cognitivi o fisici che gli impediscono di rispondere. Barrare il valore corrispondente alla risposta fornita. Sommare i valori positivi. La risposta "Non so" è da considerare come risposta negativa. SI’

NO

C1 - E’ caduto nel corso degli ultimi tre mesi?

2

0

C2 - Ha mai avuto vertigini o capogiri? (negli ultimi 3 mesi)

1

0

Precedenti cadute (domande al paziente/caregiver/infermiere)

C3 - Le è mai capitato di perdere urine o feci mentre si recava in bagno?

(negli ultimi 3 mesi)

1

0

3

Deterioramento cognitivo (osservazione infermieristica) C4 - Compromissione della marcia, passo strisciante, ampia base d’appoggio, marcia instabile.

1

0

2

0

3

0

C5 - Agitato (Definizione: eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata ed associato ad agitazione interiore. Es: incapacità a stare seduto fermo, si muove con irrequietezza, si tira i vestiti, ecc.). C6 - Deterioramento della capacità di giudizio / mancanza del senso del pericolo.

TOTALE _______ NOTE: utilizzo del deambulatore in casa e fuori.

SCALA DI BRADEN: valutazione del rischio ulcere da pressione La paziente non presenta lesioni all’ingresso.

SCALA DI BRADEN

DATE RILEVAZION

Variabili

4

3

2

1

Percezione sensoriale

Non limitata

Leggermente limitata

Molto limitata

Totalmente limitata

Umidità

Raramente bagnato

Occasionalmente bagnato

Spesso bagnato

Costantemente bagnato

Attività

Cammina frequentemente

Cammina occasionalmente

In poltrona

allettato

Mobilità

Limitazioni assenti

Parzialmente limitata

Molto limitata

Completa immobilità

Nutrizione

eccellente

adeguata

Probabilmente inadeguata

Molto povera

Senza problemi apparenti

Problema potenziale

problema

Frizione e scivolamento

Rischio se inferiore o uguale a 16

Indice di Braden =

Essendo la paziente totalmente allettata e con mobilità molto limitata presenta un punteggio inferiore a 16 e quindi è a rischio. Si procede con l’utilizzo dei presidi adeguati (MAD)

4

SCALA VNS: valutazione del dolore numerica verbale

0 ….. Corrisponde all’assenza di dolore, 10 ….Corrisponde al massimo dolore immaginabile, 4 …..Corrisponde al valore soglia a partire dal quale deve essere impostata/modificata la terapia farmacologica specifica.

La rilevazione va effettuata all’ingresso del paziente nel reparto chirurgico (inclusi i pazienti con deterioramento cognitivo). La rilevazione deve essere effettuata almeno ogni 4 ore, annotando l’orario della stessa,contestualmente alla rilevazione dei parametri vitali. Rilevazioni aggiuntive devono essere effettuate se il paziente segnala la presenza di dolore, in tal caso la rilevazione va ripetuta entro 30 minuti dalla somministrazione di analgesico e successivamente ogni ora fino alla stabilizzazione del paziente. La valutazione del dolore, effettuata con scala numerica verbale è trascritta con il relativo valore numerico nella cartella clinica del paziente

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DIAGNOSI INFERMIERISTICA 1. Prevenzione complicanze dell’allettamento: lesioni da decubito (rischio valutato con strumento di misura di scala di Braden), infezioni respiratorie e urinarie e trombosi venose profonde 2. Prevenzione disidratazione e garantire nutrizione adeguata. 3. Prevenzione delle cadute (rischio valutato con strumento di misura di scala di Conley)

PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA GLI OBIETTIVI

1. Mobilizzazione precoce, nel letto prima della dimissione, per prevenire le complicanze dell’allettamento a) -Trombosi venose profonde b) -Infezioni respiratorie e urinarie c) -Lesioni da decubito: applicare materassino antidecubito d) -Decondizionamento muscolare con aggravamento della ipotrofia e perdita dello schema motorio del cammino 2. Contenimento della sintomatologia dolorosa 3. Contenimento della disabilità cercando di ripristinare la precedente autonomia, vincendo la frequente paura di cadere

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PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA E ATTUAZIONE INTERVENTI INFERMIERISTICI EROGATI

Rilevati parametri vitali: stabili e nella norma. Eseguita procedura di inserimento catetere vescicale e catete venoso periferico. Somministrata terapia secondo STU: applicata terapia antalgica e ossigenoterapia segnat bisogno. La paziente riferisce dolore acuto e persistente; rivalutazione del dolore ripetuta dopo 30 minuti e ogni ora. La paziente ha evacuato abbondantemente, assicurate cure igieniche. Richieste sacche ematiche c potranno essere utilizzate dopo operazione chirurgica di protesi del femore. Praticati esami del sangue. La paziente è in attesa di intervento chirurgico in mattinata.

La paziente è in stato di digiuno. Attuata preparazione preoperatoria ( prima di essere accompagnati in sala operatoria bisogna indossare il camice, la cuffia per i capelli; si raccomanda di togliere le dentiere e i ponti m per evitare la loro rottura durante le manovre di intubazione anestesia o la loro accidentale ingestione; - le protesi acustiche; - le lenti a contatto; - i monili (anelli, bracciali, orologi, eccetera); - il trucco sul volto e lo s sulle unghie perché possono impedire agli operatori di effettuare una corretta valutazione dello stato di ossigenazione dei tessuti durante le varie fasi dell’intervento; si esegue tricotomia).

La paziente rientra dalla sala operatoria alle ore … Paziente in osservazione: rilevati parametri vitali buoni; prestate dovute cure assistenziali (sistemata coperta sul letto e rincuorata e informata sulle condizioni e tem degenza) Praticato clisma evacuativo e praticate cure igieniche.

Medicata la ferita chirurgica nella sede femorale adottando le misure corrette di mobilizzazione: quando si il paziente sul fianco sano porre cuscino tra le gambe in modo da non provocare movimenti pericolosi per a inferiore operato

La spalla in seguito a frattura omero destro è in fase di immobilizzazione postchirurgica quindi sistemato tu

Richiesta consulenza cardiologica. Eseguiti esami ematici per verificare che valore di emoglobina non sia ca siano necessarie sacche di sangue già precedentemente richieste e disponibili. Paziente ha riposato. Probabile dimissione, in attesa dell’Unità Operativa dell’Ospedale di Comunità. Paziente oggi dimessa e trasferita all’Unità Operativa di Ospedale di Comunità. Verrà seguita successivamente dai medici ortopedici e dai fisioterapisti per effettuare medicazioni e contro periodici e praticare riabilitazione.

VALUTAZIONE INFERMISTICA OBIETTIVI Gli obiettivi sono stati raggiunti positivamente poiché sono state evitate le complicanze derivanti dalla condizione di allettamento durante la degenza e la paziente è stata mobilizzata.

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