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Respuestas de el apartado de abdomen del libre de casos clinicos Guzman Elizondo...

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SECCIÓN V ABDOMEN RESPUESTAS

56. EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ABDOMEN 1. (c) Borde inferior del cartílago costal de la décima costilla. La división en nueve regiones se realiza con dos planos horizontales y dos verticales. El plano horizontal superior o plano subcostal está justo por debajo del borde inferior del cartílago costal de la décima costilla y en la parte posterior pasa por el cuerpo de la vértebra L3. El plano horizontal inferior (plano intertubercular) pasa por las tuberosidades de las crestas ilíacas, que se palpan 5 cm posteriores a las espinas ilíacas superiores y por la parte superior del cuerpo de la vértebra L5. Los planos verticales pasan por la línea medioclavicular. 2. (c) T10. La piel y los músculos de la pared anterolateral del abdomen están inervados por los nervios raquídeos (espinales) T7 a T12 y L1. Los nervios raquídeos T7 a T9 inervan la piel desde el proceso xifoides hasta justo por encima del ombligo; T10 se encarga de la inervación de la piel que rodea al ombligo; T11, T12 y L1 inervan la piel por debajo del ombligo hasta el hipogastrio. 3. (a) Apéndice. El apéndice es una estructura hueca y estrecha que se encuentra unida al ciego. Su posición más frecuente es retrocecal. Cuando se piensa en apendicitis el paciente refiere dolor periumbilical que posteriormente migra hacia la fosa ilíaca derecha. La proyección superficial de la base del apéndice está en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior a la cicatriz umbilical, la cual se conoce como punto de McBurney. 4. (c) Costillas 9 a 11. El bazo es una estructura que forma parte del sistema linfático; su principal función es la destrucción de los eritrocitos. Se encuentra en el cuadrante superior izquierdo entre las costillas novena a undécima. Tiene relación con la curvatura mayor del estómago a través del ligamento gastroesplénico y con el riñón izquierdo por el ligamento esplenorrenal. 5. (a) Tubérculo del pubis. El anillo inguinal superficial puede palparse superolateral al tubérculo del pubis, invaginando la piel de la porción superior del escroto con el dedo índice.

2. (c) Tubérculo del pubis. Los pilares del anillo inguinal superficial se insertan en relación con el tubérculo del pubis. 3. (a) En la indirecta, el contenido herniado atraviesa el anillo inguinal profundo y sigue la trayectoria oblicua del conducto inguinal. En la hernia directa, la masa herniada entra al conducto inguinal por un defecto en la pared abdominal (triángulo de Hesselbach) y no sigue el trayecto oblicuo del conducto. 4. (a) El cordón espermático recorre a este último en toda su longitud. En el sexo masculino, además del descenso de los testículos por el conducto inguinal, el cordón espermático recorre a este último en toda su longitud. Lo anterior contribuye a una mayor facilidad para el desarrollo de este tipo de hernia. En las mujeres, el conducto inguinal solo contiene al ligamento redondo del útero y el ramo genital del nervio genitofemoral. 5. (a) Fascias espermáticas interna y externa, y cremastérica. La fascia espermática interna es la capa más profunda y proviene de la fascia transversal. La fascia cremastérica, con el músculo cremáster, es la capa media y procede del músculo oblicuo interno. La fascia espermática externa es la capa más superficial y proviene de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. 6. (d) Plexo venoso pampiniforme. También forman parte del cordón espermático: el conducto deferente y su arteria, la arteria testicular, la arteria y venas cremastéricas, el ramo genital del nervio genitofemoral, las fibras nerviosas viscerales y los linfáticos.

58. DIÁLISIS PERITONEAL 1. (d) Todas las anteriores. Son complicaciones frecuentes en los pacientes con diálisis peritoneal. 2. (c) Intermitente. Se utiliza en pacientes recién diagnosticados con IRC, para que se estabilicen los indicadores renales normales. 3. (d) Epiplón (Omento) mayor. Porque es una superficie muy amplia y con mayor vascularización que presenta el abdomen. 4. (d) Hemodiálisis. Se usa en casos de urgencia para poder estabilizar al paciente y controlar la urea y la creatinina. 5. (b) Creatinina. Es el parámetro más importante para valorar la función renal. 6. (d) Todas las anteriores. Son parámetros anómalos de un paciente con insuficiencia renal. 7. (c) Normocítica normocrómica. Es una anemia por deficiencia de eritropoyetina. 8. (d) Trasplante renal. Para un paciente con insuficiencia renal crónica el tratamiento definitivo es el trasplante renal. 9. (a) Eritropoyetina. Sustancia que se produce en el riñón en la mácula densa.

57. HERNIA INGUINAL 59. REFLUJO GASTROESOFÁGICO 1. (b) Peritoneo e intestino. También es posible que la grasa preperitoneal y el omento mayor formen parte del contenido herniario.

1. (d) T10. El diafragma es atravesado por diversas estructuras anatómicas, de las cuales tres son las principales: en T8, el cen-

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tro tendinoso (centro frénico) es perforado por la vena cava inferior, ingresa al pericardio en su paso para entrar al atrio derecho; en T10, el esófago atraviesa el diafragma, perforándolo a la izquierda de la línea media y pasando entre las fibras del pilar derecho del diafragma, justo a 1,25 cm de su unión con el estómago. En T12, se encuentra el hiato aórtico, lugar por donde la aorta descendente atraviesa el diafragma, cambiando de aorta torácica a aorta abdominal. (c) Pilar derecho. El diafragma es un músculo que divide el tórax del abdomen; presenta un centro tendinoso (centro frénico) donde se insertan sus fibras musculares, permitiendo que esta sea la parte móvil del diafragma. Las fibras musculares se dividen en tres porciones según su inserción: esternal, costal y lumbar. La porción esternal corresponde a dos bandas pequeñas que se originan de la cara posterior de la base del proceso xifoides del esternón. La porción costal se encuentra separada de la esternal por un espacio llamado hiato diafragmático anterior o esternocostal, y se origina de la cara profunda de los cartílagos costales y las seis últimas costillas, interdigitándose con el origen del músculo transverso del abdomen; estas fibras se encuentran separadas de las vertebrales por el hiato diafragmático posterior o costovertebral, de mayor tamaño que el anterior. La porción vertebral tiene dos pilares: el derecho, el cual se origina de las tres primeras vértebras lumbares y es de mayor tamaño que el izquierdo; y el izquierdo que proviene de las dos primeras vértebras lumbares. Ambos pilares, lateralmente, forman los arcos del psoas mayor y el del cuadrado de los lomos, y medialmente, el ligamento arcuato medio (aórtico). El pilar derecho cruza la línea media hacia la izquierda, desdoblándose para rodear al esófago y desembocar después en el centro tendinoso, y el pilar izquierdo termina uniéndose con las fibras del pilar derecho. (e) 39 a 41 cm. El esf ínter esofágico superior o cricofaríngeo se localiza a 15 cm de los labios, dato importante de localización para el endoscopista. El hiato esofágico se localiza de 39 a 41 cm de los labios, para continuar con la porción abdominal, que mide 1,25 cm, y terminar en el estómago. (d) Tronco vagal anterior. El nervio vago entra al tórax por la abertura torácica superior; al llegar al mediastino posterior, se acerca al esófago, formando el plexo vagal esofágico; en el tercio inferior del esófago, se organizan las fibras, uniéndose para formar los troncos vagales anterior y posterior, atravesando el hiato esofágico del diafragma en su camino al abdomen. (b) C6. El esófago es la continuación directa de la faringe, se origina a nivel de C6, y se divide para su estudio en tres porciones: la cervical, la torácica y la abdominal. La cervical mide aproximadamente 5 cm, se encuentra ubicada anterior a la columna y por detrás de la tráquea; entre el ángulo que forman estas dos estructuras, encontramos los nervios laríngeos recurrentes y, lateralmente, a la vaina carotídea. Pasa por la abertura torácica superior. (d) Por la pérdida del ángulo de la escotadura cardíaca. El esf ínter esofágico inferior como esf ínter anatómico no existe y solo es funcional. En la unión con el estómago solo encontramos las fibras circulares del esófago, las cuales lo mantienen

cerrado al estar en reposo, debido en gran parte al ángulo de His (ángulo de la escotadura cardíaca del estómago) de aproximadamente 130°. Al perderse este ángulo se altera el funcionamiento del cardias y las fibras musculares circulares del esófago se mantienen abiertas, lo que genera reflujo del ácido gástrico (véase figura 59-1). 7. (c) Estómago. La hernia hiatal es un ensanchamiento del hiato esofágico, lo que permite el paso de estructuras abdominales al tórax y no al revés. Se debe, primero, a que el corazón se encuentra fijo al centro tendinoso, donde se encuentra insertado el pericardio fibroso, lo cual le impide el movimiento; los pulmones igualmente se encuentran fijos dentro de la cavidad pleural. El deslizamiento del esófago y estómago hacia el tórax se debe a que existe presión negativa en el tórax, lo cual tracciona al esófago y atrae al estómago hacia el tórax. El hígado y el bazo son órganos intraabdominales fijos y no móviles.

60. PERFORACIÓN DUODENAL 1. (a) Línea transversal superior a nivel del plano subcostal. Ésta y otras tres líneas son utilizadas como referencia para dividir la pared abdominal en nonantes: una línea transversal inferior a nivel del plano intertubercular y dos líneas verticales a nivel de las líneas medioclaviculares. La línea transversal que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior se utiliza para localizar el punto de McBurney, relacionado al dolor por inflamación del apéndice. La línea que une el tubérculo (espina) del pubis con la espina ilíaca anterosuperior es considerada el límite inferior de la pared abdominal y localiza la región inguinal. 2. (b) L1. A nivel de la primera vértebra lumbar, también llamado plano transpilórico. T10 es una referencia para el hiato esofágico del diafragma, L3 corresponde al origen de la arteria mesentérica inferior y L5 es utilizado como referencia para la formación de la vena cava inferior. 3. (a) Bolsa omental. La bolsa omental (saco menor) se localiza posterior al omento menor y está limitada por el hígado hacia arriba, inferiormente se extiende entre las hojas del omento mayor, hacia delante se encuentra el omento menor y el estómago, posteriormente se localiza el colon transverso (cubierto por peritoneo) y lateralmente se abre en el foramen omental (de Winslow). 4. (c) Rama posterior de la arteria pancreaticoduodenal superior. La arteria gastroduodenal desciende cerca del píloro, posterior a la primera porción del duodeno, hasta que se divide en dos ramas: arteria gastroepiploica derecha y pancreaticoduodenal superior (rama anterior y posterior). 5. (b) Tronco celíaco y arteria mesentérica superior, respectivamente. El intestino proximal es irrigado por el tronco celíaco y el intestino medio por la arteria mesentérica superior. 6. (c) Nervios vagos derecho e izquierdo. El nervio vago es el más extenso de los pares craneales e inerva órganos de la voz, respiración, corazón, faringe, esófago, estómago, intestino delgado y grueso, hasta el ángulo esplénico del colon transverso.

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61. DIVERTÍCULO ILEAL 1. (d) Apéndice. Cuando existe inflamación del divertículo de Meckel se produce un dolor que se mimetiza con el causado por la apendicitis. Esto se debe a la integración del dolor en los segmentos medulares T8-T10 para el intestino medio y T10 para el apéndice. 2. (a) Tenias del colon. El apéndice tiene una posición retrocecal de manera más frecuente y para localizarse se suelen utilizar como referencia las tenias del colon, las cuales coinciden en la base del apéndice. 3. (b) Intestino medio. Los derivados del intestino medio son el intestino delgado (incluyendo la mayor parte del duodeno), el intestino grueso y los dos tercios proximales del colon transverso. 4. (d) Restos embrionarios del conducto onfalomesentérico. El divertículo ileal representa el remanente de la porción proximal del tallo vitelino; por lo general, parece una bolsa similar a un dedo que surge del borde antimesentérico del íleon. 5. (a) De 2 a 3%. La prevalencia entre la población del divertículo ileal o de Meckel es baja, no llega más allá de 3%. 6. (c) Entre 40 y 100 cm de la válvula ileocecal. En los niños se localiza entre 30 y 60 cm de la unión ileocecal y en el adulto entre 40 y 100 cm. 7. (c) Arteria mesentérica superior. La posición del divertículo ileal o de Meckel está en la zona del intestino medio, el cual es irrigado por la arteria mesentérica superior; mientras que el intestino anterior obtiene su irrigación por el tronco celíaco y el posterior por la arteria mesentérica inferior. 8. (b) T8-T10. Las fibras preganglionares simpáticas se originan de T8 a T10 y se corresponden con los segmentos donde se integra la sensación dolorosa originada en el divertículo de Meckel. Es importante señalar que el principal estímulo doloroso es la distensión de la víscera.

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62. APENDICITIS 8. 1. (b) Intestino delgado. El dolor en el mesogastrio puede ser causado por trastornos intestinales, como la perforación de una úlcera duodenal, inflamación del páncreas (pancreatitis), dilatación de la aorta abdominal (aneurisma) e, incluso, por un infarto de miocardio. La peritonitis puede causar dolor en el mesogastrio, aunque suele ser más generalizado. La vesícula biliar causa dolor principalmente en el cuadrante superior derecho, de manera específica en el hipocondrio derecho. El dolor que se origina en los ovarios se ubica en la fosa ilíaca derecha, y el del bazo, en el cuadrante superior izquierdo. 2. (b) Ovario y apéndice. Las fibras nerviosas aferentes del apéndice acompañan a los nervios simpáticos hacia el segmento T10 de la médula espinal. El dolor en la fosa ilíaca derecha puede ser originado en el apéndice y ovario (trompa

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uterina). El dolor del uréter puede referirse a distintos sitios, dependiendo del nivel de su obstrucción. El dolor intestinal puede ser inicialmente difuso y mal localizado, aunque al avanzar tiende a ubicarse sobre el área afectada. (c) T10. Las fibras sensitivas viscerales procedentes del apéndice alcanzan la médula espinal a nivel del décimo segmento torácico, junto con las fibras simpáticas. En consecuencia, el dolor está referido al dermatoma T10, localizado en el mesogastrio (ombligo). El dermatoma de T6 se ubica a nivel del proceso xifoides (epigastrio) y L1 en la región inguinal. (b) Psoas. El principal músculo que produce la flexión del muslo sobre el abdomen es el psoas y el ilíaco. También participa el sartorio, aunque débilmente. El vasto lateral produce su acción al extender la rodilla y el grácil (recto interno) es muy débil y produce aducción del muslo. (b) Anterior. El apéndice se localiza en la cara anterior del músculo psoas, por lo que su acción puede “irritar” el apéndice cuando se encuentra inflamada y exacerbar el dolor. El músculo psoas tiene su origen en los procesos transversos, cuerpos y discos intervertebrales de las vértebras lumbares, y su inserción en el trocánter menor del fémur. (d) McBurney. La localización por anatomía de superficie del apéndice corresponde al punto de McBurney, que se encuentra al trazar una línea imaginaria que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior y localizar la unión del tercio lateral con los dos tercios internos. El signo de Rovsing consiste en realizar presión sobre el cuadrante abdominal inferior izquierdo y que causa dolor en el cuadrante inferior derecho. El signo del obturador se produce al realizar una rotación interna pasiva del muslo en flexión; esto puede producir dolor cuando el apéndice está inflamado y establece contacto con el músculo obturador interno. (c) Tenias. La posición del apéndice es muy variable. Independientemente de su posición, es importante señalar que se puede localizar identificando y siguiendo las tenias hasta su confluencia, sitio donde se encuentra la base del apéndice. El apéndice es un órgano intraperitoneal. Las haustras corresponden a las dilataciones saculares que presenta característicamente el intestino grueso (véase figura 62-1). (a) Retrocecal. La localización más frecuente del apéndice (66%) es retrocecal. Puede presentarse en las siguientes posiciones: pélvico, subcecal, preilial y postilial (retroilial).

63. DIVERTICULOSIS 1. (c) Por el paso de los vasos sanguíneos. La pared del colon tiene como característica que pierde casi en su totalidad las fibras musculares longitudinales, ya que se conglomeran en tres fascículos que se llaman tenias. El resto de la pared solo tiene la capa muscular circular, lo cual deja un punto débil en esta, por lo que al pasar los vasos sanguíneos a la submucosa y mucosa, perforan la pared, dejando un orificio que, con el aumento de la presión de la luz del colon, facilita que broten los divertículos.

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2. (a) Por el aumento de la presión intraluminal, por la constipación. El colon es un área de alta presión en forma normal. Con el estreñimiento esta presión dentro de la luz del colon aumenta y, con el tiempo, los puntos donde atraviesan los vasos sanguíneos se vuelven débiles, motivo por el cual se genera la posibilidad de la formación del divertículo. Asimismo, debemos recordar la Ley de Laplace, que dice que la presión sobre la pared del colon es inversamente proporcional al tamaño del radio de su circunferencia, o sea, que entre menor sea su radio mayor es la presión sobre la pared, por lo que hay una mayor posibilidad de formación de divertículos. 3. (b) Cerca de las tenias mesocólicas. La irrigación del colon está dada por los vasos cólicos, los cuales se introducen al intestino grueso por el mesocolon en las porciones intraabdominales, mientras que en las retroperitoneales pasan directamente de la pared y se introducen por la tenia mesocólica. Cerca de la tenia libre, los vasos sanguíneos atraviesan la pared de colon, perforando el músculo circular, el cual —al no tener fibras longitudinales en esta región— se vuelve más débil. 4. (d) Es la porción que tiene el menor radio del colon. Para su estudio, el intestino grueso es dividido en ciego, colon y recto. El colon a su vez se divide en ascendente, transverso, descendente y sigmoides. La porción más ancha es el colon ascendente, mientras que el sigmoides es la más estrecha, motivo por el cual, y haciendo referencia a la Ley de Laplace, hay mayor probabilidad de formación de divertículos (véase figura 63-1). 5. (e) Mesentérica inferior. Las arterias mesentéricas superior e inferior se encargan de la irrigación del intestino primitivo medio y posterior, de donde se origina el intestino grueso. Mientras que la mitad derecha del intestino grueso, el duodeno, el yeyuno y el íleon son irrigados por la mesentérica superior, la mitad izquierda del colon y el recto son irrigados por la arteria mesentérica inferior. Esta arteria es una rama directa de la aorta que se origina de la línea media de esta, unos 3,75 cm debajo de la mesentérica superior, y que por arriba de su bifurcación emite las ramas: cólica izquierda para la mitad izquierda del colon transverso y el descendente; la rama sigmoidea para el sigmoides; y la rectal superior para el recto. 6. (b) Mucosa y submucosa. La pared del intestino grueso está formada por cuatro capas: la mucosa, la submucosa y la capa muscular (la interna es circular, la externa es longitudinal). Existen tres tenias: mesocólica, omental y libre. Los divertículos del colon pasan por un punto débil de la pared. Entre las fibras circulares del músculo solo salen las capas mucosa y submucosa, por lo que no es un divertículo real, ya que solo tiene dos de las tres o cuatro capas del intestino. 7. (d) Perforación de un divertículo en la pared vesical. Los divertículos del colon pueden experimentar inflamación (más frecuente), sangrado, perforación, formación de abscesos y fistulización. Esto último de...