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Resumen de los conceptos del DSM V...

Description

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En el DSM V

La busqueda de psicosis lleva a … „Ver espectro esquizofrenico y otros desordenes psicoticos“ Para definir una psicosis hay que recordar •

Ilusiones

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Alucinaciones

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Desorganizacion del pensamiento (ergo del lenguaje)

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Conducta motora anormal o groseramente desorganizada (incluyendo catatonia)

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Sintomas negativos (disminucion de expresividad emcional y abulia como ppales)

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incluye

1. Personalidad esquizotipica 2. Delusional disorder (alteracion ilusinatoria) 3. Trastorno psicotico breve 4. Esquizofrenia 5. Desordenes psicoticos secundarios (drogas, toxinas, enfermedades, etc) 6. Desordenes psicoticos especificos e inespecificos •

Severidad de sintomas variable.

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La „temporalidad“ de los sintomas es variable (Una vez,A veces,Bastante seguido, Frecuentemente, Casi siempre, Continuamente sin interrupcion)

Primera definicion guia •

Es una alteracion psiquica que se presenta con alteraciones de la vivencia interna y de la percepcion del mundo.

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Del griego ψυχή psyche, “mente/alma/espiritu", y -ωσις -osis, “condicion anormal“.

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Se caracteriza por cierta perdida de contacto con la realidad. Afecta las tres esferas.

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Para algunos autores, lo presentan como diagnostico de exclusion.

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Origen del termino Esquizofrenia

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El termino „esquizofrenia“ fue presentado el 24 de abril de 1908 por el psiquiatra suizo Eugen Bleuler en una reunion de la Asociacion Alemana de Psiquiatria. En el mismo 1908 publico el articulo „Die Prognose der Dementia praecox (Schizophreniegruppe)“ en la „Allgemeinen

Zeitschrift für Psychiatrie und psychischgerichtliche Medizin“ y en 1911 el escrito más influyente conocido como „Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien“. •

El termino psiquiatria

La primera referencia con este nombre es de Johann Cristian Reil en 1803, Rhapsidien uber die Anwendung der psychischen Kurmethode auf Geisteszeruttungen ('Rapsodias sobre la aplicación de los métodos de tratamiento a espíritus desorganizados') El primer caso de esquizofrenia descripto sistematicamente es del Bethlem Hospital de Londres (James Tilly Matthews, 1797, descrito por Haslam) •

La descripcion de Hasam

„El Sr. Matthews insiste que en algun piso cerca de la muralla de Londres hay una banda de criminales, extraordinariamente habiles en quimica neumatica, que le asaltan con una maquina de control mental, el telar aereo (Air Loom). Los asaltantes utilizan diferentes preparaciones con el proposito de llevar a cabo el „asaltamiento“[termino que utiliza Matthews para explicar como le persegue la banda]: fluido seminal, masculino y femenino, emancion de cobre y de sulfuro, vapores de vitriolo y aqua fortis (acido nitrico), emanacion de perro, aliento humano maoliente, hedor de sentrina [la lista continua]…“ „fluido de cerradura, con el cual se le impedia el hable, separacion del alma de los sentidos de tal manero que los sentimientos del corazon no podian comunicarse con las operaciones del intelecto; hacedor de piedra, que formaba calculos en la vejiga de cualquier persona impregnada, muslo parlante, el el que la banda dirigi las voces a la parte externa del muslo de tal modo que el organo dle oido se fijaba en esa posiscion, hacedor de pensamiento mientras que uino de los criminales chupaba el cerebro de la persona asaltada para extraer los sentimientos que pudiera haber alli, otro miembro de la banda…introducia una serie de ideas muz distinatas al tema real de sus pensamientos…“ •

Otros hitos del s XIX

Jean Eteienne Dominique Esquirol (1772-1840) se concentro en la mania (y monomania): (1838)“los maniacos destacan por sus falsas sensaciones, ilusiones y alucinaciones, y por una inadecuada asociaicion de ideas, que se comunican con gran rapidez y sin ningun orden ni conexion“, dandose alterada todas las facultades en contraposicion a la monomania. Esquirol considero al delirio como una alteracion basica de la percepcion, pues las ideas no estan relacionadas a su propia percepcion sino a las alucinaciones. Se forma asi una grieta. Fue esta nocion de grieta en las distintas entidades de la mente que llevo a Bleuler acuniar el termino „esquizofrenia“. Zeller se hara eco de esta posicion y la difunde en el ambiente medico. Volvemos a Areteo: solo existe la mania en sus multiples presentaciones. La vision transversal: considerar la historia del paciente no solo su sintomatologia actual •

El siglo XIX aporto tambien la nocion de longitudinalidad en el diagnostico de la patologia, dada la insuficiencia de una vision transversal

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El caso 9.

Mujer, nacida en 1805, hija de molinero alcoholico que ejerce violencia familiar. Huye a los 15 a, comienza a trabajar de sirvienta, se casa con un „borracho salvaje“, quien rompia la cristaleria y le lanzaba los pedazos. Luego de 4a de matrimonio y 4 hijos, plantea el divorcio. En ese momento comienza con un delirio religioso, es internada. Se considera su genesis entre su educacion que no aceptaba la separacion y su situacion actual. Era una monomania porque no afectaba otras areas de su actividad. •

Notas del libro de Ideler, caso 9

„un angel bajo la forma de un muchacho con alas de 12a entró en la casa, diciendole que venia de parte de Dios para anunciarle que tenia que divorciarse de su marido, que todos sus pecados habian sido perdonados y que ella habia sido enviada a toda la humanidad para llevarles penitencia y conversion. Llena de gozo, estaba a punto de tomar al angel delbrazo para acariciarle , cuando se fue volando por la ventana“ •

Paul Eugen Bleuler (1857-1939)

Psiquiatra suizo, trabajo con Freud y con Jung en el terreno del psicoanalisis. Presento previo a ello el termino esquizofrenia en lugar del de Kraepelin de demencia precoz. Para un mejor diagnostico presento como sintomas primarios de la esquizofrenia las cuatro A. Autismo Asociacion deteriorada Ambivalencia Afecto inadecuado •

Kurt Schneider (1887-1967)

Psiquiatra aleman, quien, ante la dificultades diagnosticas de la esquizofrenia y su diagnostico diferencial con cuadros maniacos, bipolares, otras psicosis, organizo un sistema de criterios de primer y segundo orden para mayor certeza •

Signos „patognomonicos“ de la esquizofrenia

1. Alucinatorios. 1. El paciente oye voces alucinatorias que le dicen en voz alta sus pensamientos. 2. El paciente se siente a si mismo como el sujeto del que las voces alucinatorias hablan o discuten. 3. El paciente oye voces alucinatorias que describen su actividad a medida que la realiza. 2. Delirantes.

1. Una percepcion normal va seguida de una interpretacion delirante de gran significacion y personalizada 3. Pertencecientes a la frontera del ego. 1. El paciente es un receptor pasivo y reluctante de sensaciones corporales impuestas desde el exterior (pasividad somatica). 2. El paciente siente sus propios pensamientos como si hubieran sido colocados en su mente por una fuerza externa (insercion de pensamiento). 3. El paciente cree que sus pensamientos estan siendo extraidos de su mente por algun agente externo (retirada de pensamiento). 4. La experiencia de los propios pensamientos se transmite magicamente a otros (difusion del pensamiento) 5. Los sentimientos se sienten como siendo controlados externamente. 6. Los impulsos se experimentan como siendo controlados externamente. 7. La actividad motora se experimenta como si estuviera controlada externamente. Algunos autores encuentran una prevalencia muy estable globalmente con focos aislados con variantes (ej norte de escandinavia) de alrededor del 1 %. Otros estudios refieren a 5 por1000(rango entre 2,7 y 8,3 por mil). Varia segun se considera a lo largo de un a o puntual o a lo largo de la vida. •

EVOLUCION NATURAL: CURSO.

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Un tercio se cronifica, sin remisiones y con mala evolucion clinica. El resto presenta una evolucion oscilante con remisiones parciales o completas, con recidivas, con un patron erratico.

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Tras la primera internacion, un 25% no recurrio otra institucionalizacion

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EVOLUCION NATURAL: DESENLACE.

 De prevision dificil  Sintomas negativos pronostican peor evolucion  Influyen variables sociales, status socio-economico, estado civil, la falta de trabajo. •

FACTORES DE RIESGO: EMBARAZO Y PARTO

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Antecedentes de esquizofrenia en la familia

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Parto en invierno (tercer trimestre con gripe?)

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Malnutricion

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Prematuridad extrema

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Hipoxia o isquemia periparto

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Eclampsia????????????

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Edad de los pades (sobre todo paterna).

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Estress ?????????????????????

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Factores prenates o periparto

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Hipoxia isquemia

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Restriccion del crecimiento fetal

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Rotura prematura de membranas

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Abrupcion placentaria y hemorragia

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Diabetes en el embarazo

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Atonia uterina

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Incompatibilidad Rh

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Hormonas de stress FACTORES DE RIESGO:INMUNITARIOS.

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Infecciones en el segundo trimestre sobre todo

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Toxoplasma gondii

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Meningitis

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Enfermedades autoinmunes: madres tienen menos artritis, FR, a su vez sufren 3 veces mas de celiaquia. Tambien mayor % enf tiroideas FACTORES DE RIESGO: VARIOS.

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Etnicidad: Africa y caribe y sus descendientes en primera generacion en emigrantes.

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Cannabis: datos estadisticos

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Viviendas urbanas 4: 1 vivienda rural

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Modernizacion: aunque ya hay descripciones previas, el inicio se situa con el hôpital General de Paris (1656), aunque ya Shakespeare y Brueghel lo describen

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TRASTORNOS DE UN SOLO GEN vs. MULTIGENETICO

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DIAGNOSTICO ES SINDROMATICO

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ALTERACIONES CROMOSOMICAS

Hay pruebas convincentes para dos regiones •

transposicion reciproca equilibrada 1q42.1 y 11q4.3 (se alteran asi los genes DISC del cromosoma 1 {Disrupted in schizophrenia 1}, que codifican una proteina importante en la proliferacion, migracion y diferenciacion neuronal. (tambien con trastornos de transcripcion en depresion y bipolaridad). Actua en neuroplasticidad y microtubulos. Se hallo en hipocampo, zona subventricular y bulbo olfatorio. Tambien estaria involucrado en las alteraciones cognitivas (Gamo et al.,Translational Psychiatry (2013) 3, e328; Role of disrupted in schizophrenia 1 (DISC1) in stress-induced prefrontal cognitive dysfunction)

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Delecion de megabase 22q11 (con relacion al sindrome velopalatocardiofacial)

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Se han propuesto una serie de genes

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Neurregulina 1 (NRG 1)

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Distrobrevina de union a la proteina (STNBP1)

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G 72 y G30

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Regulador de la señalizacion 4 de la proteina G (RGS4)

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Catecol-0-metiltransferasa (COMT)

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Prolina deshidrogenasa (PRODDH)

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Receptor de la serotonian 2ª

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Receptor D3 de la dopamina

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CARLSON Y LINDQUIST (1963)

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DOPAMINA

D1

Amplia en neocortex sobre todo prefrontal Estriado

D5

hipocampo, corteza entorrinal •

Distribucion de D2, D3 y D4

Si bien se simplifica como familia D1 excitadora, familia D2 inhibidora, la realidad dependen su accion segun el estado de las neuronas en el momento de llegada y del receptor. Por ejemplo en la red del glutamato aumenta la proporción signalizacion/ruido. En el prefrontal excita de manera directa las celulas piramidales pero a su vez impulsa las interneuronas GABAergicas.

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Pruebas terapeuticas

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Farmacos que producen un efecto esquizosimil estimulan los receptores dopaminergicos, sobre todo los D1 prefrontales.

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A su vez bloqueantes dopaminergicos tienen efectos antipsicoticos

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Se hallo un aumento de actividad subcortical D2

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Una disminucion de la actividad D1 cortical

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CIRCUITOS INVOLUCRADOS

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Circuito corticoestriado talamico

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Circuito cingulado anterior prefrontal

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Circuito frontotemporal

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Circuito corticoestriatotalamocortical

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Circuito cingular anterior

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Circuito fronto-temporal

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ABARCA TODOS LOS ASPECTOS DE LA VIDA MENTAL

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CIE-10 Capítulo V: Trastornos mentales y del comportamiento

1 (F00-F09) Trastornos mentales orgánicos, incluidos los trastornos sintomáticos 2 (F10-F19) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de psicotrópicos 3 (F20-29) Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes 4 (F30-39) Trastornos del humor (afectivos) 5 (F40-49) Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos 6 (F50-59) Síndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos 7 (F60-69) Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos 8 (F70-79) Retraso mental 9 (F80-89) Trastornos del desarrollo psicológico 10 (F90-F98) Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niñez o en la adolescencia 11 (F99) Trastornos mentales sin especificar •

(F20-29) Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes

(F20) Esquizofrenia (F20.0) Esquizofrenia paranoide

(F20.1) Esquizofrenia hebefrénica (F20.2) Esquizofrenia catatónica (F20.3) Esquizofrenia indiferenciada (F20.4) Depresión post-esquizofrénica (F20.5) Esquizofrenia residual (F20.6) Esquizofrenia simple (F20.8) Otras esquizofrenias (F20.9) Esquizofrenia no especificada (F21) Trastorno esquizotípico (F22) Trastornos delirantes persistentes (F22.0) Trastorno delirante (F23) Trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23.0) Trastorno psicótico polimórfico agudo sin síntomas de esquizofrenia (F23.1) Trastorno psicótico polimórfico agudo con síntomas de esquizofrenia (F23.2) Trastorno psicótico agudo estilo esquizofrenia (F23.3) Otros trastornos psicóticos agudos predominantemente delirantes (F23.8) Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23.9) Trastornos psicóticos agudo y transitorios sin especificar (F24) Trastorno de ideas delirantes inducidas (F25) Trastornos esquizoafectivos (F25.0) Trastorno esquizoafectivo, tipo maníaco (F25.1) Trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo (F25.2) Trastorno esquizoafectivo, tipo mixto (F25.8) Otros trastornos esquizoafectivos (F25.9) Trastorno esquizoafectivo sin especificar (F28) Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F29) Psicosis no orgánica sin especificar •

Criterios del CIE-10

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Caracterizado por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos.

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Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la percepción. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e irrelevantes de un concepto afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible. Las características más importantes de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor.

El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraña. El curso también presenta una gran variabilidad (no inevitablemente crónico y deteriorante). Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre sí. Estos son: a.

Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.

b. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad (referidas al cuerpo, a los movimientos, pensamientos y acciones; sensaciones concretas y percepción). c. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo o que proceden de otra parte del cuerpo. d. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles (identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos). e. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g. Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. h. Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). i. Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Pautas para el diagnóstico: Presencia como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos del a) al d), o síntomas de por lo menos dos de los grupos del e) al i), claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. Formas de evolución •

Continua

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Episódica con defecto progresivo

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Episódica con defecto estable

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Episódica con remisiones completas

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Remisión incompleta

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Remisión completa