Resumen Solemne 1 Neontaologia 2 UNAB patologias del RN PDF

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Resumen solemne 1 de neonatologia 2 de patologias en el recien nacido...

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Resumen Solemne 1

Neonatologia II Epidemiologia Neonatal • • • •

En Chile, en las últimas dos décadas, se ha observado un aumento significativo de nacimientos prematuros, de un 6,2% en 1991 llegan a un 8% en 2012, con un aumento del 29%. Este aumento se asocia a un cambio demográfico en este período: aumento relativo de las madres mayores de 35 años, que pasaron de un 10,6% en 1991 a 16,6% en 2012. Las primíparas en este grupo etario presentan un mayor riesgo relativo de prematuridad, con una odds ratio de 2,1(4). El año 2014, del total de 250.977 nacidos vivos, el 8% correspondieron a partos prematuros, con un 1,2% nacidos antes de las 32 semanas “prematuros extremos”.

Variables Biogeográficas • •

TASA DE NATALIDAD (llamada también tasa bruta de natalidad TBN): Indica el número de nacidos vivos por 1000 habitantes en un período determinado (generalmente se toma al 1 de Julio de cada año) INDICADORES DE NATALIDAD • Tasa bruta de natalidad: N° de recién nacidos vivos x 1000 población estimada a mitad de periodo. Tasa de Fecundidad General N° nacimientos N° mujeres en edad fértil (15-49 años) X

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TASA DE MORTALIDAD INFANTIL: Cuociente entre el número de muertes en niños menores de un año en un determinado año y el número de nacidos vivos en el mismo año para un determinado país, expresado por 1000 nacidos vivos. TASA DE MORTALIDAD NEONATAL: Es el cuociente entre el número de nacidos vivos que mueren antes de cumplir 28 días de edad en un determinado año, y el número de nacidos vivos en el mismo año, para un determinado país, por 1000 nacidos vivos. MORTALIDAD INFANTIL: número de defunciones de menores de 1 año en un territorio por cada 1000 nacidos vivos de madres residentes en el mismo, por un período dado. (Es un indicador directo de los niveles de pobreza y calidad de salud de un país.) MORTALIDAD NEONATAL: número de defunciones de menores de 28 días ocurridas en un territorio por cada mil recién nacidos vivos en el mismo, para un período dado. (Se relaciona con la calidad de salud en el período perinatal.) MORTALIDAD POSTNEONATAL (INFANTIL TARDÍA): número de defunciones de niños de 28 días a 11 meses ocurridas en un territorio por cada mil recién nacidos vivos en el mismo, para un período dado. MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ: número de defunciones de niños de 0 a 6 días ocurridas en un territorio por cada mil recién nacidos vivos en el mismo, para un período dado. MORTALIDAD NEONATAL TARDÍA: número de defunciones de niños de 7 a 27 días ocurridas en un territorio por cada mil recién nacidos vivos en el mismo, para un período dado.

LAS CINCO PRIMERAS CAUSAS ESPECÍFICAS DE MUERTE DEL MENOR DE UN AÑO SON: • • • • • •

Prematuridad extrema. Para evitar estas causas es Malformaciones congénitas del corazón. necesario un buen control Síndrome de dificultad respiratorio del recién nacido. preconcepcional y del embarazo Malformaciones congénitas del sistema nervioso. Malformaciones congénitas del sistema osteomuscular Las que en conjunto representan el 34% de todas las defunciones de este grupo de edad.

FACTORES QUE CONTRIBUYERON A LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD INFANTIL

PROYECCIONES DE LA MORTALIDAD INFALTIL CHILENA 2010

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL: TOTAL: 7,34 muertes/1.000 nacimientos HOMBRES: 8,1 muertes/1.000 nacimientos. MUJERES: 6,55 muertes/1.000 nacimientos (2011 est.) La mortalidad infantil en Chile ha alcanzado en los últimos años los valores más bajos de su historia, siguiendo una tendencia declinante con propensión a la estabilización PRINCIPALES GRUPOS DE CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL. CHILE 1998

PRINCIPALES CAUSAS SINGULARES DE MORTALIDAD INFANTIL. CHILE 1998

Recién Nacido de Alto Riesgo Es aquel que, por sus antecedentes preconcepcionales, prenatales, intranatales o postnatales presentan mayor probabilidad de enfermar, morir o quedar con secuelas invalidantes permanentes. Constituyen uno de los problemas de salud más importantes en pediatría. Siendo la prematuridad la causa más importante de morbilidad y mortalidad neonatal.

FACTORES ASOCIADOS A RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO à MATERNOS A. B. C.

Edad: mayor de 40años, menores de16. Factores Sociales: tabaquismo, drogadicción, alcohol, pobreza extrema. Enfermedades médicas: - Diabetes: macrostomia, traumatismo, SDR, malformaciones congénitas. - Enfermedades Tiroideas: hipotiroidismo, hipertiroidismo. - ITU: prematuridad, sepsis. - Hipertensión crónica o asociada al embarazo: RCIU, muerte fetal - Anemia: prematuridad, asfixia, RCIU. - Isoinmunización: hidróps fetal, muerte fetal.

à ANTECEDENTES DEL PARTO A. B. C. D. E. F. G. H.

Parto pretermino: SDR, muerte neonatal precoz, secuelas neurológicas. Parto post-término: asfixia, aspiración de meconio, muerte intraparto. Líquido con meconio: SAM. Traumatismo del parto: secuelas neurológicas, muerte neonatal. Analgesia y anestesia obstétrica: depresión respiratoria. Rotura prematura de membranas: sepsis, prematuridad. Factores placentarios: Placenta previa, DPPNI. Cesárea: asociado a mayor incidencia de SDR, pulmón húmedo, taquipnea transitoria.

à FETO Y NEONATAL A. B. C. D. E. F. G. H. I.

Malformaciones congénitas PREMATURIDAD Recién nacido de post término Recién nacido PEG Recién nacido GEG Recién nacido infectado Anomalías cromosómicas Problemas de adaptación al medio extrauterino: hipotermia, SDR. Depresión respiratoria, asfixia neonatal.

Embarazo de alto riesgo • Identificación y manejo oportuno de mujeres en edad fértil y embarazadas que presentan factores de riesgo modificables. • Cuidados antenatales destinados a lograr un embarazo que se desarrolle dentro de márgenes de normalidad física, psíquica, familiar y social. • Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de las complicaciones del embarazo. • Manejo multidisciplinario de las pacientes con patologías asociadas. • Pesquisa y derivación oportuna de mujeres con enfermedades crónicas. • Prevención del parto prematuro

Recién nacido de alto riesgo EDAD GESTACIONAL+PESO DE NACIMIENTO = FACTORES MAS DETERMINANTES EN LA SOBREVIDA DEL RN

Clasificación según edad gestacional • Recién nacido de pretermino: según la OMS es aquel nacimiento de más de 22 semanas y menor de 37 semanas(259días). • Recién nacido de término: nacido entre las 37 y las 41 semanas de gestación. (260–294días). • Recién nacido de postérmino: 42 semanas de gestación

Clasificación según peso de nacimiento • RN bajo peso (BPN): menor a 2500 grs. • RN muy bajo peso (MBPN): menos de 1500 grs. 1,1% del total de nacimientos y contribuyen al 43% de la mortalidad infantil. • RN extremadamente bajo peso (PEBN): menos de 1000 grs.

Clasificación de acuerdo con la curva de crecimiento intrauterino • RN adecuado para la edad Gestacional (AEG): Peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino. • RN pequeño para la edad Gestacional (PEG): Peso de nacimiento está bajo el percentil 10 de las curvas de crecimiento intrauterino. • RN grande para la edad Gestacional (GEG): Peso de nacimiento se encuentra sobre el percentil 90 de la curva de crecimiento intrauterino.

Como enfrentar al recién nacido de alto riesgo • • • • • • • • • • • • • • • •

Equipo Neonatal capacitado: comunicación eficaz Unidad de neonatología a nivel de complejidad adecuado Derivación oportuna al nivel de atención correspondiente Manejo en sala de atención inmediata: preparación de la Unidad y del Equipo de salud, personal entrenado en Reanimación Termorregulación: Ambiente térmico neutral Cuidados respiratorios: Asistencia respiratoria Manejo hidroelectrolítico: evitar sobrecarga Manejo hemodinámico: monitor multiparámetros Requerimientos nutricionales: Alimentación Parenteral Cuidados de la piel: protocolos establecidos Prevenir IAAS. Cuidados del recién nacido con alteraciones neurológicas Cuidados del prematuro Cuidados centrados en el neurodesarrollo Seguimiento del recién nacido de alto riesgo posterior al alta Intervenciones en la familia: Manejo biopsicosocial

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Manejo multidisciplinario: Cuidados de Matonería, Cuidados médicos, Fonoaudiología, Oftalmología, Medicina física, kinesioterapia, Nutrición, Psicología

Valoración del recién nacido de alto riesgo • • • • • • • • •

Anamnesis perinatal: antecedentes familiares, maternos, obstétricos, perinatales. Valoración física general: peso, talla, perímetro craneal, postura, actividad, coloración de la piel, termorregulación, características de la piel, malformaciones. Valoración respiratoria: test de Silverman, características de la respiración, monitorización saturación. Valoración cardiovascular: frecuencia cardíaca, presencia de arritmias, presión arterial, pulsos periféricos, monitorización hemodinámica. Valoración gastrointestinal: distensión abdominal, presencia de vómitos, regurgitaciones, residuos gástricos, características de las deposiciones. Valoración genitourinaria: diuresis, signos de deshidratación, balance hidroelectrolítico. Valoración neurológica: postura, presencia de convulsiones, respuesta a estímulos, reflejos, tensión de las fontanelas, signos de hipertensión endocraneana. Estado de la piel: inmadurez, lesiones, escaras, quemaduras. Valoración biopsicosocial: ambiente familiar, redes de apoyo.

RECEPCION DEL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO

En sala de partos: • • •

Equipo neonatal entrenado en reanimación avanzada, comunicación y coordinación eficaz del equipo. Sala de atención inmediata preparada para la recepción, insumos y material revisados. Equipo de traslado dispuesto, coordinación efectiva con la Unidad de Neonatología

• Unidad preparada • Equipos e insumos: - Sala con temperatura ambiental 26° - Redes de oxígeno y aire comprimido

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Red de aspiración Blendero mezclador de gases clínicos Monitor de saturación. (tecnología Massimo) Cuna de procedimiento Equipo de ventilación a presión positiva Tubo endotraqueal distintos diámetros Aspirador de meconio

En sala de Atención Inmediata (ATI): • • • •

Equipo de intubación endotraqueal Insumos necesarios: sondas de aspiración continua de distintos diámetros, peras de goma, jeringas, siliconas de conexión, catéteres umbilicales un lumen, fonendoscopio neonatal. Insumos anexos para recepción de RNMBPN (bolsa plástica, colchón térmico). Control térmico en la sala de partos. Diferenciar los cuidados del RNT y RNMBP. Medicamentos: adrenalina 1:10000, expansores de volumen Equipo de traslado.

ANTICIPARSE Y PROGRAMAR ATENCION

Sala de Atención Inmediata (ATI): • • • • • •

Identificar factores de riesgo: RNPT, SAM, portadora SGB. Reunir equipo profesional competente. Reunir material e insumos Reanimar de acuerdo a NRP. Proporcionar calor. Vía aérea permeable. Manejo de acuerdo a patología.

FiO2 Y PRESIONES CONTROLADAS

Sala de Atención Inmediata (ATI):

TRASLADO MONITORIZADO

Sala de Atención Inmediata (ATI): • • •

Incubadora de transporte: gases clínicos, batería cargada. Reanimador manual: reanimador con pieza en T. Monitor saturación: batería, saturación preducta

FISIOPATOLOGÍA DEL RECIEN NACIDO PREMATURO I

RN PREMATURO • El parto prematuro es la causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal, dependiendo el riesgo de muerte o enfermedad de los prematuros del peso de nacimiento y de la edad gestacional al nacer. • La prematurez menor de 32 semanas, que conlleva la mayor morbimortalidad neonatal y la mayor tasa de secuelas debe ser la que concentre nuestro mayor esfuerzo en lograr disminuirla. • Según la OMS es aquel nacimiento de más de 22 semanas y menor de 37 semanas (259 días). • RN pretérmino tardío: según la AAP subgrupo que nace entre las 34 y 36 semanas de gestación. • RN prematuro extremo es aquel < de 28 semanas. • RN bajo peso (BPN): menor a 2500grs. • RN muy bajo peso (RNMBPN): menos de 1500grs. Constituyen el 1,1% del total de nacimientos y contribuyen al 43% de la mortalidad infantil (MINSAL año 2005-2012). • RN extremadamente bajo peso (RNEBPN): menos de 1000grs, corresponden al 0,34 % de los RN vivos. • Excluidas las malformaciones congénitas, el 75% de las muertes perinatales son atribuibles a prematurez. • La sobrevida global del grupo menor de 1.500 g. al nacer en Chile, es de un 76% (2004), entre un 13% para aquellos entre los 500-599 gramos y un 96% entre los 1.250-1.500 gramos. • Un 10% de los RNMBP presentan discapacidades moderadas neurológicas o respiratorias. • Un 20 a 30% de los más inmaduros tienen alguna deficiencia cognitiva, de atención o psicomotora tardía. POBLACIÓN DE RIESGO DE PP • Infecciones Genito-urinarias durante la gestación • Gestación Múltiple actual • Metrorragia segunda mitad del embarazo • Polihidroamnios • Parto Pretérmino en embarazo anterior hasta 35 semanas de Edad Gestacional • Antecedentes de RPM en el embarazo anterior • Antecedentes de Incompetencia cervical • Antecedente de hospitalización por SPPT en este embarazo • Embarazo con DIU. MANEJO PRENATAL • Corticoides prenatales entre las 23 y 34 semanas de edad gestacional. Betametasona (Cidoten) 12 mg IM cada 24 horas (2) • Repetir si no ocurre el nacimiento antes de 30 días (1 sola dosis). • Uso de Ampicilina o Penicilina para estreptococo grupo B. • Uso de Eritromicina o Azitromicina para patógenos sexuales. • Manejo de la amenaza del parto prematuro. • Evitar uso de Indometacina como tocolítico. • Uso de sulfato de Magnesio como neuroprotección.

USO DE CORTICOIDES PRENATALES • A toda paciente en trabajo de parto prematuro, entre 23 (24) Y 34 semanas, se debe administrar corticoides intramusculares para inducción de madurez pulmonar fetal, al mismo momento en que se inicie la terapia tocolítica. • El beneficio máximo del uso de corticoides se logra si el parto se produce entre 48-72 hrs horas y 7 días desde la primera dosis. • Algún beneficio clínico en tiempos menores a 48 horas, por lo que igualmente se recomienda su uso, aunque parezca que el parto se producirá antes de alcanzar ese tiempo. • Por el contrario, el efecto se pierde luego de 7 días, por lo que se recomienda evitar la administración del fármaco a pacientes que no tendrán su parto. PROTECCIÓN NEUROLÓGICA • La droga actualmente en uso como neuroprotector es el sulfato de magnesio. • Existen cinco estudios prospectivos de buen diseño, y una revisión sistemática, que demuestran que la administración antenatal de sulfato de magnesio como neuroprotector a mujeres en trabajo de parto prematuro, reduce la incidencia de parálisis cerebral o daño motor en los RN que sobreviven. • Se recomienda administrar entre 4 y 10 gramos (infusión en 24 horas) cuando se estime que se producirá el parto. AUMENTO DE LA SOBREVIDA RNPT (Recién Nacido de Pre-termino) • Mejoría en la implementación de las UCIN. • Programa nacional del uso de Surfactante. • Aumento del uso de corticoides prenatal (menor SDR y HIV). • Mejoría en el manejo de los prematuros desde su nacimiento y durante estadía en UCIN (capacitación en reanimación neonatal, cierre farmacológico del DAP, etc.). • Derivación oportuna de embarazada con síntomas de parto prematuro a centro terciario. Regionalización de la atención perinatal. • Mejoría socioeconómica del país, control del embarazo, atención profesional del parto. COMPLICACIONES 1. Complicaciones a corto plazo: • Respiratorias. • Cardiovasculares: DAP, Hipotensión / Hipoperfusión. • Metabólicas: Hipoglicemia e hiperglicemia, Hipotermias. 2. Complicaciones a largo plazo: • Discapacidades neurológicas. • Discapacidades visuales y auditivas. • Daño pulmonar crónico.

Riesgos adicionales • Asfixia neonatal. • Alteraciones de la Termorregulación. • Trastornos del Equilibrio Hidroelectrolítico. • SDR. • Ductus arterioso persistente

• Hiperbilirrubinemia. • Apneas. • Hemorragia Intraventricular. • Leucomalacia periventricular. • Infecciones. • Enterocolitis necrotizante. • Alteraciones Metabólicas. • Inmadurez Renal. • Desnutrición intrahospitalaria

Uso de bolsas de plástico: • Inmediatamente tras el nacimiento introducir al RN (excepto la cabeza), sin secar, en una bolsa de plástico (polietileno, poliuretano). • Monitorización estrecha de la T° del RN (riesgo de hipertermia). • Si precisa canalización umbilical efectuar un orificio. • Mantener hasta el ingreso y retirar una vez comprobada una Tª corporal adecuada.

MANEJO ATENCIÓN INMEDIATA • Daño por Hiperoxia/reperfusión puede ser muy significativo en los recién nacidos pretermino. • En menores de 32 semanas de gestación usar un mezclador de oxígeno y un oxímetro de pulso. • En el útero, la saturación de oxigenación es aproximadamente 60%. • Los recién nacidos a término pueden tomar más de 10 minutos para saturar >90%. • La saturación óptima para los RNPT en el primer minuto de vida es desconocida. • La saturación de oxígeno de 95% puede ser muy alta para los recién nacidos prematuros.

SATURACIÓN PREDUCTAL DESPUÉS DEL NACIMIENTO

MANEJO DEL PREMATURO El objetivo es establecer una capacidad residual funcional adecuada evitando el volutrauma, barotrauma y atelectrauma. 1. Efectos de la oxigenoterapia 2. Efectos deletéreos potenciales de VM:

• Barotrauma • Volutrauma • Atelectrauma • Biotrauma.

TRASLADO DEL PREMATURO • En incubadora de transporte precalentada a 37ºC. • Mantener Capacidad Residual Funcional: CPAPn o ventilador de transporte. • Monitorización de FC (120-160 lpm) y SatO2 (90- 95%). • Evitar pérdida de calor.

MANEJO DEL RNPT • Cuna radiante está limitada a RN graves e inestables ya que aumenta considerablemente las pérdidas insensibles. (Transpiración). • Al ingresar a la Unidad debe mantenerse en la bolsa hasta que la incubadora alcance la temperatura adecuada y se haya asegurado de que el neonato termorregule. • Trasladar lo antes posible a incubadoras de doble pared. • Usar las incubadoras con servo control de Tº, manguillas y humedad. • Asegurarse que el sensor de piel queda bien adherido a la piel y sobre tejidos blandos. • Cubrir con mantillas los chasis radiográficos. • Usar O2 temperado y humidificado. • Abrir las puertas de la incubadora la menor cantidad de veces posible, el menor tiempo para mantener la humedad y la temperatura estables. • Controlar la temperatura axilar y del ambiente de la incubadora para detectar aumento de los requerimientos térmicos. • Rotar el sensor de la incubadora en forma periódica utilizando hidrocoloide para la protección de la piel. • Valorar el estado de la piel, fundamentalmente integridad, eritema y lesiones. • Realizar control de peso si el estado clínico del paciente lo permite, o utilizando la balanza que algunas incubadoras traen incorporadas.

RECOMENDACIONES

MANEJO INCIAL DEL PREMATURO • Recepción UCI ATN. Protocolo de humedad. • Introducir SNG abierta para prevenir distensión gástrica asociada a CPAP. • Manejo ventilatorio. • Canalización de vasos umbilicales, inicialmente sólo vena. Arteria umbilical si existe SDR, requerimientos altos de 02 o precisó intubación y VM. • Monitorización cardiorrespiratoria continua. • Oximetría de pulso y medición de presión arterial no invasiva cada 15 minutos inicialmente.; si la presión arterial está bajo el p10 por EG o existe dificultad para su medición: instalar monitoreo invasivo de la presión arterial. • Rx de tórax dentro de las dos primeras hrs de vida. • Tomar Hemocultivos y comenzar con antibióticos (salvo que se trate de cesárea por causa materna). • Aportar carga de glucosa de 4 a 6 mg/kg/min, lo antes posible. • Controlar glicemia (HGT) a las 2 horas de vida y cada 6 horas en las primeras 24 horas. • Ajustes frecuentes para mantener la glicemia mayor de 60 y menor de 120 mg/dl. • Control de gases arteriales a la hora de vida. • Aporte de electrolitos a partir del 2° día, guiado por el nivel de electrolitos en plasma y su relación con el balance hídri...