Resumen técnicas IMF (reducción cerrada) PDF

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Resumen papers:
-REDUCCIÓN CERRADA DE LA FRACTURA MANDIBULAR
-EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA EFICACIA DE LA BARRA DE ARCO CONVENCIONAL, LOS TORNILLOS DE FIJACIÓN INTERMAXILAR Y LA BARRA DE ARCO MODIFICADA PARA LA FIJACIÓN INTERMAXILAR
-TÉCNICAS DE FIJACIÓN INTERMAXILAR...

Description

REDUCCIÓN CERRADA DE LA FRACTURA MANDIBULAR Reducir: devolver a la posición normal. Una vez reducido se estabiliza e inmoviliza (fijación)

Objetivo: prevenir el movimiento de los segmentos óseos durante la fase de curación, para devolver función y apariencia normalesmediante medios lo más simples posibles La base de todo tratamiento de fracturas mandibulares es

 Técnicas de reducción abierta son relativamente nuevas (últimas décadas)  Técnicas de reducción cerrada se usan desde hace siglos: egipcios dieron dx y pronóstico, pero decían que el tto era imposible; luego se implementó técnicas con vendaje pero Hipócrates dijo que no eran óptimas sin una reducción adecuada de los segmentos fracturados. Fue el primero en defender el uso de alambre de oro – o hilo de lino para mantener la posición adecuada de los segmentos fracturados. A lo largo de los siglos pasados, se implementaron técnicas con alambres, férulas, aparatos intraorales y extraorales. La técnica de fijación intermaxilar (IMF) se hizo popular a mediados del siglo XIX

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Clasificación como favorable v/s desfavorable Favorable: la acción muscular aproxima los cabos fracturarios contención muscular Desfavorable: acción muscular separa los cabos óseos. Esta fractura puede quedar contenida por la presencia de dientes antagonistas en oclusión Esto se da por la acción de músculos: Retractores:porción posterior del m temporal, porción profunda del masetero Protrusores:m pterigoideo lateral Elevadores:m masetero, pterigoideo medial, porción anterior del temporal Depresores-retractores: m digástrico y genihioideo

El área de la rama/ángulo incluye la inserción de los músculos de la masticación, los músculos temporal, masetero, pterigoideo lateral, medial y milohioideo en una fractura en ángulo medial y superiormente Las reducciones cerradas en el caso de la fractura de ángulo desfavorable pueden ser complicadas porque el método de fijación puede no ser suficiente, lo cual lleva a una consolidación defectuosa y pseudoartrosis Facturas angulares favorables son más susceptibles a las técnicas de reducción cerrada. Técnicas de reducción cerrada Barras de arco Erich: dispositivos más utilizados en técnicas de reducción cerrada, se colocan barras metálicas en ambas arcadas y se unen con alambres de acero inoxidable  Relativamente rápido y fácil  Se puede realizar con AL  uso en depto. de urgencias, oficina o clínica

Procedimiento:  Medición de la longitud de la barra del arco para los arcos mandibular y maxilar (lo ideal es de 1M a 1M; pero varía según ubicación de la fractura, reducción y oclusión post)  Cortar a medida la barra  Asegurar cada barra a su respectiva arcada a nivel cervical de los dientes (por vestibular) con alambre de acero inoxidable (calibre 24 o 26, se estiran previamente)  Comprobar la posición de las orejetas maxilar y mandibular en las barras del arco antes de pasar y asegurar los alambres *El espacio del alambre entre la orejeta y la base de la barra del arco debe estar abierto hacia los ápices de los dientes *El cableado circundental se puede realizar con uno o dos tratantes *Intentar mantener periodonto intacto al pasar el alambre por cervical  Pasar y asegurar los alambres *Debe quedar un extremo por encima de la barra del arco y un extremo por debajo.   El alambre trenzado se corta a 5 a 10 mm aprox de longitud y se coloca en rosetas contra el tejido *El extremo cortado del alambre genera una pequeña irritación de la mucosa  Verificar la estabilidad de las barras del arco, ya que incluso movimientos mínimos de la barra pueden desplazar la fractura y no cicatrizar  Cuando las barras del arco están aseguradas, se utilizan alambres intermaxilares o bandas de goma de ortodoncia para obtener la oclusión y la fijación de la lesión

Bucles de Ivy: se puede realizar rápidamente y con pocos riesgos.

Requiere 6 alambres de calibre 24-26, tiene costo mínimo Procedimiento:  Se retuerce alambre calibre 24 en un bucle (trenza ) de 2 a 3 mm directamente por vestibular  Los extremos libres del alambre trenzado, se pasan hacia palatino/lingual, por la zona interdental pm/M  Luego, se separa cada extremo del alambre, uno hacia distal y otro hacia proximal recorriendo cervical del pm y del M, y se vuelven a pasar hacia vestibular (por distal del M y mesial del pm)  El alambre distal (M) debe pasar entre medio del alambre trenzado (bucle) y luego se retuerce con el alambre mesial (pm) hacia abajo, hasta el nivel gingival cervical del diente (el bucle Ivy debe estar circunferencialmente alrededor del cuello de dos dientes en el área pm/M)  Con al menos 4 bucles Ivy (uno por cuadrante), se pasa un alambre intermaxilar calibre 26 desde los bucles pequeños ubicados por bucal y se aprietan para asegurar la oclusión previa a la lesión. El bucle interdental no debe ser demasiado grande o móvil * Si los bucles se tocan o se superponen, la estabilidad puede verse comprometida. Desventajas: puede permitir cierto movimiento dinámico y aflojamiento de los alambres durante la fase posoperatoria, debido al número mínimo de cables que se usa, por lo que requiere vigilancia estrecha de la condición clínica durante todo el tratamiento, con el ajuste y reemplazo de los cables según se considere necesario

Brackets de ortodoncia: es otra técnica disponible para fijación intermaxilar.  Alta tasa de aceptación por los pacientes El riesgo de lesiones por pinchazos de alambre contaminados ya no es una amenaza, y la facilidad de colocación hace que el tratamiento de fracturas sea menos difícil para el operador. Además la colocación de braquets no requiere uso de anestesia local pero En caso de que el paciente sienta dolor con la manipulación de los segmentos afectados, se puede administrar AL para controlar el dolor.  Facilidad de uso y aplicación para el operador; excelente alternativa frente a técnicas tradicionales de fijación con alambres Procedimiento: los brackets se adhieren a la superficie vestibular de los dientes de la misma manera que se aplicarían para el tratamiento de ortodoncia y se utilizan para reducir y estabilizar la fractura con alambres o elásticos intermaxilares Las dificultades con esta técnica incluyen la pérdida de brackets durante el período postoperatorio y la facilidad para que el paciente retire los alambres/elásticos. De vez en cuando, la estabilización adecuada puede ser difícil de lograr. Esta técnica se utiliza mejor con una fractura inmóvil, no desplazada o fácilmente reducida con una estabilidad adecuada de los segmentos en un paciente compatible (px joven, comprometido) Tornillos de fijación intramaxilar: tornillos transmucosos fabricados a máquinadisponibles en estilo (no se produce la visualización directa de la fractura, así que por definición se trata de una técnica de reducción cerrada) Se puede realizar con AL, pero requiere instrumentación especializada (probablemente no se realice en ambiente ambulatorio)   Menor cantidad de tiempo para la colocación Procedimiento:  *Los tornillos se colocan evitando el área de los ápices dentarios y estructuras vitales ( n alveolar inferior, seno maxilar, abertura/piso nasal y n infraorbitario) * Si existe riesgo de compromiso dentario o de estructuras anatómicas, se debe considerar un método alternativo de reducción y fijación  Colocar tornillos en maxilar superior e inferior Tornillo autorroscante: con una guía de broca, se puede realizar la osteotomía Tornillos autoperforantes: después de la incisión inicial, el tornillo se coloca inmediatamente en las estructuras óseas mediante un destornillador * y la cortical ósea *La colocación de tornillos, como los bucles Ivy, debe ser opuesta en los arcos para asegurar la oclusión sin movilidad  Luego de colocar los tornillos, se pasa un alambre de calibre 24 o 26 a través de ambas cabezas y se aprieta en oclusión *Los tornillos tienen una abertura en la cabeza, a través de la cual se pasa un cable de forma segura y no puede separarse del tornillo en sí

: los tornillos IMF pueden aflojarse durante la fase postoperatoria (se debe quitar y reemplazar, o considerar un método alternativo de reducción). Cuando son de naturaleza monocortical, es posible que no puedan resistir las fuerzas del apriete del alambre intermaxilar Los tornillos IMF

y es posible que l como ocurre con las barras de arco y elásticos.

Posible inestabilidad de segmentos de fractura que conduce a pseudoartrosis o consolidación defectuosa (la oclusión debe ser fácil de reproducir y estabilizar al usar esta técnica) Si se colocan área de inflamación crónica para el paciente, pero rara vez ocurren infecciones. Generalmente, el área se puede manejar hasta la finalización del período de IMF. Sin embargo, en el momento de la extracción, puede ser necesaria una incisión para acceder adecuadamente a la cabeza del tornillo sumergido. generalmente se utilizan en pacientes desdentados con atrofia mandibular significativa, ya que la reducción abierta puede resultar en complicaciones relacionadas con la pérdida de irrigación sanguínea a los segmentos cuando se quita el periostio  Férulas lingualesp ara fracturas con desplazamiento mínimo y casos en los que no hay oclusión con el maxilar, se puede fabricar una férula lingual/labial simple  la más habitual. Para fractura desplazada difícil de estabilizar, se  Férula de Gunning toman impresiones y se hacen modelos. El modelo mandibular se secciona en el sitio fracturado. Luego, los fragmentos se reducen en el modelo y se enceran en la posición ideal. Las férulas Gunning se fabrican en los modelos reducidos. * Aliviar el acrílico en el área de la fractura en caso de presión sobre la mucosa, necrosis del tejido compromete la cicatrización de la fractura xd * Se debe agregar un material de revestimiento suave a la férula, para una mejor adaptación del tejido y menos complicaciones a nivel de soporte del tejido  También se puede utilizar la propia prótesis del paciente conectada en su lugar Desventaja: la fabricación adecuada de férulas requiere una cantidad significativa de tiempo Alambrado esquelético: técnica útil para pacientes edéntulos o parcialmente dentados, niños con dentición primaria o mixta temprana, en quienes las técnicas convencionales de alambrado pueden ser difíciles, si no imposibles de lograr El alambrado circunmandibular es una técnica que se usa con mayor frecuencia para asegurar una férula o dentadura postiza en su lugar. Aunque originalmente se usó para estabilizar los propios segmentos fracturados, actualmente rara vez se usa para este propósito. Se puede utilizar junto con la dentadura postiza del paciente o con férulas linguales o de Gunning para proporcionar un medio de fijación estable Procedimiento:  Se hace una pequeña incisión en la piel directamente debajo del área a la que se debe asegurar la férula, lo que permite el paso del punzón Obwegeser  El punzón se introduce en el piso de boca, muy cerca de la corteza lingual para evitar dañar las estructuras vitales (incluidos el n lingual y conducto submandibular)

 El extremo de un alambre de calibre 24 se coloca en el "ojo" del punzón y se dobla suavemente para evitar que se salga durante el paso. El punzón se retira con un alambre adjunto hacia el piso de la boca, pero no fuera de la incisión cutánea  Se pasa el punzón por debajo del borde inferior de la mandíbula y de manera similar al vestíbulo bucal, de nuevo abrazando la corteza bucal. A continuación, se retira el extremo del alambre en el "ojo" del punzón, dejando un extremo libre del alambre en la superficie lingual y un extremo libre del alambre en la superficie bucal de la mandíbula.  Con un suave movimiento de "aserrado", los extremos libres se agarran y se tiran hacia adelante y hacia atrás hasta que el borde inferior de la mandíbula esté en contacto con el alambre *Cualquier tejido blando entre el alambre y el borde inferior puede causar que la férula se afloje con el tiempo y no lograr la estabilidad durante la fase de cicatrización.  Una vez que se logra el contacto completo con el borde inferior de la mandíbula, el extremo del alambre lingual puede pasarse a través de un orificio perforado en la férula o una ranura oclusal  Los dos extremos libres se giran en posición para asegurar la prótesis en su lugar. Las técnicas adicionales de cableado esquelético incluyen cableado de suspensión frontal y circuncigomático. Estas técnicas se pueden utilizar junto con muchas técnicas de reducción cerrada mandibular en pacientes dentados y edéntulos. Se utilizan con mayor frecuencia cuando se producen traumatismos panfaciales o heridas complejas, incluidas heridas fragmentadas por arma de fuego. Indicación: Reducción cerrada   Si la reaproximación de los segmentos permite la formación de callos y la unión ósea  Si los segmentos están reducidos y estables  Fracturas muy conminutas (complicadas, herida de bala), se hace un intento por salvar los fragmentos y permitir la curación ósea a través de la lesión sin dañar el suministro de sangre

Reducción abierta  En el caso de que la estabilidad sea cuestionable  Fracturas con patrón desfavorable de fuerza muscular

Las fracturas de sínfisis, parasinfisis, cuerpo, ángulo, rama, área subcondílea y condilar pueden tratarse con IMF. Sin embargo, si la estabilidad absoluta y el contacto óseo adecuado son cuestionables, el cirujano debe considerar la adición de/o reemplazo con fijación interna de reducción abierta. La cantidad de desplazamiento y movilidad NO es una indicación para técnicas de reducción abierta

 2 semanas en niños  3 a 4 semanas es adecuado para px adulto joven sano  5 o más semanas para pacientes de edad avanzada. Hay cambios relacionados con la edad en la capacidad de curación, también afectan condiciones médicas concomitantes

El sitio de la fractura no tiene una relación significativa con el tiempo de curación y el período de inmovilidad necesario, con la excepción del área de la rama: Su anatomía y envoltura muscular gruesa, contribuye a que las fracturas de rama puedan tener un período de inmovilización ligeramente más corto

Ventajas  Bajo costo  Corta duración del procedimiento  Capacidad de lograr la oclusión previa a la lesión con algunos ajustes dinámicos  Se puede realizar de forma rutinaria en entornos de práctica privada, quirófanos de hospitales y áreas de tratamiento de salas de emergencia  La mayoría son técnicas fáciles de aprender  No requiere incisiones o disección y la colocación de materiales de cuerpo extraño

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Desventajas Periodo de inmovilización de 6 semanas: difícil de completar con éxito para los px (pérdida de peso, incapacidad para realizar adecuada higiene, dolor y ulceración por trauma en tejido blando con alambres, miedo a la asfixia y asfixia) *Optan por quitar los alambres y vuelven solo si surge un problema Aflojamiento de los alambres con el paso del tiempo e imposibilidad de obtener una rigidez completa pueden provocar una y posible infección en el período posoperatorio La mayoría de los pacientes no tienen secuelas negativas a largo plazo, sin embargo si se altera la ATM pueden haber cambios permanentes de estructura y fx, difíciles de manejar y corregir: Rigidez de la ATM y apertura limitada Atrofia/denervación de los músculos, Pérdida de la fuerza de la mordida y rango de movimiento Cambio interno en la estructura del cartílago en la articulación

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Trastornos convulsivos graves Apnea del sueño que requiere presión positiva continua en las vías respiratorias o presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias

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Ciertas enfermedades endocrinas (diabetes quebradiza) Función pulmonar alterada...