Resumo sobre Disfagia - consistências e manobras PDF

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Consistências dos líquidos e alimentos, exames realizados, manobras e estratégias para facilitação da deglutição. ...

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● Consistência do líquido de acordo com o IDDSI (padronização global das consistências):

● Ausculta Cervical: - Não faz em laringectomizados; - Deve-se comparar o ar expiratório do inspiratório. A ausculta cervical é um método que consiste em ouvir os sons da deglutição para avaliar principalmente a competência da fase faríngea e sua interação com a respiração mediante o uso de um instrumento de amplificação. De modo convencional, esta técnica é realizada com uso de estetoscópio. A partir de evidências científicas, são indicados na literatura três pontos no pescoço para a realização da ausculta cervical, por demonstrarem a maior relação sinal/ruído com a menor variação do sinal da deglutição, como a região lateral da traquéia, imediatamente inferior à cartilagem cricóidea, ponto médio entre o local abaixo do centro da cartilagem cricóidea e o local imediatamente acima da incisura jugular e centro da cartilagem cricóidea.

Alguns autores indicaram, ainda, que o melhor local para posicionar o estetoscópio seria na lateral do pescoço, acima da cartilagem cricóide na frente do músculo esternocleidomastóideo e dos grandes vasos. Um estudo pesquisou o melhor local cervical para a realização da ausculta. Dos quatro locais investigados, a colocação do aparelho de detector acústico na linha média da cartilagem cricóide foi o local ideal de posicionamento na cervical, por ser uma região anatômica de destaque. De acordo com os autores, a cartilagem cricóide se apresenta como um ressonador potencial, que além de ser um ponto de referência, também pode melhorar o sinal acústico. Entre as vantagens de aplicação dessa técnica estão o fato de ser de baixo custo, fácil execução e não invasiva, podendo ser aplicada em todas as faixas etárias, embora se encontre na literatura um predomínio de estudos utilizando este método de avaliação com adultos. Apesar das vantagens, as informações refentes aos sons ouvidos ainda não são muito claras, limitando algumas vezes o uso da ausculta a fonoaudiólogos com maior experiência na área. Além disso, sabe-se que este recurso instrumental não permite a quantificação de determinadas alterações da deglutição como o acúmulo de alimento ou estase no trajeto orofaríngeo, penetrações e aspirações, bem como a identificação das aspirações silentes. Observa-se que a utilização da ausculta cervical é determinada pela experiência do examinador, o que a torna um procedimento subjetivo, cuja aplicação deve estar associada a outros métodos, não devendo ser exclusiva para avaliação da deglutição ou do risco para disfagia. De modo geral, observa-se que há frequente citação de três eventos sonoros importantes durante a fase faríngea em uma deglutição normal. No entanto, apesar dos diversos estudos realizados, a correspondência entre os sons da deglutição e os eventos fisiológicos não foi seguramente estabelecida. Da mesma forma, em relação à duração dos sons da deglutição há divergência entre os estudos, provavelmente devido às diferentes metodologias empregadas. Evidenciou-se três componentes sonoros (2 cliques na deglutição e um som de “cachoeira” do ar expiratório após a deglutição da fase faríngea da deglutição): - 1o Som: associado à subida da laringe, com o bolo em orofaringe ou hipofaringe, presente em 81% das deglutições e com duração de 106±47ms. - 2o Som: associado à abertura do esfíncter esofágico superior com a passagem do bolo pelo mesmo, presente em todas as deglutições e com duração de 185±103ms. - 3o Som: correspondeu ao retorno das estruturas à postura de repouso, bolo no esôfago, com duração de 72±38ms. A  ausculta cervical para avaliação vocal: pedir para o paciente falar 33 ( se ouvir bem na ausculta tem problema, se ouvir mal na ausculta, não tem problema); solicitar que o paciente fale iii iii iii eee eee eee ( se na ausculta ouvir o “i” no lugar do “e” e vice versa, tem problema; já se ouvir “i” para “i” e “e” para “e”, não tem problema). ● Nasofibroscopia: A nasofibroscopia da deglutição permite a visualização das estruturas envolvidas no processo de deglutição, possibilita a testagem da sensibilidade faríngea e laríngea e a avaliação de penetração laríngea e/ou aspiração laringo-traqueal.

● Videofluoroscopia: O exame de videofluoroscopia da deglutição, por sua vez, é considerado o padrão ouro na avaliação da fisiologia da deglutição e de seus distúrbios, pois além da visualização das estruturas anatômicas, possibilita a análise dinâmica dos diversos eventos da deglutição. Diversos autores investigaram a relação da ausculta cervical com os exames de nasofibroscopia e videofluoroscopia, tendo em vista a importância destes métodos de avaliação para o diagnóstico de disfagia. Também foram objeto de estudo os componentes sonoros da ausculta cervical e de tempo da deglutição. ● Blue Dye Test O complexo processo de deglutição pode ser interrompido por variáveis mecânicas e funcionais, incluindo a presença de traqueostomia (TQT). A TQT é um procedimento cirúrgico, frequentemente realizado em situações de emergência para promover desobstrução das vias aéreas e em caso de intubações prolongadas, porém sua repercussão é imediata, desencadeando modificações na integração das funções respiratórias e de deglutição. A TQT prolongada pode comprometer as funções motoras e sensoriais dos mecanismos de deglutição, resultando em disfagia, e favorecer o aparecimento de complicações tardias, incluindo estenose traqueal, sangramento, fístulas, infecções, hemorragias e broncoaspiração. Existem poucos estudos que estabelecem critérios para o desmame da traqueostomia, sendo a decisão a respeito da decanulação ainda baseada em avaliações subjetivas em oposição a protocolos padronizados. O Teste Blue é um procedimento útil para avaliar a função da deglutição em beneficiários traqueostomizados à beira do leito. No Teste Blue é usado o corante azul para avaliar a deglutição de saliva e no Teste Blue Dye é utilizado o mesmo corante para alimentos de diferentes consistências e volumes. O fonoaudiólogo deverá observar e analisar cada fase da deglutição, podendo fazer uso, quando necessário, do teste do corante azul conhecido como Blue Dye Teste e Blue Dye Teste modificado e de avaliações instrumentais complementares à avaliação clínica, como, por exemplo, a Videoendoscopia de Deglutição (VED) e/ou a Vídeofluoroscopia da Deglutição (VFD).

O uso da válvula de fala também é extremamente importante em relação aos vários benefícios que pode proporcionar no funcionamento da deglutição e da comunicação oral e na agilização do desmame da ventilação mecânica. O teste do corante azul auxilia na triagem e avaliação clínica da biodinâmica da deglutição, mas é indicado apenas para beneficiários traqueostomizados. Blue Dye Tesy é então, um procedimento útil para avaliar a função da deglutição em pacientes traqueostomizados, à beira do leito. Neste teste é usado o corante azul para avaliar a deglutição de saliva e a de alimentos de diferentes consistências e volumes. Atualmente, este procedimento vem sendo questionado e, desta forma, não existe um consenso quanto ao seu uso durante a avaliação fonoaudiológica. Para avaliar a deglutição de saliva, tal teste deve ser realizado durante dois dias consecutivos, de três em três horas, sendo aplicado quatro gotas do corante azul no dorso da língua do paciente. Na avaliação funcional da deglutição, o fonoaudiólogo deve corar os alimentos selecionados e oferecê-los. Em ambas as situações, é necessário que a aspiração via traqueostomia, seja realizada pelo fisioterapeuta, a fim de se evidenciar a saída de saliva ou do bolo alimentar tingido, sendo, desta forma, acompanhadas a frequência e quantidade de material broncoaspirado. Se a avaliação for feita com o cuff insuflado, há necessidade de desinsuflá-lo pela possibilidade do material contrastado estar localizado acima do nível do cuff. Caso o resultado desse procedimento seja negativo, não significa que o paciente não esteja broncoaspirando. Sem dúvida, esse é um dado que deve ser somado aos demais obtidos durante toda a avaliação para um diagnóstico preciso. ● Terapia passiva da Paralisia Facial: - Paralisia Facial periférica: hemiface paralisada; - Paralisia Facial central: terço inferior da face paralisado, e os olhos não estão afetados;

- Paciente deitado em decúbito dorsal (barriga para cima); -Preparar a musculatura occiptofrontal: com os indicadores das duas mãos simultaneamente deslizar na parte do pescoço atrás do meio para fora, depois estender para o trapézio, em seguida com todos os dedos tentar “soltar” o couro cabeludo; - Em seguida deslizar os indicadores dos dedos em cada feixe muscular facial (nos sentidos das setas na figura), atribuindo maior ênfase ao lado paralisado, para promover o aquecimento e vascularização:

- Estimular com os indicadores, com pressão intermitente (atribuindo maior ênfase ao lado paralisado), os cinco pontos motores da face:

- Estimular com os indicadores, com deslizamento intermitente (atribuindo maior ênfase ao lado paralisado), as 7 zonas motoras da face:

Obs: a zona motora 7 é na região do queixo, pressão do indicador para parte interna e superior do queixo, deslizando para cima. ● Estratégias de intervenção ativa na deglutição: - Contexto da alimentação; - Como ofertar alimentos só quando o estado de alerta permitir; - Conversar ou explicar tudo que está sendo realizado (estímulo verbal); - Estimular a concentração no ato da alimentação; - Evitar distrações como televisão, ruídos excessivos ou conversas paralelas; - Respeitar o ritmo e as preferências alimentares de cada paciente e evitar imposições; - Utilizar utensílios adequados ou adaptados a cada caso; - Criar um ambiente propício à alimentação; Evitar misturar alimentos e líquidos no mesmo bolo alimentar (exceto se for recomendado pelo caso); - Privilegiar o lado menos comprometido da cavidade oral se existir fraqueza muscular unilateral; - Alternar líquidos e sólidos para auxiliar a evitar acúmulo de resíduos. As estratégias são: - Estratégias posturais de cabeça; - Manobras de (des)ajuste voluntário da biomecânica da deglutição; - Estratégias voluntárias de condicionamento neuromuscular. Estratégias posturais de cabeça: - Queixo para baixo; - Cabeça para trás; - Cabeça rotacionada para o lado comprometido;

- Cabeça inclinada para o lado não comprometido. Manobras de (des)ajuste voluntário da biomecânica da deglutição: - Deglutição supraglótica e supersupraglótica; - Deglutição com esforço; - Deglutições múltiplas ou deglutição “seca”. Estratégias voluntárias de condicionamento neuromuscular: - Manobra de Mendelsohn; - Manobra de Masako; - Manobra de Shaker; - Treinamento de pressão e resistência para alíngua; - Treinamento de força muscular expiratória; - Chin Tuck Against Resistance (CTAR) - queixo; - Jaw Opening Against Resistance (JOAR)- abertura de mandíbula contra a resistência; - Biofeedback eletromiográfico. Estratégias Estratégias posturais de cabeça

Manobras de (des)ajuste voluntário da biomecânica da deglutição

Estratégias voluntárias de condicionamento neuromuscular....