Anamnese E Avaliação Fonoaudiológica Disfagia PDF

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ANAMNESE E AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM DISFAGIA - CCPAR (FICHA DE ANAMNESE BASEADA NOS PROTOCOLOS MBGR E MÉTODO DE EXPLORAÇÃO CLÍNICA VOLUME-VISCOSIDADE (MECV-V) PARA A DETECÇÃO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA.)

DATA:____/____/________

IDENTIFICAÇÃO Nome: _________________________________________________________________________________ Idade:_____________________ Sexo:____________ Telefone: ___________________________________________________ Profissão:_______________________________________________________________________________ Escolaridade: ____________________________________________________________________________ Quem indicou para a fonoaudiologia?________________________________________________________ Queixa:_________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Diagnóstico médico:_____________________________________________________________________ HISTÓRICO/SAÚDE GERAL Possui problema de saúde? ________________________________________________________________ Possui problema respiratório? ______________________________________________________________ Pneumonia recorrente? ___________________________________________________________________ Realiza acompanhamento com outros profissionais? ____________________________________________ Já realizou cirurgias ou passou por internações? _______________________________________________ Faz uso de medicamentos? Quais? __________________________________________________________ Possui alergias? __________________________________________________________________________ Estado de consciência: ( )grave ( )comprometido ( )regular ( )bom ( )consciente ( )vigil ( )desorientado Compreensão ao conteúdo verbal: __________________________________________________________ AUDIÇÃO Hipoacusia (diminuição da audição): ( ) não ( ) às vezes: [ ] D [ ] E ( ) sim: [ ] D [ ] E Otite: ( ) não ( ) às vezes: [ ] D [ ] E ( ) sim: [ ] D [ ] E Zumbido: ( ) não ( ) às vezes: [ ] D [ ] E ( ) sim: [ ] D [ ] E Otalgia (dor de ouvido): ( ) não ( ) às vezes: [ ] D [ ] E ( ) sim: [ ] D [ ] E Tontura/Vertigem: ( ) não ( ) às vezes ( )sim Avaliação audiológica prévia: ( ) não ( ) sim Quando: ________________________________________________________________________________ Outros problemas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

VOZ Rouquidão: ( )não ( )às vezes ( )sim

Afonia: ( )não ( )às vezes ( )sim

Fraqueza: ( )não ( )às vezes ( )sim

Grita: ( )não ( )às vezes ( )sim

Hipernasalidade: ( )não ( )às vezes ( )sim Dor: ( )não ( )às vezes ( )sim Hiponasalidade: ( )não ( )às vezes ( )sim

Ardor: ( )não ( )às vezes ( )sim

Outros problemas: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ALIMENTAÇÃO Vias de alimentação: ( )Via oral ( ) SNG ( )SOG ( )SNE ( )GTM ( )NPT Uso de traqueostomia: ( )Plástica ( )Metálica ( )Ocluída ( )CUFF ( )insuflado ( )desinsuflado Tempo de tubo:_________________________________________________________ Tempo de extubação:_____________________________________________________ Possui alguma dificuldade na hora de se alimentar? Como se alimenta - autonomia? ___________________________________________________________ Come todas as consistências? ______________________________________________________________ Perdeu peso recentemente? _______________________________________________________________ Quais os horários das refeições?_____________________________________________________________ Quanto tempo dura a refeição? _____________________________________________________________ Qual a quantidade de alimento ingerido?______________________________________________________ Dificuldade: ( ) não ( )às vezes ( )sim: _______________________________________________________ Esforço: ( ) não ( )às vezes ( )sim: __________________________________________________________ Ruído: ( ) não ( )às vezes ( )sim:____________________________________________________________ Engasgos: ( ) não ( )às vezes ( )sim:_________________________________________________________ Odinofagia (dor ao deglutir): ( ) não ( )às vezes ( )sim:__________________________________________ Refluxo nasal: ( ) não ( )às vezes ( )sim:_____________________________________________________ Escape anterior: ( ) não ( )às vezes ( )sim:___________________________________________________ Pigarro: ( ) não ( )às vezes ( )sim: ( ) durante ( ) após __________________________________________ Tosse: ( ) não ( )às vezes ( )sim: ( ) durante ( ) após ___________________________________________ Resíduos após a deglutição: ( ) não ( )às vezes ( )sim:__________________________________________ Alteração vocal: ( ) não ( )às vezes ( )sim: ( ) durante ( ) após ___________________________________ Fadiga: ( ) não ( )às vezes ( )sim: ( ) durante ( ) após __________________________________________

AVALIAÇÃO 

Morfologia

EXAME INTRA-ORAL Lábios Mucosa: ( ) normal ( ) ferida Frênulo superior: Fixação: ( ) normal ( ) baixa

Bochechas Mucosa: ( ) normal ( ) marcas dentárias D E

( ) ressecada D ( ) ferida D

( ) ressecada E ( ) ferida E

( ) marcas dentárias

Língua Posição habitual: ( ) não observável ( ) no assoalho ( ) dorso alto ( ) interdental: Tremor: ( ) ausente ( ) na posição habitual ( ) ao protrair ( ) nos movimentos (quatro pontos cardeais) Mucosa: ( ) normal ( ) geográfica ( ) fissurada ( ) marcada por dentes (local): ____________________________________________________________ ( ) marcada por aparelho(local): ____________________________________________________________ ( ) ferida (local): ________________________________________________________________________ Frênulo: Extensão: ( ) normal ( ) curto Fixação na língua: ( ) parte média ( ) anterior à parte média ( ) no ápice Fixação no assoalho: ( ) entre as carúnculas ( ) entre a crista alveolar e as carúnculas ( ) crista alveolar Ao lateralizar a língua: ( ) normal ( ) abaixa o ápice d ( ) abaixa o ápice e Ao protrair a língua: ( ) normal ( ) abaixa o ápice ( ) deprime a parte central da língua Outras características: ( ) ausente ( ) visível fixação na crista alveolar (tenda) ( ) submerso ( ) fibroso Palato Duro: Profundidade: ( ) normal ( ) reduzida (baixo) ( ) aumentada (alto) Largura: ( ) normal ( ) aumentada (larga) ( ) reduzida (estreitada) Mole: Simetria: ( ) presente ( ) ausente Extensão: ( ) adequada ( ) regular ( ) longo ( ) curto Úvula: ( ) normal ( ) alterada (descrever): ____________________________________________________ Tonsilas palatinas (amídalas) Presença: ( ) presentes ( ) removidas ( ) não observáveis Tamanho: ( ) normal ( ) hipertrofia D ( ) hipertrofia E Coloração: ( ) normal ( ) hiperemia D ( ) hiperemia E Dentes e Oclusão Dentadura: ( )decídua ( ) mista ( )permanente Nº de dentes: superior D ____ superior E ____ inferior D ____ inferior E ____ Falha dentária: ( ) ausente ( ) presente (elementos): ___________________________________________ Conservação: Dentária: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim Gengival: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim Linha média: ( ) adequada ( ) desviada D ( ) desviada E Uso de prótese: ( )não ( ) removível ( ) fixa ( )parcial( )total Uso de aparelho: ( ) não( )móvel ( )fixo Descrever o aparelho e/ou prótese: _________________________________________________________ Outras alterações: ______________________________________________________________________

 Mobilidade Lábios- *Executar com os dentes ocluídos - Nos movimentos alternados, executar 3 vezes e com ritmo. Normal Aproximado Tenta realizar Não realiza Protrair fechados * Retrair fechados* Alternar protrair/retrair fechados * Protrair abertos * Retrair abertos * Alternar protrair/retrair abertos * Protrair fechados à D* Protrair fechados à E* Alternar protrair fechados à D e à E * Estalar protraídos Estalar retraídos Alternar estalo protraídos/retraídos Língua- Nos movimentos alternados, executar 3 vezes e com ritmo. Norma Aproximado Tenta realizar Não realiza l Protrair Alternar protrair/retrair Elevar na papila incisiva Alternar elevar na papila e abaixar Elevar no lábio superior Alternar elevar/abaixar tocando os lábios Tocar a comissura labial D Tocar a comissura labial E Alternar tocar as comissuras D e E Tocar o ápice seqüencialmente nas comissuras D/E e nos lábios S/I Tocar internamente a bochecha D Tocar internamente a bochecha E Alternar tocar as bochechas D e E Estalar o ápice Estalar o corpo Sugar a língua no palato Vibrar

Bochechas Norma l Inflar

Aproximado

Tenta Realizar

Não Realiza

Inflar o lado direito Inflar o lado esquerdo Alternar Inflar à direita e à esquerda

Véu palatino Norma l

Movimento Reduzido Movimento Ausente

Falar [a] repetidamente Norma l

Anteriorizado

Ausente

Eliciar o reflexo nauseante Observações: ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Mandíbula Norma l

Reduzid o

Aumentado

Não Realiza

Com Desvio

Abertura da boca Fechamento da boca Lateralidade à direita Lateralidade à esquerda Presença de desvio (em algum movimento) Presença de dor (em algum movimento) Laríngea Normal Lateralização Elevação Apresentou incomodo? ( )Sim ( )Não Apresentou dor? ( )Sim ( )Não 

Reduzida

Tônus - Realizar palpação e observação visual, exceto do assoalho que deve ser apenas observado. Norma l

Lábio superior Lábio inferior Mento Língua Bochecha direita Bochecha esquerda

Diminuíd o

Aumentado



Dinâmica da deglutição: Método de Exploração Clínica Volume-Viscosidade (MECV-V) para a Detecção da Disfagia Orofaríngea. Observação: Antes de realizar a avaliação com as consistências solicitar que o paciente degluta a saliva. Sim Não Tosse Engasgo

NÉCTAR Ausculta cervical antes da oferta:____________________________________________________________ Fechamento labial: ( ) adequado ( ) parcial ( ) ausente Postura da língua: ( ) não se vê ( ) atrás dos dentes ( ) contra os dentes ( ) entre os dentes Postura do lábio inferior:( ) contato com o superior ( ) atrás dos incisivos superiores Contenção do alimento:( ) adequada ( ) parcial ( ) inadequada Contração do orbicular:( ) adequada ( ) pouca ( ) acentuada Contração do mentual:( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada Contração da musculatura cervical: ( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada Movimento de cabeça:( ) ausente ( ) presente Ruído: ( ) ausente ( ) presente Coordenação: ( ) adequada ( ) engasgo ( ) tosse Resíduos após deglutir: ( ) ausente ( ) presente Tempo de trânsito oral: __________________________________________________________________ Ausculta cervical após a oferta:____________________________________________________________ Observações: ____________________________________________________________________________ LÍQUIDO Ausculta cervical antes da oferta:____________________________________________________________ Fechamento labial: ( ) adequado ( ) parcial ( ) ausente Postura da língua: ( ) não se vê ( ) atrás dos dentes ( ) contra os dentes ( ) entre os dentes Postura do lábio inferior:( ) contato com o superior ( ) atrás dos incisivos superiores Contenção do alimento:( ) adequada ( ) parcial ( ) inadequada Contração do orbicular:( ) adequada ( ) pouca ( ) acentuada Contração do mentual:( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada Contração da musculatura cervical: ( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada Movimento de cabeça:( ) ausente ( ) presente Ruído: ( ) ausente ( ) presente Coordenação: ( ) adequada ( ) engasgo ( ) tosse Resíduos após deglutir: ( ) ausente ( ) presente Tempo de trânsito oral: __________________________________________________________________ Ausculta cervical após a oferta:____________________________________________________________ Observações: ____________________________________________________________________________

PUDIM Ausculta cervical antes da oferta:____________________________________________________________ Fechamento labial: ( ) adequado ( ) parcial ( ) ausente Postura da língua: ( ) não se vê ( ) atrás dos dentes ( ) contra os dentes ( ) entre os dentes Postura do lábio inferior:( ) contato com o superior ( ) atrás dos incisivos superiores Contenção do alimento:( ) adequada ( ) parcial ( ) inadequada Contração do orbicular:( ) adequada ( ) pouca ( ) acentuada Contração do mentual:( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada Contração da musculatura cervical: ( ) ausente ( ) pouca ( ) acentuada Movimento de cabeça:( ) ausente ( ) presente Ruído: ( ) ausente ( ) presente Coordenação: ( ) adequada ( ) engasgo ( ) tosse Resíduos após deglutir: ( ) ausente ( ) presente Tempo de trânsito oral: __________________________________________________________________ Ausculta cervical após a oferta:____________________________________________________________ Observações: _________________________________________________________________________ Viscosidade

Néctar 5m l

Líquido

Pudim

10m l

Sinais de Alteração da Segurança 15m 5m 10m 15m 5m 10m l l l l l l

15m l

10m l

Sinais de alteração da Eficácia 15m 5m 10m 15m 5m l l l l l

15m l

Tosse Alterações na qualidade vocal (voz molhada, fraca, etc) Diminuição da saturação de O2 ( ≥ 5%) 5m l

10m l

Encerramento labial ineficaz (escape anterior de alimento) Resíduos orais Deglutições múltiplas Suspeita de resíduos faríngeos

Avaliação final: ( )SEM alterações de SEGURANÇA ou de EFICÁCIA ( )COM alterações de SEGURANÇA mas NÃO de EFICÁCIA ( )SEM alterações de SEGURANÇA mas SEM de EFICÁCIA ( )COM alterações de SEGURANÇA e de EFICÁCIA

Observações:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ CONDUTA:

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Diagnóstico fonoaudiológico:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ____________________________________ Estagiário responsável

_____________________________________ Preceptor responsável...