Anamnese Pediátrica E Prontuário DA Criança PDF

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este documento aborda sobre a estrutura da anamnese e do prontuário da criança ...

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ANAMNESE PEDIÁTRICA E PRONTUÁRIO DA CRIANÇA COMO FAZER A ANAMNESE PEDIÁTRICA      

Não falar com criança como se fosse criança e sim como médico Não transmitir opiniões ou pensamentos para a criança Não rir do que a criança diz a menos que a intenção dela seja que você ri Não tentar ser engraçado ou divertido sempre Não provocar criança que não conhece Com lactentes pequenos, estabelecer contato olho-a-olho

A anamnese deve ser o mais detalhada e completa possível  Deve representar a evolução da criança até o momento da consulta  Linguagem clara

CONSULTA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Anamnese Exame físico Exames complementares Diagnósticos Plano terapêutico Orientações

COMPONENTESDA ANAMNESE  Identificação (quem está acompanhando a criança)  QP: motivo da visita ao pediatra. Pode não existir (como na maioria das vezes), coloca-se “consulta de puericultura”  HMA: tem alguma doença? O que está acontecendo?  IS  História obstétrica e neonatal: como foi a gestação? como foi o nascimento? Como foram os primeiros 7 dias após o nascimento  Situação nutricional: alimentação pregressa e atual: até quantos anos foi amamentada, quando começou alimentação complementar, como é essa alimentação, horários e o que ela como  Imunização  Desenvolvimento neuropsicomotor  Hábitos de vida: quem cuida da criança, onde a criança mora  Doenças, acidentes e internações  Antecedentes familiares: doença de caráter genético na família  Composição familiar e condições sociais: quem mora com a criança? Quem trabalha, profissão do pai/ mae, ter ideia de quanto é o poder aquisitivo da família

 Exame físico  Diagnósticos: avaliação nutricional (sobrepeso? Risco de obesidade? Magreza?); crescimento em tamanho (adequado? Estatura?) Desenvolvimento neuropsicomotor; alimentação; imunização (adequada? Atraso vacinal?); diagnóstico patológico OBS: não se trabalha com lista de problemas na anamnese pediátrica  Orientações gerais de puericultura e plano terapêutico (quando houver)

IDENTIFICAÇÃO : Nome, Data de nascimento, Sexo, Cor, Naturalidade, Procedência, Nome do acompanhante no momento da consulta + ocupação QP: quando houver; escrever com as próprias palavras HMA: início e evolução da doença, sintomas associados, medicamentos utilizados.  Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica  Intervir e investigar quando necessário IS:  Pele  Subcutâneo (aparecimento de nódulos)  ME, cabeça, respiratório (cansaço), CV (cianose? Cansaço quando está mamando? edema? fica quieta no colo?), digestivo(frequência que troca a fralda; aspecto do coco? Regurgitação? Dificuldade de deglutição; quais alimentos?), genito-urinário (quantas fraldas trocam por dia? Cor da urina (importante para saber como está a hidratação da criança)?  Neurológico: DNPM, padrão de comportamento (calma, agitada), personalidade (séria, extrovertida), comportamento (dentro e fora de casa)

HISTÓRIA OBSTÉTRICA E NEONATAL      

Gravidez foi planejada ou aconteceu? Tipo de parto Tempo de gestação Fez pré-natal: Quantas consultas Fumou? Bebeu? Usou drogas? Intercorrências clínicas da gestação: HMA, DM, acidentes, doenças pregressas que se agravam durante a gestação, hipotireoidismo, LES; APGAR (vitalidade da criança ao nascer)

OBS: APGAR (respiração, cor da pele, FC, irritabilidade reversa)- normal a partir de 7, sendo considerada a partir de 5 min de vida ( 5 e 9 min). O APGAR do primeiro minuto não tem importância clínica  Uso de medicações

 Testes sorológicos: HIV, sífilis, Hepatite B, toxoplasmose, HTLV, citomegalovírus  Idade da mãe: mãe muito nova terceiriza cuidado do filho; mãe mais velha aumenta risco de doenças genéticas  Grupo sanguíneo e Rh  Local do nascimento  Condições de nascimento: peso, comprimento, PC, apgar de 1’ e 5’  Necessidade de internamento (UTI- neo, semiintensiva) ou AC (alojamento conjunto) logo após o nascimento e alta junto com a mãe ( se precisou ficar internado por mais tempo qual foi o motivo)  Icterícia e tratamento  Oxigênio?  Antibióticos

SITUAÇÃO NUTRICIONAL – pregressa e atual  Amamentação exclusiva ao seio e quanto tempo?  Idade do desmame e condições: o que foi usado como alimentação complementar  Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados  Número de refeições: como eram oferecidos os alimentos, quais alimentos eram, preferências alimentares, perguntar o que a criança comeu no dia anterior para ter uma ideia  Pesquisar intolerâncias ou alergias alimentares na criança e família

DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR       

Quais os marcos de DNPM esperados para a idade do paciente? Idade que sorriu, sustentou a cabeça, sentou, engatinhou, andou, falou? Gracinhas: bate palma? Dá tchau? Solta beijo? Quantidade e qualidade do sono? Controle dos esfíncteres: geralmente a partir dos 2 anos Sociabilidade Escolaridade e aproveitamento escolar

OBS: crianças abaixo de 2 anos de idade, caso haja algum atraso, deve-se pesquisar se é um problema de estímulo ou é decorrente de doenças.

ROTINA DE VIDA  Como passa o dia, onde passa o dia  Interação com adultos e crianças: crianças até 2 anos de idade tendem a brincar sozinhas  Tipo de atividades e brincadeiras

 Uso de televisão e computador: abaixo de 2 anos- não utilizar aparelhos com tela. Acima disso, no máximo 1h por semana  Se está na escola ou creche

IMUNIZAÇÃO  Verificar a carteira de vacina: se não estiver completa, perguntar o por que e encaminhar  Verificar sinal da BCG  Informações sobre reações vacinais

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS     

Infecções Doenças próprias da infância Procedimentos cirúrgicos Alergias Faz uso de algum medicamento?

ANTECEDENTES FAMILIARES  Doenças na família  Idade, sexo e estado de saúde dos irmãos  Idade e estado de saúde dos pais

COMPOSIÇÃO FAMILIAR E CONDIÇÕES SOCIAIS  Condições da habitação  Quem mora na casa, onde a criança dorme ( até 6 meses deve dormir no berço, próximo a cama dos pais)  Escolaridade dos pais, profissão  Uso de cigarro, álcool, drogas por criança ou adulto

EXAME FÍSICO  Aspectos gerais, dados vitais  Medidas antropométricos: peso, altura, perímetro encefálico até 2 anos de idade é muito importante  Exame físico segmentar: cabeça- pés; avaliar genitália

DIAGNÓSTICOS 1. Avaliação do crescimento

2. 3. 4. 5.

Alimentar DNPM Vacinal Patológico

PLANO TERAPEUTICO E ORIENTAÇÕES DE PUERICULTURA  Solicitar exames complementares APENAS se for necessário em crianças abaixo de 2 anos de idade  Prescrição de medicamento quando for o caso  Orientações de puericultura: sobre alimentação (folhetos, orientações de receita, modo de preparo); vacinação; orientações de higiene (sabonete adequado, temperatura, quantas vezes dar banho); DNPM (tipo de brincadeira, estímulos, onde colocar a criança); agendar retorno

PRESCRIÇÃO       

SEMPRE letra legível Não utilizar abreviação Linguagem simples Distribuição de material impresso Mínimo possível de medicamentos Adequar terapêutica aos aspectos econômicos da família sempre que possível Conhecimento do que prescreve

PRONTURÁRIO MÉDICO Funções: assistência, pesquisa e ensino, administrativa, legal, apoio diagnóstico, dado epidemiológico  Deve conter tudo o que foi feito e não foi feito por limitação: CEM cap Vartigo 32  Legível: cap X, artigo 87  A responsabilidade do prontuário é do local onde ocorreu o atendimento inciso 2º  Principal elemento de defesa do médico  O não preenchimento ou preenchimento incorreto ou de forma incompreensível dificultam o entendimento dos fatos e prejudicam a defesa do médico. O que não está escrito no prontuário não aconteceu  Sigilo médico: observar se existe algum comportamento que o paciente está desconfortável com a mãe, perguntar se quer conversar com o médico sozinho. As informações são confidenciais, a não ser que a informação coloque em risco a vida da criança; em casos de violência, deve-se denunciar para o ministério público- cap IX art 74 Deve constar:

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Obrigatoriedade: obrigatoriedade do registro da consulta Legibilidade Identificação dos profissionais que realizaram o atendimento Assinatura do médico e CRM Comissão de revisão de prontuário...