Anamnese - SEMIO PDF

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Resumo de aula + livros textos....

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SEMIOLOGIA MÉDICA Aula 02 – Anamnese ANAMNESE

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE

 “Registro de uma entrevista sistemática onde relacionamos os dados semiológicos do paciente”. Ana → trazer de volta Mnese → memória.  Significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e a pessoa doente.

 A anamnese é classicamente desdobrada nas seguintes partes. (Porto & Porto) 1. Identificação, 2. Queixa principal, 3. História da doença atual (HDA), 4. Interrogatório sintomatológico (IS), 5. Antecedentes pessoais e familiares, 6. Hábitos de vida, 7. Condições socioeconômicas e culturais

 É a técnica utilizada pelo médico para investigar os sinais e sintomas relatados numa entrevista.  Não se trata de uma conversa aleatória. Mas é um roteiro sistemático, onde os sintomas relatados pelo paciente vão ser organizados de acordo com sua importância, temporalidade, e relação com o atual estado de saúde que o paciente apresenta.  É também a transcrição desse texto organizado.  As condições ideais para realizar a anamnese são: um local adequado, ambiente calmo, silencioso, confortável e sem pressa. Além de pacientes e acompanhantes colaborativos.

TÉCNICAS DE ENTREVISTA  Silêncio: há momentos da entrevista em que o examinador deve permanecer calado, mesmo que pareça ter perdido o controle da conversa.  Facilitação: a facilitação é uma técnica de comunicação verbal ou não verbal que encoraja o paciente a continuar falando, sem direcioná-lo para um tema. Expressões como “Continue”, “Fale mais sobre isso”, assim como gestos de balançar a cabeça,  Esclarecimento: o médico pode definir de maneira mais clara o que o paciente está relatando. Por exemplo: se o paciente se refere a tonturas, o médico por saber que esse termo tem vários significados (vertigem? sensação desagradável na cabeça?)  Confronto: o confronto indica ao paciente que o examinador detectou algum aspecto que merece aprofundamento. Por exemplo: “O(a) senhor(a) parece irritado(a)”, “O senhor(a) está zangado(a)?”.  Apoio: afirmações do apoio promovem segurança no paciente. Por exemplo, “Eu compreendo”  Reafirmação: a reafirmação é uma maneira de transmitir ao paciente uma indicação de que entendeu o que foi dito por ele.  Compreensão: por palavras, gestos ou atitudes (colocar a mão sobre o braço do paciente, por exemplo) Linguagem adequada Situações especiais: Psiquiatria, UTI, pediatria

SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE  A anamnese se inicia com perguntas do tipo:  “O que o(a) senhor(a) está sentindo?”.  “Qual é o seu problema?”.

1. IDENTIFICAÇÃO  Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais do paciente e outros aspectos relacionados a ele. 1. Nome 2. Idade 3. Sexo/gênero 4. Cor/Etnia 5. Estado civil 6. Profissão + Ocupação atual/Local de trabalho 7. Naturalidade 8. Procedência 9. Residência/Endereço 10. Nome da mãe 11. Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante 12. Religião 13. Filiação a órgãos / instituições previdenciárias e planos de saúde

2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)  Motivo (sintomas ou problemas) principal que levou o paciente a procurar o atendimento médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)  Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual.  Permita ao paciente falar de sua doença.  Determine o sintoma-guia.  Descreva o sintoma com suas características e analiseo minuciosamente.  Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica.  Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim.  Não induza respostas.  Apure evolução, exames e tratamentos já realizados)

4. ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)  Avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais que influenciam seu processo saúde-doença

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

5 4.1 ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS (APF)  Gestação e nascimento: gestação (normal/ complicações), condições do parto (normal domiciliar/ normal hospitalar/ cesáreo/ gemelar/ uso de fórceps); ordem de nascimento; quantidade de irmãos.  Desenvolvimento psicomotor e neural: idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfíncteres; desenvolvimento físico; aproveitamento escolar;  Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca (idade); orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH)  Imunizações (qual vacina/quando/doses): 4.2 ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS (APP)  Avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-doença. 1. Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras): 2. Traumas/acidentes: 3. Doenças graves e/ou crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia, osteoporose, outras): 4. Cirurgias: 5. Transfusões sanguíneas (nº/ quando/ onde/ motivo): 6. História obstétrica: Gestação, Partos, Aborto, (espontâneo ou provocado), Prematuros, Cesárea. 7. Paternidade: filhos 8. Alergias: 9. Medicamentos em uso atual (qual / posologia / motivo / quem prescreveu):

5. ANTECEDENTES FAMILIARES (AF)  Avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores familiares que influenciam seu processo saúde-doença.  Doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos)

6. HÁBITOS DE VIDA (HV) E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS 1. 2. 3. 4. 5.

Alimentação; Ocupação atual e ocupações anteriores; Viagens recentes (onde, período de estadia); Atividades físicas diárias e regulares; Atividade sexual (no de parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos); 6. Manutenção do peso; 7. Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência); 8. Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência); 9. Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência); 10. Uso de outras substâncias; 11. Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo);

12. Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração); 13. Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos); 14. Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria);  Hábitos de vida: Documentar hábitos e estilo de vida do paciente, incluindo ingesta alimentar diária e usual, prática de exercícios, história ocupacional, uso de tabaco, consumo de bebidas alcoólicas e utilização de outras substâncias e drogas ilícitas.  Condições socioeconômicas e culturais: Avaliar as condições de habitação do paciente, além de vínculos afetivos familiares, condições financeiras, atividades de lazer, filiação religiosa e crenças espirituais, bem como a escolaridade. 7. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (ISDA)  Avaliação dos sintomas de cada sistema corporal; permite complementar a HDA e avaliar práticas de promoção à saúde.  Estado geral, Pele e fâneros, Cabeça, Olhos, Ouvidos, Nariz e cavidades paranasais, Cavidade bucal e anexos, Faringe, Laringe, Vasos e linfonodos, Mamas, Sistema respiratório, cardiovascular, digestório, urinário, genital masculino e feminino, hemolinfopoético, endócrino, osteoarticular, nervoso, exame psíquico e condições emocionais

IDENTIFICAÇÃO 1. Nome: registra-se o nome completo do paciente, sem abreviações (escrever apelido e nome social, se houver). 2. Idade: registrar data de nascimento também → cada grupo etário tem sua própria doença. 3. Sexo/gênero: Masculino/Feminino → ha enfermidades que só ocorrem em determinado sexo 4. Cor/Etnia: influência da etnia no processo do adoecimento. Ex.: prevalência de anemia falciforme em negros, cânceres de pele em brancos. a. Cor branca / parda / preta b. Etnia indígena / asiática. 5. Estado civil: aspectos sociais e epidemiologia. 6. Profissão + Ocupação atual/Local de trabalho: atividade produtiva exercida pelo paciente → relação direta entre o local de trabalho do indivíduo e a doença que lhe acometeu (doenças ocupacionais e os acidentes de trabalho). 7. Naturalidade: local onde nasceu. 8. Procedência: residência anterior do paciente ou local de viagem recente. 9. Residência/Endereço: residência atual → doenças infecciosas e parasitárias se distribuem pelo mundo em função de vários fatores, como climáticos, hidrográficos e de altitude. 10. Nome da mãe: sentido de diferenciar os pacientes homônimos 11. Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante: faz-se necessário para que se firme a relação de corresponsabilidade ética no processo de tratamento do paciente

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

6 12. Religião: Ex.: proibição à hemotransfusão em testemunhas de Jeová e o não uso de carnes pelos fiéis da Igreja Adventista 13. Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde: facilita o encaminhamento para exames complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais, nos casos de internação

QUEIXA PRINCIPAL (QP) Motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas.  Podem ser 2 queixas.  Não é narrativa, é uma afirmação breve e espontânea que serve de alerta para observar a gravidade, é o que mais incomoda o paciente no momento.  Motivo da consulta: Sintoma, sinal, síndrome e início. DADOS SEMIOLÓGICOS (Sintoma/Sinal) + haver no passado + tempo de surgimento (dias/ horas/ semanas/ meses). Exs.:  QP: Vômitos há aproximadamente 6 horas.  QP: Dor de cabeça [(sic)] há 2 dias.  QP: “Enguio” há 6 horas/ Enguio (sic) há 6 horas/ Enguio há 6 horas (SIC). (Quando não consigo determinar a queixa) se souber que enguio é náusea ficaria: Náusea há 6 horas.  QP: “Dor no pé da barriga” há um dia = Dismenorreia/dor no baixo ventre/no hipogastro/abdominal há um 1 dia.  QP: “Queimação na munheca há 1 semana” | Parestesia no punho há 1 semana (sic) → assim ou aspas (“”) (SIC) → segundo informações colhidas

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)  É a narrativa sistematizada dos sinais e sintomas que acometem o paciente na atualidade. Do tempo mais antigo para o tempo presente, começar com o sinal ou sintoma mais antigo. Geralmente o sintoma mais marcante é a dor.  Permita ao paciente falar de sua doença.  Determine o sintoma-guia.  Descreva o sintoma com suas características e analise o minuciosamente.  Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica.  Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas.  Apure evolução, exames e tratamentos já realizados). “Relata o paciente que há cerca de X dias… Afirma que…. Cita que…. Informa que…”  Verbos:  Afirmativos: Relata, Refere, Menciona, Informa, Afirma, Conta, Narra, Cita, Descreve, Declara, Expressa, Queixa-se; Assevera, Elenca, ...  Negativos: Nega.  Não soube informar: Ignora, Desconhece, Não menciona.

“Relata o paciente que há cerca de três dias vem apresentando febre de média intensidade, associada a calafrios. Afirma também sentir dores articulares de forte intensidade no cotovelo direito. Menciona ainda que há um dia sente dor epigástrica que melhora com uso de analgésicos”. Obs.:  Dor: tentar direcionar, pedir para apontar.  Não existe “aspecto em barra” - dor EM barra (é uma característica da dor)  Úlcera com aspecto descamativo (visualizo o aspecto).  Febre: dizer a temperatura. Se o paciente verificou eu escrevo, se não verificou anoto que o paciente não mediu.  Passa = cessa.  Não utilizar o termo extra-hospitalar.  Desencadeado pela alimentação → quanto tempo depois da alimentação?  Usar de associação de fatos e datas marcantes para ajudar ao paciente a lembrar de episódios. Relata o paciente que há aproximadamente 09 dias vem apresentando episódios de febre baixa a moderada, uma vez ao dia, predominantemente noturna, associada a calafrios, sudorese, prostração e tonturas. Refere também, neste período, inapetência e sonolência. Queixase que há cerca de 08 dias passou a apresentar tosse improdutiva, no período noturno, em acessos que duram 01 a 02 minutos. Nega dispneia. Ignora manchas no corpo. Pacientes já hospitalizados:  Sempre fazer referência a admissão.  Ex.: 7° DIH (dias de internação hospitalar) “Relata o paciente que há 20 dias antes da admissão...” Pacientes com acompanhante: Ex.: Informa o acompanhante que há cerca de… Sintomaguia: sinal ou sintoma que permite recompor a HDA com mais facilidade e precisão (não é necessariamente a QP); Por exemplo: a febre na malária, a dor epigástrica na úlcera péptica, as convulsões na epilepsia, o edema na síndrome nefrótica. ELEMENTOS ANÁLISE DE QUALQUER SINTOMA (Porto & Porto, p.46) 1. Início:  Quando surgiu?  Súbito ou gradativo?  Foi desencadeado por alguma situação específica? 2. Características do sintoma:  Localização  Duração  Intensidade: Leve, moderado, intenso  Frequência  Tipo  Relações com as funções do órgão ou sistema, direta ou indiretamente relacionados ao sintoma.

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

7 3. Fatores de melhora ou piora:  Fatores ambientais,  Posição,  Atividade física ou repouso,  Alimentos ou uso de medicamentos. 4. Relação com outras queixas:  Geralmente relacionado com o segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma. 5. Evolução:  Analisar as modificações ocorridas ao longo do tempo, incluindo a influência de tratamentos realizados. 6. Situação atual:  Esclarecer as características do sintoma no momento do exame.

ANTECEDENTES PESSOAIS ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS (APF) Investigar: GESTAÇÃO E NASCIMENTO  Como decorreu a gravidez*: período pré-natal  Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora  Viroses contraídas durante a gestação  Condições de parto*: normal, fórceps, cesariana  Estado da criança ao nascer  Ordem do nascimento: se é primogênito, segundo filho, etc.  Número de irmãos.  Amamentação*  Imunizações: vacinas (qual; época da aplicação/doses) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR E NEURAL  Dentição: informações sobre a primeira e a segunda dentições, registrando-se a época em que apareceu o primeiro dente  Engatinhar e andar (deambulação)*: anotar as idades em que essas atividades tiveram início  Fala*: quando começou a pronunciar as primeiras palavras  Desenvolvimento físico*: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas. Averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos  Controle dos esfíncteres*: até que idade usou fralda? Quando criança parou de fazer xixi na cama com quantos anos?.  Aproveitamento escolar. DESENVOLVIMENTO SEXUAL  Puberdade/Telarca*: estabelecer época de seu início  Menarca*: estabelecer idade da 1a menstruação  Menstruação*: regularidade, ciclo, quantidade.  Sexarca*: estabelecer idade da 1a relação sexual  Menopausa (última menstruação) *: estabelecer época do seu aparecimento

 Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que: H – homem; M – mulher e S – faz sexo com.  História obstétrica: anotar número de gestações (G); número de partos (P); número de abortos (A); número de prematuros e número de cesarianas (C) (G – P – A – C) *principais Obs.: A APF, em geral, ignora condições anteriores ao nascimento devido ao desconhecimento dos detalhes pelo paciente. Relata ter nascido de parto eutócico (normal)/ cirúrgico(cesário)/ à fórceps/ a vácuo a termo em ambiente hospitalar/ doméstico assistido por médico/ enfermeiro/ curiosa (parteira). Afirma ter sido amamentado por 6 meses. Ignora lalação (primeiras palavras) e início da deambulação. Refere controle esfincteriano aos 8 anos. Telarca (desenvolvimento das mamas) aos 12 anos. Pubarca aos 12 anos (pêlos). Menarca aos 13 anos. 1ª relação sexual aos 15 anos. Gesta II Para II Cesário II = 2 gestações, pariu 2, os 2 cesáreos. Gesta I Para ø Aborto ø = ainda está grávida. Gesta I Aborto I = 1 gravidez com aborto. ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS (APP) 1. Doenças prénatais* 2. Doenças da infância*: sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia reumática, amigdalites, doenças exantemáticas, parasitoses; 3. Doenças da vida adulta/doenças crônicas: pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, obesidade, doenças cardíacas (chagas, IAM), pneumopatias (asma, TP), doenças hematológicas, gênito-urinárias, neoplasias; doenças ocupacionais. 4. Infecções sexualmente transmissíveis (IST)*: principalmente adolescentes. 5. Alergia*: a alimentos, medicamentos ou outras substâncias. Se o paciente já sofreu de afecções de fundo alérgico (eczema, urticária, asma). 6. Cirurgias*: intervenções cirúrgicas ou outros tipos de intervenção referindo-se os motivos que a determinaram. Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que a justificou e o nome do hospital onde foi realizada. Ex: apendicectomia, colecistectomia, laparotomia, hernioplastia inguinal/ umbilical, histerectomia. 7. Traumas ou fraturas*: indagar sobre o acidente e sobre as consequências deste. 8. Transfusões sanguíneas (hemoderivados): *anotar número de transfusões, quando ocorreu, onde e por quê. 9. Paternidade: sexo masculino, questionar número de filhos 10. Medicamentos em uso*: qual, posologia, motivo, quem prescreveu | em uso contínuo ou esporádico 11. Sistemas*: cardíaco, respiratório, renal, etc). *principais

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

8 Ex.: Afirma sarampo na infância. Nega ISTs. Nega doença cardíaca. Refere diabetes. Mesmo se o paciente ou o familiar não tiver a doença é fundamental escrever.

 Vida conjugal e relacionamento familiar: número de parceiras / uso de preservativos  Vida sexual: número de parceiras / uso de preservativos *principais

“Nega cardiopatia, nega neoplasias, nega alergias medicamentosas”

Obs.: Área de moradia: endemia? | Banhos de lagoa (da zona da mata): lagoa → caramujo → esquistossomose.

ANTECEDENTES FAMILIARES (AF)

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DOS DIVERSOS APARELHOS (Porto & Porto, p. 47-52)

 Antecedentes patológicos de pai e mãe (principalmente). Pode recolher dados também sobre irmãos, tios, avós.  Dislipidemias  Litíase biliar  Poliposes do tubo digestivo  Asma / Rinite alérgica / Alergias  Hemofilias  Hemocomatose  Neoplasias  DM  HAS, etc.  Adotado: “Ignora antecedentes familiares”.

HÁBITOS DE VIDA (HV) E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS  Alimentação: discriminar sua alimentação habitual, especificando, tanto quanto possível, o tipo e a quantidade dos alimentos ingeridos.  Ocupações anteriores (história ocupacional): questionar e obter informações tanto da ocupação atual quanto das ocupações anteriores exercidas pelo paciente.  Atividades físicas*: qual tipo de exercício físico realiza; frequência; duração e tempo que pratica  Hábitos:  Uso de tabaco*: tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha), quantidade, frequência, duração do vício; abstinência (se já tentou parar de fumar).  Uso de bebidas alcoólicas*: tipo de bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, uísque, cachaça, gin, outras) e a quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vício; abstinência (se já tentou parar de beber)  Uso de anabolizantes e anfetaminas  Uso de drogas ilícitas: tipo de droga, quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vício e abstinência.  Habitação*: condições de moradia (se mora em casa ou apartamento; se a casa é feita de alvenaria ou não); qual a quantidade de cômodos; se conta com saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos, áreas endêmicas, entre outros.  Condições socioeconômicas: rendimento mensal, situação profissional, se há dependência econômica de parentes ou instituição.  Condições culturais: gra...