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SISTEMA CARDIOVASCULARINTERROGATORIOEn un 80% nos da el diagnóstico, y un 20% los exámenes complementarios.  Edad:  5-15 años (Fiebre reumática)  40 años (Infarto agudo de Miocardio, ateroesclerosis)  Sexo:  ♂ (cor pulmonale crónico)  Procedencia:  Zona endémica para Chagas.  Ocupación:  At...

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SEMIOLOGIA

SISTEMA CARDIOVASCULAR INTERROGATORIO En un 80% nos da el diagnóstico, y un 20% los exámenes complementarios.  Edad:  5-15 años (Fiebre reumática)  40 años (Infarto agudo de Miocardio, ateroesclerosis)  Sexo:  ♂ (cor pulmonale crónico)  Procedencia:  Zona endémica para Chagas.  Ocupación:  Atletas (bradicardia de compensación, Cardiomegalia)  Raza:  Tromboangitis obliterante en judíos. ENFERMEDAD ACTUAL PRINCIPALES SÍNTOMAS       

DOLOR TORACICO PALPITACIONES DISNEA DE ORIGEN CARDIACO INTOLERANCIA A LOS ESFUERZOS TOS Y EXPECTORACION SIBILANCIAS SINCOPE Y LIPOTIMIA

DOLOR TORÁXICO Dolor precordial de origen cardiaco, pericárdico, pleural, mediastínico, de la caja torácica.  DOLOR ISQUÉMICO.  “ANGINA DE PECHO” Se produce por la hipoxia tisular, no se eliminan las sustancias metabólicas de los miocitos, disminuye la oferta de oxígeno. Es retroesternal opresivo, de intensidad variable, irradiación al hombro y brazo izquierdo. Se alivia en reposo y con vasodilatadores (nitritos). El dolor atípico se irradia al epigastrio y mandíbula. Se puede confundir con dolor de articulaciones condrocostales (osteocondritis)  DOLOR DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.  Retroesternal, opresivo, intensidad variable, irradiación al hombro y brazo izquierdos. No mejora con nitratos. Y los ancianos y diabéticos pueden no presentar dolor. 1

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 DOLOR PERICARDICO: o Retroesternal, opresivo, de gran intensidad, continuo. No relacionado con el ejercicio, pero si con movimientos respiratorios y decúbito dorsal que lo obliga a inclinar el pecho hacia delante en posición genupectoral.  DOLOR AÓRTICO. o En la aorta pueden existir Aneurismas indoloros, pero en aneurisma disecaste de la aorta; es doloroso, súbito de tipo lancinante, retroesternal, paciente inquieto, adopta posiciones extrañas.  Se da en pacientes hipotensos, ancianos y embarazadas.  DOLOR PSICÓGENO. o En sujetos ansiosos, depresión, síndrome del pánico, en dolor mamilar a nivel del choque de punta. No se relaciona con el ejercicio, si con las emociones. Desaparece con antidepresivos, el ejercicio y placebos. PALPITACIONES Es la percepción incomoda de latidos cardiacos, deben analizarse la frecuencia, horario, ritmo, desaparición, y desencadenantes (café, té, alcohol, tabaco, simpaticomiméticos) Pueden asociarse a náuseas y dolor precordial.  Palpitaciones de esfuerzo físico: Desaparecen con el reposo, cuando son cardiacos hay disnea.  Alteraciones del ritmo: Fibrilación, Extrasístoles, Taquicardia supraventricular.  Palpitaciones acompañadas de disturbios emocionales: Sindrome de pánico, miedo, ansiedad, problemas emocionales familiares. DISNEA Referido por el paciente como “Falta de aire, respiración difícil”. Es uno de los síntomas más importantes. Es la sensación consciente y desagradable del acto de respirar, relacionado con congestión pulmonar; empieza a pequeños esfuerzos, luego medianos y grandes esfuerzos.  DISNEA SUBJETIVA. El paciente puede confundirlo con Astenia.  DISNEA OBJETIVA: Hay participación activa de los músculos respiratorios accesorios. Acompañado de Taquipnea y Aleteo nasal. DISNEA DE ORIGEN CARDIACO

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 DISNEA DE ESFUERZO. Es la más común. Originada de Insuficiencia Cardiaca izquierda. A grandes esfuerzos (caminar grandes distancias), a medianos esfuerzos (caminar 100 m), a Pequeños esfuerzos (al caminar poco, cambiarse la ropa). 

DISNEA EN DECÚBITO. Se alivia al elevar la cabeza con almohadas, si la posición es obligada: Ortopnea, es producto de aumento de la congestión pulmonar.



DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA. Es signo de Insuficiencia cardiaca izquierda, despierta al paciente con falta de aire, tos seca, lo obliga a levantarse, puede haber sibilancias: Asma cardiaco. Parece estar ligado a un predominio vasovagal durante el sueño, a la reabsorción de los edemas. Hay Tos con expectoración espumosa rosada, Cianosis, Sibilancias, Estertores, Edema agudo de pulmón (en Insuficiencia Cardiaca izquierda, crisis hipertensivas), además incrementando la presión venocapilar pulmonar.



DISNEA DE CHEYNE-STOKES (Disnea Periódica) Acompaña a la Respiración homónima, y sigue a las pausas de apnea. Se da en: ICC, Fibrilación auricular, ACV, Uremia, Opiáceos, Barbitúricos.

INTOLERANCIA A LOS ESFUERZOS Ocurre casi siempre con Disnea.  Disnea → Depende de la Congestión pulmonar.  Fatiga → Sensación de cansancio a pequeños esfuerzos. Relacionado con la disminución del GC, y disminución del flujo de sangre al músculo. Se da en TBC, anemia, hipertiroidismo, EPOC, ansiedad, depresión.  Astenia → Sensación de malestar y debilidad, mejora con el reposo. TOS Y EXPECTORACION Frecuente en Insuficiencia cardiaca izquierda. Es una Tos seca, intensa por la noche; relacionada con los esfuerzos. La expectoración es escasa y serosa.  En Edema agudo de Pulmón; la expectoración contiene eritrocitos → aspecto rosado  Facilita las infecciones bacterianas → Expectoraciones mucopurulentas.  Hemoptisis. Debido a ruptura de vasos y lesiones del parénquima.  En Aneurisma de la Aorta, Pericarditis → Accesos de Tos por irritación del Vago. SIBILANCIAS 2

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Ruido sibilante; producto del pasaje de aire a través de los bronquios colapsados, acompañado de broncoespasmos. Se presenta en Asma bronquial, Asma cardiaca, Defectos congénitos. SINCOPE Y LIPOTIMIA  SINCOPE: pérdida transitoria de la conciencia con pérdida del tono postural seguido de la disminución del flujo sanguíneo cerebral.  LIPOTIMIA es la pérdida parcial de la conciencia debido a una caída brusca de la presión arterial o débito cardiaco, EJM: la obstrucción del flujo sanguíneo cerebral, una estenosis aortica. 

para que exista sincope estos eventos deben tener un inicio brusco y de corta duración

 CAUSAS  DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Se presenta arritmias cardiacas pueden ser bradiarritmias (bradicardia severa llegando a 35 lat/ min.; bloqueo AV total) y taquiarritmias (taquicardia paroxística supraventricular, fibrilación auricular,)

 DISMINUCIÓN DEL DEBITO CARDIACO: En casos como Insuficiencia cardiaca aguda interrelacionado por infarto agudo de miocardio, obstrucción del flujo sanguíneo ventricular, estenosis aortica, tetralogía de fallot, embolia pulmonar, hipertensión pulmonar primaria.  DISMINUCIÓN MECÁNICA DEL RETORNO VENOSO En trombosis de la carótida a causa de ateromas, compresión torácica, maniobra de valsalva.  SINCOPE VASOVAGAL  DESMAYO COMÚN: es de tipo hipóxico, es el más común que el sincope puede ser por impacto

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emocional, lugares cerrados, dolor intenso, ambiente caliente.  CARACTERISTICAS: de rápida recuperación al echar al paciente, duración de solo segundos, sin riesgo de la vida, puede ser precedida de debilidad, palidez, nauseas, malestar general.

 Disminución de la presión de O2 en aire ( personas que suben a grandes alturas)  Trastornos en la ventilación pulmonar por una obstrucción en las vías aéreas puede ser por un cuerpo extraño, atelectasia pulmonar, enfisema, neoplasia, neumotórax, derrame pleural.  Trastornos de difusión por el aumento del espesor de la membrana alveolo capilar. Fibrosis pulmonar.  Trastornos en la percusión a causa de un corto circuito del pasaje de sangre de derecha a izquierda.

 MECANISMO FISIOPATOLOGICO: desvío brusco de la sangre para los músculos en consecuencia hay una disminución de la resistencia vascular periférica, aumento del tono vagal, vasodilatación, disminución generalizada del tono simpático que interviene en la respiración, mareos, disconfort abdominal.  SÍNDROME DE SENO CAROTIDEO: Consiste en la hiperactividad del seno carotideo, en ancianos puede ser por movimientos rápidos de la cabeza, cuello, adenopatías, compresión del cuello por tumores CARACTERISTICAS: caída brusca del presión arterial y luego bradicardia severa.  ENFERMEDAD OCLUSIVA ARTERIAL ARTERIA VERTEBRAL, CAROTIDEA: a nivel de las carótidas, cervicales haya ateromas que disminuyen el flujo sanguíneo cerebral.  DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:  SÍNDROME VERTIGINOSO Caracterizado por una sensación subjetiva de movimiento del paciente, puede haber caída con pérdida de la conciencia, los movimientos de la cabeza u ojos pueden intensificar este cuadro, giro de la cabeza por el 8vo par craneal.  EPILEPSIA PETTIT MAL Crisis de ausencia con pérdida de conciencia pasajera sin caerse, el paciente se mantiene en pie.  SÍNDROME CONVERSIVO PSICOMOTOR se da en mujeres jóvenes con problemas emocionales caracterizado por desmayo sin golpearse, movimientos anormales de parpados y miembros. CIANOSIS Coloración azulada de la piel por el aumento de la hemoglobina reducida en sangre por encima de los 5 mg/dl. TIPOS: A.- CIANOSIS CENTRAL: Es más frecuente debido a: 3

B.- CIANOSIS PERIFERICA A causa de la perdida exagerada de O2 a nivel de la red capilar con estasis venosa, aparece principalmente en áreas distales con preferencia en Miembros inferiores a causa de la vasoconstricción por el frio ejemplo: ICC, estasis venosa periférica retardada, tromboflebitis, ENFERMEDAD DE RAYNUD. C.- CIANOSIS MIXTA Llamado así por los mecanismos de cianosis tipo central y periférica, en Insuficiencia cardiaca grave por congestión pulmonar que impide la oxigenación adecuada, estasis venosa. EDEMA 

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Acumulación de líquido proveniente del plasma, el edema del cardiaco es con acúmulo de líquido en el tejido celular subcutáneo pudiendo también acumularse en el abdomen (ascitis), pleura, pericardio, escroto (hidrocele). Cuando estos edemas son recientes son brillantes y lisos pero con el tiempo adquieren la apariencia de la cascara de naranja.

 LOCALIZACION: en MIEMBROS INFERIORES por acción de la gravedad a nivel de alveolo puede ir también a la pierna y hasta el muslo, el edema del cardiaco aumente con el correr del día llegando a su máximo en la tarde llamado así edema vespertino, pacientes que están en cama tiene edemas localizado en la región sacra, perineal.  SIGNOS: el edema del cardiaco, en paciente con insuficiencia cardiaca derecha hay ingurgitación yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ascitis si el edema es muy manifiesto. En lesión de la válvula tricúspide o estenosis tricuspidea hay pericarditis compresiva, ascitis con más frecuencia que el edema en miembros inferiores.

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   

 FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA DEL CARDIACO: Existe aumento de la presión hidrostática intravascular en la extremidad arterial capilar más que la presión oncótica por la que el líquido intravascular sale al espacio extravascular, factores que regular este equilibrio:  Presión Hidrostática; expulsa el líquido fuera de la luz capilar  Presión Oncótica, se opone a la presión hidrostática causando la retención del liquido  Permeabilidad de la membrana capilar; permeable al agua, impermeable a las proteínas EJEMPLOS:  En ICD hay aumento de la presión hidrostática en el capilar venoso, aumento de la aldosterona que retiene sodio por los riñones y eliminación de potasio.  En ICI no hay edema periférico, pero existe disminución del débito cardiaco por que la sangre va hacia atrás y por eso se presenta disnea causada por el edema agudo de pulmón resultado de esta insuficiencia. 

En el edema hay retención de líquido lo que ocasiona la disminución del flujo renal lo cual activa al aparato yuxtaglomerular que por una parte libera angiotensina I que por la acción de la enzima convertidora se transforma en angiotensina II debida a una vasoconstricción y por otra parte va hacia la glándula suprarrenal estimulando la liberación de aldosterona que actúa en el TCD RETENIENDO NA+

SINTOMA URINARIOS  NICTURIA: aumento del flujo de la orina nocturna por reabsorción de líquido intersticial signo en pacientes con I.C.  OLIGURIA: relacionado con la disminución del débito cardiaco, hipotensión arterial, vasoconstricción, activación de la reninaangiotensina- aldosterona y el uso de AINES. POSICION DE CUCLILLAS En pacientes con cardiopatía congénita y con disminución del flujo pulmonar, para aliviar la disnea la teoría más aceptada es que hay aumento de la presión sistémica por compresión de ARTERIAS FEMORALES E ILIACAS. 

TETRALOGIA DE FALLOT:  COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR 4

ESTENOSIS PULMONAR HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA AORTA CAVALGANTE (mezcla de sangre) CIANOSIS SEMIOLOGIA DEL PULSO ARTERIAL

El pulso arterial se origina de la dilatación o resultado de la dilatación pasajera de las paredes arteriales por la onda originada por el sístole ventricular, la velocidad de propagación es de 8 a 10 m/s. El examen del pulso arterial puede realizarse mediante inspección, palpación y por los métodos gráficos, el pulso se produce en todo sistema arterial, se puede tomar en cualquiera de las arterias, peo en la práctica médica se debe escoger las arterias que reúnen las siguientes condiciones:  Deben se superficiales y fácilmente accesibles a la palpación  La arteria debe descansar sobre un plano óseo resistente  La arteria debe tener un calibre mediano 

Habitualmente este examen se realiza en:

 ARTERIA RADIAL  Está situada en la apófisis estiloides del radio y el tendón de los flexores para la palpación se emplean los pulpejos de los dedos, los 3 dedos, índice, medio, anular, variando la fuerza de compresión hasta obtener un pulso máximo. El examinador debe usar la mano derecha para examinar el pulso izquierdo del paciente además la mano del paciente debe reposar en el Lecho o mesa de examen en completa supinación.  ARTERIA BRAQUIAL  Se comprime contra el húmero encima de la fosa ante cubital

justo

por

 ARTERIA CAROTIDA  se comprime suavemente contra las apófisis transversas de las vértebras cervicales y debe realizarse cuidadosamente en caso de arterioesclerosis en personas mayores o hipersensibilidad del seno carotideo puede causar bradicardia e incluso pueden…. Por la obstrucción 

Los volúmenes de los pulsos periféricos pueden compararse a la palpación sin daño pero los pulsos carotídeos nunca pueden explorarse

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simultáneamente pues existe el riesgo de reducir de manera crítica el flujo arterial del cerebro (POLÍGONO DE WILLIS)

la diferentes condiciones fisiológicas en reposo o si está haciendo ejercicio , en reposo en adultos es de 60 a 100 pulsaciones por minuto, con una media de 75.

 ARTERIA FEMORAL Situada entre la cresta iliaca y la rama del pubis, en ausencia de enfermedad los pulsos son fácilmente palpables comprimiéndola contra el fémur.

 SI LA FRECUENCIA DE PULSACION ES MAYOR A 100:  hablamos de “TAQUISFIGMIA”, la frecuencia del pulso esta aumentado en las condiciones fisiológicas como en el ejercicio, grandes emociones y el embarazo  Esta aumentado en condiciones patológicas: estados febriles, hipertiroidismo, IC congestiva, taquicardia subventricular, hipovolemia, miocarditis, shock hipovolémico, shock séptico

 ARTERIA POPLITEA Los pulsos más difíciles de detectar, la manera más fácil es flexionando las rodillas del paciente en 120º y colocando la punta de los dedos de ambas manos en la fosa poplítea con los pulgares reposando en la rótula del paciente.  PULSO TIBIAL POSTERIOR Se encuentra a un centímetro por detrás del maleolo medial de la tibia, el paciente debe estar relajado entre la flexión plantar y dorsal  PULSO PEDIO Se comprime contra los huesos tarsales.

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En la práctica usamos mayormente el pulso radial si no hay radial entonces carótida Salvo la poplítea o tibial posterior cuando hay obstrucción de las arterias o comparándolas

 PULSO RADIAL Al analizar se tiene las siguientes características: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

ESTADO DE LA PARED ARTERIAL FRECUENCIA RITMO AMPLITUD TENSIÓN O DUREZA TIPOS DE ONDA COMPARACIÓN CON EL LADO HOMOLOGO

 ESTADO DE LA PARED ARTERIAL En condiciones normales se percibe pared lisa, blanda, rectilínea sin tortuosidades y fácilmente depresible, cuando se nota una pared vascular endurecida, irregular, tortuosa como un cordón fibrótico como tráquea de pollo o de ganso es el signo de una vasculopatía denominada ARTERIOSCLEROSIS  FRECUENCIA Es necesario contar el número de pulsaciones durante un minuto comparando estos valores con el número de latidos cardiacos, la frecuencia varia con la edad y con 5

 SI LA FRECUENCIA DE PULSACION ES MENOR A 60:  hablamos de “BRADISFIGMIA”, este hallazgo no es raro en personas normales, pero también en atletas bien entrenados, pero las causas extracardiacas aparece en algunas enfermedades infecciosas como fiebre tifoidea, enfermedades virales, HTA endocraneana, ictericia obstructiva, otras causas principales son las afecciones cardiacas con lesiones del sistema excitoconductor ,es decir existe compromiso de nódulo sinusal llevando bradicardia sinusal también trastorno de conducción de estímulo, bloqueo AV.  DÉFICIT DEL PULSO Significa que el número de latidos cardiacos es mayor que el número de pulsaciones que la arteria radial, ocurre en algunas contracciones ventriculares que se dan ineficaces EJM: fibrilación auricular y extrasístoles ventriculares  RITMO Está dado por la secuencia de pulsaciones arteriales, en ellas debe existir intervalos iguales, el ritmo es regular, si los intervalos son variables se trata de ritmo irregular, arrítmico, la irregularidad del puso arterial indica alteraciones en el ritmo cardiaco y es fisiológico o patológico.  FISIOLÓGICO ARRITMIA SINUSAL Consiste en una alternancia de pulsaciones rápidas y lentas y estas variaciones se relacionan con la respiración, así en el momento de la inspiración aumentan las pulsaciones y en la espiración disminuyen las pulsaciones y esto se debe a la variación de la influencia vagal sobre el nódulo sinusal que está relacionado con la

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La auscultación cardiaca cuidadosa permite reconocer la arritmia sinusal

 PATOLÓGICAS  EXTRASISTOLES: es la arritmia más común, nos índica obligatoriamente presencia de lesiones cardiacas, se puede percibir pausas compensadoras que le sigue a las prematuras.  FIBRILACIÓN AURICULAR: llama la atención la constancia irregular del pulso, los intervalos entre las pulsaciones varia de una para la otra de igual forma en cuanto a su amplitud de las ondas se modifica en todo momento  Las onda p es reemplazada por la onda f minúscula ▲ BLOQUEO AV: se determina irregularidad del pulso. BLOQUEO AV TOTAL, todos los estímulos sinusales son bloqueados, resultando un pulso lento que puede llegar a 30 a 40 pulsaciones por minuto  AMPLITUD Esta evaluada por la sensación captada por cada pulsación y está relacionado con el grado de llenado de la artería durante el sístole y su vaciamiento durante el diástole, la amplitud se clasifica en pulso amplio, mediano y pequeño, EJM: pulso amplio en insuficiencia aortica, HTA, pulso pequeño en estenosis aortica.  TENSION O DUREZA se evalúa la tensión del pulso por compresión progresiva de la arteria, si fuera pequeña a la presión necesaria para interrumpir la pulsaciones se caracteriza por ser pulso blando, lo contrario para la interrupción de la onda sanguínea exige una presión fuerte se trata de pulso duro y la situación intermedia o de tensión mediana. La tensión depende de la presión diastólica y no confundir con eventual endurecimiento de la pared arterial, el pulso duro nos indicaría HTA.  TIPOS DE ONDA se debe reconocer con el principal tipo de onda pulsátil.  ONDA DE PULSO NORMAL Cuyas características serán atendidas en el examen de latidos normales  PULSO CELER O PULSO DE MARTILLO DE AGUA. sus características fundamentales son que presenta una rapidez ascendente y una rapidez descendente, que traduce una extensión aumentada o acelerada 6

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con una resistencia periférica dism...