Roteiro Semio Clinica - Med PDF

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SEMIOLOGIA PULMONAR Anatomia Clínica Parede Toracica: - Apice pulmonar: ultrapassam 3-4cm borda superior da clavicula. - Angulo de Louis: 2a costela, bifurcação traqueal, parte mais alta da aorta. - Angulo Epigastrico (charpy): rebordo costal / caracteriza biotipo. - Vertebra proeminente: 7a cervical / ápices pulmonares

Exame Clínico - Dor toracica: ILITIADA  Dor referida: dor visceral que convergem na medula juntamente com nn aferentes cutaneos.  Dor irradiada: plexos nervosos – dor que “caminha” - Tosse: freq, intensidade, tonalidade, expectoração, decubito, periodo do dia. - Expectoração: volume, cor, odor, transparencia, consistencia.  Seroso: agua, eletrolitos, proteinas  mucóide: agua, mucoproteinas, eletrolitos (asma, bronquite)  Purulento: piocitos e alta celularidade (infecciosa)  Hemoptoico: rajas de sangue (TB) - Hemoptiase: maciças (sistemico) ou menor volume (pulmonar); mais comum: bronquiectasias. - Dispneia: subjetiva e objetiva.  Ortopneia: pcte não consegue ficar deitado  Trepopnéia: dispneia em decubito lateral (ex: DP)  Platipnéia-ortodeoxia: Dispneia em pé (Forame oval patente). - Sibilancia: “chiado” expiratorio (majoritariamente) / redução calibre arvore bronquica - Rouquidão: alteração cordas vocais - Cornagem: dificuldade respiratoria por diminuição calibre laringe / extensão forçada do pescoço para amenizar dispnéia. Exame Físico Inspeção Estática: - Forma do Tórax: chato, tonel/barril, infundibiliforme, cariniforme, sino, cifótico, cifoescoliótico, traumático/instável. - Abaulamento ou depressões  Sinal de Ramond: contratura da musculatura paravertebral toracica unilateral (comprometimento pleural inflamatorio homolateral).  Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaços intercostais durante expiração (derrrame pleural) - Cicatrizes ou lesões cutâneas

- Circulação colateral: no desembocar da ázigos; causa principal: neoplasia. Inspeção Dinâmica - Tipo respiratório: toracica/costal, toracoabdominal, abdominal (paralisia diafragmatica) - Ritmo Respiratório: eupneico, dispneia, platipneia, trepopnéia, ortopnéia.  Chayne Stokes: IC, HIC, AVC, TCE – variação na tensão O2 e CO2 pelo bulbo.  Biot: idem, grave comprometimento cerebral – respiração de amplitude variável, com períodos de apneia.  Kussmaul: acidose (diabética) – insiprações profundas seguidas de pausas, expirações curtas seguidas de pausas  Suspiroso: tensão emocional ou ansiedade. - Amplitude da respiração: profunda, superficial - Frequencia respiratoria: taqui, bradi, ap, eupneia. - Esforço respiratório: tiragem intercostal, supraclavicular, supraesternal (ausente, uni, bilateral) - Cornagem Palpação - Estrutura da parede torácica - Sensibilidade/dor superficial e profunda, temperatura cutanea, sudorese toracica (unilateral – Sd Claude BernardHomer), - Palpação grupos ganglionares regionais. - Expansibilidade: Manobra de Ruault – normal, diminuida uni ou bilateralmente. - Frêmito Toracovocal: Pcte fala “33” enquanto se sente a vibração tátil nas fossas supraclaviculares, compara-se de modo bilateral (melhor transmissão meio sólido)  Afecções da pleura: “antipáticas” ao FTV – derrames liq/gas dificultam transmissão da vibração.  Condensações pulmonares: “simáticas” ao FVT - mais nítido.  Obstrução bronquica: FVT diminuido – som não passa (atelectasias) OBS: FTV patológicos: Pleural – atrito. Pericárdico – atrito. - Catáreo – sopro. Brônquico – estertores. Ddx: fremito pleural e fremito pericardico – pede para pcte parar de respirar e ve se continua ou não. Percussão - Permite captar sons de estruturas localizadas até 5cm do ponto de impacto do dedo percurssor.  Som claro pulmonar  Hipersonoridade pulmonar  Submacicez  Macicez  Timpânico – espaço de traube (6a a 10a costela) Ddx: condensação x derrame: faz-se a percurssão com pcte em pé, sentado e em decúbitos; observa se 'limites' do som se alteram com posição (derrame). Ausculta - Sons normais:  Som traqueal: projeção da traqueia, origina-se da passagem do ar pela fenda glótica. Insp - soproso, menos rude. Intervalo silencioso. Exp - mais forte e prolongado  Respiração bronquica: projeção do esterno, som traqueal audivel na projeção dos bronquios de maior calibre. Substitui MV em areas de condensação, atelectasias.  Múrmurio vesicular: turbulencia do ar circulante Aumentado - condensações, neoplasias Diminuido – pneumotorax, hidrotorax, espessamento pleural, enfisema pulmonar.  Respiração broncovesicular: Região esternal superior e interescapulo-vertebral direita. MV + respiração bronquica - Sons anormais descontinuos: abertura das VA anteriormente fechadas  Estertores Finos Crepitantes: presença de liquidos ou exsudato no parenquima pulmonar



(pneumonia/congestão) Estertores Grossos ou Bolhosos: secreção viscosa e espessas (bronquite cronica e bronquiectasias)

TIPO

FASE

TOSSE

POSIÇÃO

PREDOMINIO

Estertores finos

Final da inspiração

Não se alteram

Modificam-se ou são Influenciados pela abolidos gravidade

Estertores grossos

Inicío inspiração e toda expiração

Alteram-se

Não se modificam

Todas as areas do torax

- Sons anormais contínuos: estreitamento ductal; insp e exp, fugaz, mutaveis.  Roncos: sons graves; obstrução e infecção.  Sibilos: sons agudos; obstrução e infecção.  Estridor: semiobstrução da laringe e traqueia  Sopros: tubário (pneumonia), cavitário (drenagem), anfórico (pneumotorax hipertensivo) - Atrito pleural: pleurite seca - Ausculta da voz – ressonancia vocal: pcte fala “33” - ressonância vocal voz falada e cochichada. Diminuida, normal ou aumentada:  Broncofonia: normal, voz sem nitidez.  Pectorilóquia fônica: voz falada é nítida  Pectorilóquia afônica: voz cochichada nítida  Egofonia: broncofonia de qualidade nasalada/metalica. SINDROMES PLEUROPULMONARES Sindromes Bronquicas Sindrome

Inspeção

FTV

Percussão

Ausculta

Causas

Obstrução

Dispneia, tiragem Normal ou inspiratória. diminuido

Normal ou hipersonoridade

MV diminuido, expiração prolongada, sibilos

Asma brônquica

Infecção

Expansibilidade normal ou diminuida

Normal ou diminuido

Normal ou diminuido

Estertores grossos Bronquite aguda ou crônica disseminados, roncos e sibilos

Dilatação

Normal ou expansibilidade diminuida

Normal ou aumentado

Normal ou submacicez

Estertores grossos Bronquiectasias localizados

Sindromes Pulmonares Consolidação

Expansibilidade diminuida

Aumentado

Macicez ou submacicez

Estertores finos, broncofonia, pectoriloquia

Penumonia, infarto, TB

Atelectasia

Expansibilidade diminuida,

Diminuido ou abolido

Macicez ou submacicez

MV abolido Ressonancia

Neoplasia bronquica, corpo

retração dos espaços intercostais, tiragem

vocal diminuida

estranho intrabronquico

Hiperaeração

Expansibilidade diminuida, torax em tonel

Diminuido

Hipersonoridade

MV diminuido Ressonancia vocal diminuida

Enfisema pulmonar

Congestão

Expansibilidade normal ou diminuida

Normal ou aumentado

Normal ou submacicez de base

Estertores finos na base

Insuficiencia ventricular esquerda

Sindromes Pleurais Pleurite aguda

Expansibilidade diminuida

Diminuido

Submacicez

Atrito pleural

Processo inflamatório

Pleurite cronica

Retração toracica Diminuido e expansibilidade diminuida

Macicez ou submacicez

MV diminuido Ressonancia vocal diminuida

Espessamento pleural (paquipleuriz)

Derrame pleural

Expansibilidade diminuida

Diminuido ou abolido

Macicez

MV abolido Egofonia

Liq no espaço pleural

Pneumotorax

Normal ou abaulamento dos EIC Expansibilidade diminuida

Diminuida

Hipersonoridade MV diminuido ou som timpanico Ressonancia vocal diminuida

Ar no espaço pleural

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR Exame Físico Inspeção e palpação - Pesquisa de abaulamentos e retrações: tangecial e frontal. - Ictus Cordis: choque da ponta. Difuso – dilatação. Propulsivo – hipertrofia.  Localização: mediolíneo – LHCE 5o EIC. Brevilineos – desloca-se 2cm, 4o EIC. Longilineos – 6o EIC.  Extensão: normal – 1-2 polpas digitais. HVE – 3+ polpas digitais.  Mobilidade: Monabra de Pachon - em decubito dorsal e lateral; se não desloca = sínfise pericárdica.  Intensidade: HVE – grande intensidade. - Análise de batimentos ( movimentos visíveis) - Fremitos: sensação tatil por vibrações produzidas no coração/ vasos – sopros intensos (4+) - Circulação colateral – tipo cava superior - Pulsacões anormais (fúrcula esternal / apendice xifoide) - Pulsos  Parede / Dureza  Frequencia  Ritmo  Intensidade (duro/mole)  Tipo (alterans – alteração de ritmos. Biferiens – 2 pulsos ao mesmo tempo. Paradoxal – menor na inspiração. Filiforme – fraco. Célere/martelo d'agua – vem e vai rápido)  Amplitude (nagnus, mediana, parvus)  Simetria - Turgencia Jugular  Turgencia/Ingurgitamento: Pcte em angulo de 45o entre dorso e leito com jugulares turgidas – Hipertensão venosa do sistema cava superior (compressão desta veia, IVD e pericardite contritiva).  Refluxo hepatojugular: compressão abdominal por 10s-1min provoca turgencia jugular – ICC, regurgitação



tricuspide, pericardite contritiva, obstrução cava, tamponamento cardiaco. Sinal Kussmaul: Aumento de altura que alcançam as pulsações jugulares durante a inspiração (pericardite constritiva cronica)

Ausculta - Todo o precordio e regiões vizinhas - Focos:  Mitral: 5o EICE na LHC  Pulmonar: 2o EICE justaesternal  Aortico: 2o EICD justaesternal  Aortico acessorio: 3o-4o EICE justaesternal  Tricuspide: base do apendice xifóide, esquerdizado - Bulhas:  B1: fechamento mitral e tricuspide TUM coincide com ictus e pulso carotídeo  B2: fechamento aortico e pulmonar TA Desdobramento fisiologico B2: na inspiração profunda TLA  B3: ruido protodiastolico originado das vibrações da parede ventricular contra o sangue de rapido enchimento  B4: pré-sistole; contração brisca atrial - Ritmo e frequencia - Alterações das bulhas (hipofonese, hiperfonese, desdobramentos). - Sopros:  Situação no ciclo cardíaco  Sistolico de ejeção – estenose aortica ou pulmonar (mesossistólico)  Sistolico de regurgitação – insuf mitral ou tricuspide e CIV (holossistólico)  Diastolico de regurgitação – insuf aortica e pulmonar (diastolicos precoces)  Diastolico de enchimento ventricular – estenose mitral e tricúspide (mesodiastólico)  Localização – local de maior intensidade  Irradiação  Intensidade (+6)  +: muito leve, audivel somente com muita atenção  ++: intensidade leve, facilmente audivel  +++: sopros moderados, sem fremito no foco de maior intensidade  ++++: sopro alto com fremito  +++++: sopro muito alto, audivel com a borda do estetoscopio na pele  ++++++: sopro audivel sem o auxilio de estetoscopio  Timbre e tom (suave, rude, musical, aspirativo, em jato, granular, piante, ruflar)  Modificação com respiração  Rivero-Carvalho: Inspiração profunda com estetoscopio na tricuspide. Se sopro aumentar de intensidade = Manobra + (sopro originado mesmo na mitral).  Manobra Valsava: Pcte exala contra a glote fechada por 20s.  Relação do sopro com posição  Manobra de Harvey: Pcte sentado com torax fletido para frente – sopros da base (aortico e pulmonar) tornam-se mais audiveis.  Manobra de Azoulay: Pcte em decubido dorsal com pernas e braços erguidos – aumenta retorno venoso.  Manobra de Handgrip: Pcte fecha as mãos por 1min – aumento RVP e pós carga. Aumenta de intensidade os sopros de regurgitação mitral e da CIV, reduz o sopro da cardiomiopatia hipertrofica. - Manobras vasculares:  Allen: comprime ulnar e radial, solta-se. Avalia perfusão de cada  Brandcoft: Palpa-se musculatura da panturrilha contra a estrutura ossea, pcte refere dor. TVP  Bandeira: mobilidade da panturrilha empastada. TVP  Homans: dorsiflexão do pé sobre a perna, pcte refere dor. TVP  Perfusão capilar: comprime a digital e ve-se enchimento sanguineo (normal: 2s) 

SEMIOLOGIA ABDOMINAL Exame Clínico Inspeção - Alteração pele  Sinal de Cullen: equimoses peri-umbilical  Sinal de Grey-Turney: equimoses em flancos *casos de pancreatite necro-hemorragica - Forma e volume do abdome (normal,globoso, ventre de batráquio, pendular, avental, escavado) - Cicatriz umbilical (desvios) - Abaulamento ou retrações localizadas (tumorações, sinéquias) - Circulação colateral (tipo cava - paramedianas, tipo porta periumbilical)  Manobra Dieulafoix: colocar os dois polegares juntos pressionando a veia. Distanciar as mãos e soltar um lado, observar se houve enchimento do vaso. - Cicatrizes da parede abdominal  Cicatriz de Kocher: colecistectomia  Cicatriz McBurney: apendicectomia  Cicatriz: Pfannenstiel: geralmente cesárea - Movimentos (respiratórios, pulsações – aorta, renal, iliaca e femoral, peristálticos)  Ondas de Kussmaul: Peristaltismo gastrico visivel - obstrução saída estomago - Hérnias e diástases  Manobra de Valsava: Tu intraperitonial – contra mm retoabdominal. Ausculta - RHA + e frequencia (2-32/min) - Aorta abdominal (linha media, região supraumbilical) - Ilíacas (regiões paramedianas, supraimbilical) Percussão - Sonoridade do abdome - Hepatimetria – normal até 12cm  Sinal de Jobert: Timpanismo na região da linha hemiclavicular direita, onde deveria estar macicez hepatica, caracteriza pneumoperitônio (Cuidado: Chilaidite – interposição do cólon ou ID no espaço hepatodiafragmatico).  Sinal de Torres-Homem: dor à percussão da loja hepática na presença de abscesso hepático.  Espaço de Traube: espaço semilunar, 6-10 espaço intercostal – é para estar timpanico! - Pesquisa de ascite  Grande volume  Piparote: Coloca-se a borda cubital da mão (do pcte) sobre linha mediana do abdome, exercendo ligeira pressão de modo a impedir transmissão pela parede abdominal. O examinador repousa uma mão sobre um franco e passa a 'golpear' com o indicador o hemiabdome oposto – 5L.  Médio Volume  Macicez Movel: Percute-se todo o abdome do pcte em decubito dorsal possibilitando determinar macicez nos flancos e som timpanico na porçao média do abdome, o que levanta suspeita de ascite. Então, coloca-se o paciente em decubito lateral direito e percute-se todo o abdome; havendo ascite encontra-se timpanismo no flanco esquerdo e macicez no franco direito (repete em decubito esquerdo) – 1,5L  Semicírculos de Skoda: Percute-se o abdome a partir do epigastro, radialmente em direção aos limites do abdome. Observa-se transição emtre som timpanico para submaciço, e, posteriormente, para maciço, no sentindo craniocaudal. A junção dos pontos de transição forma semicículoscom a concavidade voltada para cima.  Pequeno Volume: Toque retal – abaulamento fundo saco de douglas (...