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Resumo sobre ECG patológico...

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Danielle, Fernanda e Sadi TXX - Medicina UERN

ELETROCARDIOGRAMA PATOLÓGICO - BARISIC

Básico: lembrar que cada quadradinho tem 0,04s! QRS → até 2,5mm Bradicardia Sinusal: Freq < 50 bpm, manutenção do comando pelo nó sinusal; pode ser patológica ou fisiológica (atletas)

Parada Sinusal: Sem a onda P → átrio não voltou a funcionar, é patológica! (pode indicar falência do nó sinusal). Medicamentos também podem causar parada sinusal (como betabloqueadores); o ritmo cardíaco se manterá, mas não terá onda P.

Bradicardias - Bloqueio Atrioventricular: interrupções parciais ou totais da condução no nó atrioventricular (sistema His/Purkinje); classifica-se os bloqueios AV através do nível de atraso. -

PR> 120 a 200 ms (normal)

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Resumo: Grau 1 - alarga PR mas tem onde P Grau 2 (M1) - vai alargando PR até não conduzir Grau 2 (M2) - do nada várias ondas P sem QRS, não alarga PR Grau 3 - não tem associação, não é constante BAV I grau: O PR estará alargado e constante. Sempre onda P acompanhada de QRS. Normalmente não precisa de tratamento; calcula-se o intervalo PR (se for maior que 5 quadrados pequenos (>200 ms), tem BAVI). Indica que há atraso de condução no nó AV. Ps: lembrar PR tem de 0,12 s (três quadrados pequenos) a 0,20s (cinco quadrados pequenos) em condições normais.

Na imagem nota-se que há 9 quadradinhos → cada quadradinho 0,04s = 0,36 s no total. 360ms totais. BAV II Grau: divide-se em 2: BAV Grau II Mobitz 1 (Wenckebach) → PR alargado, progressivO, mas em um momento a onda P para de ser conduzida. Em geral, é benigna. Mas requer cuidado com medicações que interferem na condução cardíaca.

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BAV Grau II Mobitz 2 → intervalo PR cte, mas uma hr a onda P não é conduzida. Em geral, requer uso de marcapasso.

A- exemplo de Grau II Mobitz I B- Mobitz II C- Mobitz II com padrão 2:1 (2 contrações atriais e 1 ventricular) BAV Grau III: Não há associação entre batimento atrial e ventricular. BAVT (grau III): ritmo completamente anárquico, é o mais grave, pois interrompe a passagem de estímulo, é necessário marcapasso; pode ser patológico ou medicamentoso → O átrio bate em uma frequência, o ventrículo em outra. É mais raro. Costuma ser um problema de emergência, marcapasso na emergência (transvenoso ou transcutâneo). A morfologia da onda P é variável, não segue um padrão.

Exemplo de Bloqueio Grau III → intervalo não é constante, não há acoplamento, não há

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associação

No grau 3, átrio e ventrículo fazem conduções independentes

TAQUICARDIAS - Taquicardias de QRS estreito (acima do ventrículo) - Sinusal: FC acima de 100. Tem onda P e intervalo PR normal; comum em susto, ansiedade, atividade física. Em geral, não é patológico, mas pode indicar infecção, anemia, valvopatia etc.

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Taquicardia paroxística supraventricular: Origem variada do estímulo da arritmia, pode ser atrial, por reentrada nodal, etc (vários tipos, terá uma aula só sobre isso), mas é sempre

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acima do nó/ Hiss

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Notar que em DII não há onda P, então provavelmente o estímulo vem do nó AV. Flutter atrial: frequência atrial entre 250 a 350 bpm, há substituição da onda P por ondas f (flutter); habitualmente o complexo QRS está regular e apresenta frequência sub múltipla da atrial (1:3; 1:4). Existe um bloqueio no nó AV, por isso a frequência é sub múltipla (evita parada cardíaca).

Nesse caso, 3 “f”, então 3 batimentos atriais e 1 ventricular (1:3). O ventrículo neste caso tá com 100 bpm e o átrio 300 bpm. -

Fibrilação atrial: frequência atrial entre 400 a 700 bpm, com ausência de batimentos efetivos, substituição das ondas P por onda f (fibrilação), complexos QRS irregulares, em completa anarquia; é autoperpetuável. Átrio se “contrai” tão rápido que não consegue se contrair, só vibra/fibrila. Serrilhado é bem irregular e não há constância no QRS.

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Fibrilo-flutter atrial: flutter atrial com bloqueio

flutter fibrilação → condições patológicas ou corações normais (ingesta etílica) Taquicardia de QRS largo (no ventrículo): - Aberrância de condução (bloqueios de ramo) - Taquicardia ventricular: monomorfismos, todos virados para baixo, QRS largo, FC: 170 bpm; não identifica onda P.

QRS aberrante, muito alargado, ausência de ondas P e monomorfismo. -

Taquicardia ventricular por Torsades de Points: associado a hipocalemia; evolui pra fibr ventricular muito fácil; pode ser causado por hipotermia e uso de drogas

Polaridade da onda se inverte, oras + e oras -, achata e também cresce; -

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Fibrilação ventricular: ritmo anárquico, sem padrão, QRS aberrante; tratamento é a reanimação; pcte pode entrar em assistolia se não houver intervenção, é a modalidade mais comum da PCR, o tratamento é a desfibrilação.

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Eixo: observar D1 (se + está para esquerda, se - está pra direita) e AVF (+ baixo, - cima), verificar em qual quadrante está, verifica se tem alguma isodifásico, se nao tiver, buscar pela a maior amplitude

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O complexo QRS equifásico está na derivação III. Neste caso, o eixo cardíaco é perpendicular a DIII, isto é, está na derivação aVR. Em aVR, por sua vez, o QRS é negativo, ou seja, o eixo tem sentido oposto ao da derivação. Então podemos dizer que o eixo cardíaco, para este ECG, está a +30º. (VEJA A FIGURA)

Eixo = -60º Distúrbios de Condução e Eixo

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Bloqueios de Ramo: bloqueios não mais fasciculares, mas sim tronculares; o ramo E tem mais massa muscular e é mais grosso (feixe mais calibroso com maior potencial elétrico).

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O BRE é associado a cardiopatia. BR é um atraso na condução intraventricular pelos ramos, modificando QRS (duração e morfologia). Classifica-se entre Leve, Moderado ou Avançado (o que muda a classificação é a duração do QRS). BRE: atraso na condução pelo RE superior a 0,06s, com ativação inicial septal direita, ápice e parede livre do VD, mas o atraso joga o eixo para a E e A presença de BRE é associado a cardiopatia estrutural; QRS entre 0,10 e 0,12s. Em V5 e V6 há presença de um “entalhe”.

Entalhe em V5 e V6 BRE Avançado: duração do QRS maior ou igual a 0,12s (bem alargado, maior que 3 quadradinhos); ondas R alargadas e monofásicas; complexos QRS polifásicos, compressos em DII, DIII e aVF. Associado a alteração estrutural. Entalhe bem evidente em DI, avL, em V5 e V6 tem formato de torre. PS: Onde QRS estiver positivo, onda T tem que estar negativa (critério). Torre em V5 e V6.

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O ventrículo E despolariza mais cedo por ter mais massa. Macetinho… BRE: QRS negativo em V1 BRD: QRS positivo em V1 -

BRE Ântero-Superior: discreto aumento no tempo de ativação ventricular que não ultrapassa 0,10s. Critérios para diagnóstico: Orientação do eixo acima de -45º à esquerda. Onda S maior em III do que em DII. Onda Q em DI aVL.

Eixo acima de -45º, onda R em DII, DIII e AVF, onda q em avL; em V5 e V6 onda S;

Eixo: -80º; S de DIII maior que s DII.

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Eixo: -60º -

BRE Póstero-Inferior: é o oposto do antero-superior; discreto aumento QRS mas não acima de 0,1 s; orientação a esquerda acima de +120º; onda Q inicial maior que o normal; onde R de DIII maior que onda R de DII.

Eixo: +120º; R de DIII maior que R de DIII. -

BRE Ântero-Medial: é difícil fechar um diagnóstico através do ECG, porque o complexo QRS está normal;

Bloqueio de Ramo Direito: alteração na porção final do QRS, porque quem despolariza por último é o ramo D; também é classificado em leve, moderado e grave. Duração do QRS entre 0,10 e 0,12s (até 3 quadradinhos); entalhe na onda S em V2 e diminuição progressiva da onda S em V2. "Orelhinha de coelho em V1 e V2”.

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A - normal; B - NORMAL; C - BRD leve; D - BRD moderado; E- BRD avançado

No BRD Avançado o atraso no QRS é superior a 0,12s (maior que 3 quadradinhos) e obedece aos mesmos critérios do BRD. Onda S bem alargada em DI, V5 e V6.

Sobrecargas de Câmaras (câmaras, átrio e ventrículo)

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Sobrecarga de Átrio Direito (SAD): onda P pontiaguda, de maior amplitude (>2,5mm) em DII, DIII e aVF. Em V1 e V2 a onda P encontra-se com mais de 1,5mm. Alterações em QRS. O átrio D se despolariza primeiro, pois é onde o nó está. (Porção inicial da onda P AD; porção final da P é o AE)

Onda P apiculada, com >2,5mm, em DIII e aVF está uma onda muito pontiaguda. Em V1 está maior que 1,5mm. Salto de amplitude do QRS de V1 para V2 (Sinal de Penalosa Tranchesi) PS: Um sinal indireto de sobrecarga de átrio direito é o sinal de Peñaloza-Tranchesi, quando ocorre um aumento importante da amplitude do QRS em V2 em relação ao V1. -

Sobrecarga de Átrio Esquerdo (SAE): Aumento da onda P em DII (>90ms ou 2,5mm); onda P entalhada e bífida em DII; final de P negativa em V1. Índices para calcular SAE:

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1. Morris: amplitude negativa final em mílimetros x duração em segundos; se >= 0,04mm/segundo diz-se que é + pra Morris. 2. Macruz:

DII onda P dura 3,5mm e é bífida; em V1 onda P negativa

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Sobrecarga Ventricular Direita (SVD): Eixo elétrico desviado para a Direita (>110º); alterações QRS em V1. Em V5 e V6 com ondas S profundas.

Eixo: +120º; onda S profundas. Nesse eletro SAD e SVD (paciente com hipertensão pulmonar).

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Onda P apiculada; Eixo 110º; padrão RS e Ri; V5 e V6 com persistência de ondas S. Nesse eletro: SAD, SAE e SVD. O pcte tem estenose mitral e hipertensão pulmonar associada.

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Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo (SVE): Alterações no QRS; usa-se 2 critérios: Sok/L e Cornell. Sok/L: onda R de V5 ou V6 + onda S de V1 > 35mm. Cornell: Onda R de aVL + S de V3 > 20 (mulheres) ou >28 (homens)

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Supradesnível ST: significado patológico → infarto do miocárdio transmural; emergência clínica;

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Infradesnível ST:...