Resumo Geral para ECG (Via Dubin) PDF

Preview

Summary

Resumo feito com base no livro Dubin - Interpretação Rápida de ECG. Livro base da disciplina....

Description

RESUMÃO ECG As informações registradas no ECG representam os impulsos elétricos do coração em suas várias etapas do estímulo. Estímulo



Despolarização  Contração

Pós estímulo



Repolarização

 Relaxamento

Registros acima da linha de base são positivos, abaixo da linha são negativos.

Onda P: Despolarização/Contração dos átrios (Disparo do Nó SA).

Onda T: Repolarização / Relaxamento dos ventrículos.

Complexo QRS: Despolarização/Contração dos ventrículos (Disparo do Nó AV).

Unidade de Ashman  

Cada milímetro vertical em altura (deflexões positivas) ou de profundidade (deflexões negativas) representam voltagem (mV); Cada milímetro horizontal representa duração (segundos ou milissegundos).

Vertical -

Horizontal -

Quadrado Maior: 0,5 mV Quadrado Menor (UA): 0,1 mV Quadrado Maior: 0,2 Seg ou 200 mS Quadrado Menor (UA): 0,04 seg ou 40 mS

Derivações O ECG padrão possui 12 derivações: - Derivações do plano Frontal: DI, DII, DII, aVR, aVL, Avf

- Derivações do plano Precordial: V1, V2, V3, V4, V5, V6

Unidade de Ashman

A representação gráfica das 6 derivações frontais formam a Rosa dos Ventos do ECG (Círculo de Cabrera), necessária para o cálculo do Eixo (SÂQRS).

Laudo do ECG

      

Laudo Descritivo: Análise do Ritmo; Quantificação da Frequência Cardíaca; Análise da duração, amplitude e morfologia da Onda P; Análise da duração do Intervalo PR; Análise da duração, amplitude e morfologia do Complexo QRS; Análise da repolarização ventricular e descrição das alterações do Intervalo QT; Determinação do eixo elétrico (SÂQRS).



Laudo Conclusivo: Deve conter a síntese dos diagnósticos listados. Padrão de Amplitude O primeiro passo do registro do laudo é observar o padrão (N) do registro:

O N só diz respeito à amplitude, não a duração. Ritmo Ritmo Sinusal - Ritmo/Impulsos que se originam no Nó SA.    

Onda P arredondada e monofásica; Onda P precedendo o complexo QRS; DI e DII positivos, e AVR negativo; Frequência Sinusal Normal: 50-100 bpm:

o o

Taquicardia Sinusal: > 100 bpm; Bradicardia Sinusal: < 50 bpm.

Ritmo Nodal = Ritmo/Impulso que se originam no Nó AV. Neste caso, ocorre ausência de onda P. A título de laudo, utiliza-se a nomenclatura “Ritmo Sinusal” ou “Ritmo não-sinusal” para considerar a possibilidade patológica associada a essa alteração. Os marca-passos potenciais (não sinusais) podem emitir um ou mais estímulos em seus sítios, indicando cardiopatias. No ritmo normal há uma constante distância entre as ondas semelhantes. Frequência Cardíaca A frequência cardíaca deve ser registrada em ciclos por minuto. Em condições normais é determinada pelo Nó SA, sendo calculada através do intervalo de Ondas R. A frequência é calculada por 1500 dividido pelo intervalo entre duas ondas R (complexo QRS).

FrequenciaCardíaca=

1500 R−R

A frequência cardíaca pode variar de acordo com alterações do ritmo sinusal ou consequente à um ritmo ectópico. Frequência Sinusal Normal: 50-100 bpm Taquicardia Sinusal: > 100 bpm Bradicardia Sinusal: < 50 bpm Obs.: Todas as frequências sinusais devem apresentar todas as ondas e complexos (P, QRS e T). Se o marca-passo normal (Nó SA) não funciona corretamente (doença ou emergência), marca-passos potenciais (ectópicos) podem assumir a função:

Onda P Melhor estudada em DII; De morfologia monofásica e arredondada; De polaridade positiva, negativa ou idiopática. Amplitude normal de até 0,25 mV; Duração entre 0,08 e 0,11 segundos em adultos (0,06 a 0,09 em crianças);

Intervalo PR     

Medir do início da Onda P até o início do QRS; Medir na derivação com maior amplitude de onda P e maior duração do complexo QRS; Indica o tempo de condução do Nó AV; O valor do intervalo PR vaia com a idade e com a frequência cardíaca; Valor normal: de 0,12 a 0,20 segundos. Complexo QRS

  o   

Representa o estímulo elétrico (despolarização) dos ventrículos; Apresenta morfologia e amplitude variável; Onda Q para baixo (pode estar ausente), Onda R para cima e Onda S para baixo, necessariamente nesta ordem; Buscar sempre a derivação de maior amplitude em cada plano (frontal e precordial); Duração entre 0,05 e 0,11 segundos. Intervalo QT

    

Medir do início do QRS até o termino da Onda T; Registra a duração total da sístole elétrica ventricular; Medir em derivação de maior intervalo (em geral V2 e V3); Varia de acordo com a frequência cardíaca; Valores normais: entre 340 e 450 milissegundos para homens; entre 340 e 470 milissegundos para mulheres; entre 340 e 460 milissegundos para crianças; Intervalo QT Corrigido: Calcula-se quando o Intervalo QT for maior que 450 em homens, 470 em mulheres e 460 em crianças. O QT corrigido é calculado dividindo o QT medido pela raiz quadrada do intervalo R-R precedente, ambos medidos em segundos:

QTcorrigido=

QT medido √ R−R

Não calcular o intervalo QT quando houver fibrilação atrial. Valores podem estar não confiáveis com FC de bradi ou taquicardia. Aumento do intervalo QT pode predispor arritmias graves. Outras Informações Segmento ST: Encontra-se entre o fim do QRS (ponto J) e o início da onda T e faz parte da repolarização ventricular. Geralmente é isoelétrico em relação ao Seg. PR. Onda T: Representa a repolarização ventricular, sua duração ou amplitude não possuem relevância clínica. Pode ser positiva ou negativa:  Em geral é positiva em V1 a V6 (Pode ser negativa em V1 e V2 em mulheres jovens e negros);  Em geral é negativa em aVR e DIII.

Eixo Elétrico (SÂQRS)

A presença do eixo elétrico entre o -30º e o +90º indica um eixo elétrico fisiológico. Qualquer posição fora desse intervalo é patológico.

1. 2. 3.

Método para determinar o Eixo Elétrico: Localizar o hemisfério de D1 no círculo (se positivo ou negativo); Localizar o hemisfério de aVF no círculo (se positivo ou negativo); Verificar a carga das derivações presentes no quadrante;

RITMO Ritmo (Regular) Normal Distâncias iguais entre ondas semelhantes Frequência Sinusal Normal: 50-100 bpm Taquicardia Sinusal: > 100 bpm Bradicardia Sinusal: < 50 bpm RITMO VARIÁVEL Apresenta sequência normal de ondas (P, QRS, T), mas o ritmo se altera continuamente As irregularidades não apresentam padrão de recorrência. Podendo ser: Arritmia Sinusal Ondas P, QRS e T apresentam aspecto normal, todas as Ondas P são idênticas, mas apresentam intervalos (entre T e P) irregulares de ocorrência variável. Indica doença do Nó SA. Marca-passo Migratório Caracteriza-se por Ondas P de formatos variados. Não existe padrão fixo de ritmo. As ondas P variam de formato pois a atividade marca passo varia de localização (migratório) a cada ciclo de ondas. Fibrilação Atrial Diferente do MP Migratório, onde o MP muda de lugar a cada ciclo, na Fibrilação Atrial os múltiplos estímulo acontecem ao mesmo tempo, não resultando em despolarização completa dos átrios. Somente por acaso algum impulso alcança o No AV. BATIMENTOS SUPLEMENTARES E PAUSAS Extra-sistoles Podem ser identificadas como ondas que aparecem antes do tempo esperado, resultado de descarga de focos ectópicos, gerando ondas que surgem mais cedo do que o habitual no ciclo. As ondas podem apresentar formato normal ou “bizarro”. Extra-sistole Atrial Produz Onda P anormal antes do tempo previsto. Origina-se de foco atrial ectópico. Como a Onda P não é originada do Nó SA, sua morfologia difere da normal. O impulso ectópico despolariza o átrio normalmente, alcançando o Nó AV e gerando o restante do ciclo.

Extra-sistole Nodal (AV) Estímulo ectópico originado do Nó AV, causando ausência de onda P, mas continuidade normal do impulso. Pode acontecer do Nó AV enviar um estímulo retrogrado, despolarizando o átrio e gerando uma Onda P invertida, nem sempre visível.

Extra-sistole Ventricular Estímulo origina-se de um foco ectópico em um dos ventrículos. Assim como toda extra-sistole, o a ESV ocorre muito precocemente no ciclo. Devido ao estímulo não percorrer o sistema de condução habitual dos Ramos do Feixe de His, gera um QRS alargado. Há uma longa pausa compensatória depois da ESV. As ESV podem coincidir com um ou mais batimentos normais, gerando batimentos bigeminados, trigeminados ou quadrigeminados.

Numerosas ESV podem originar-se no mesmo foco (ondas indenticas), mais de 6 ondas extras por minuto indicam patologia (irrigação coronária precária). Parassistoles Trata-se de um ritmo duplo, proveniente de dois marca-passos, sendo um ectópico (geralmente de origem ventricular, apresentando QRS alargado).

Obs.: A ESV geralmente acontece após uma Onda T, contudo, se cair sobre a Onda T poderá gerar arritmias perigosas Batimentos de Escape

Aparece quando o marca-passo normal não consegue produzir um estímulo durante um ou mais ciclos (descarga de um foco ectópico impaciente).

Escape Atrial: Após a pausa, um MP atrial ectópico estimula os átrios. A condução segue normalente. Escape Nodal: Após a pausa, um estímulo originário do Nó AV estimula os ventrículos. Gerando um QRS sem onda P. Escape Ventricular: Após a pausa, um MP ventricular ectópico estimula os ventrículos. A condução gera um QRS alargado.

BLOQUEIOS CARDÍACOS Os bloqueios são de caráter elétrico e detém a passagem do estimulo. Bloqueio SA Faz com que o marca-passo pare temporariamente, por pelo menos um ciclo completo. O retorno do estimulo ocorre igual a antes, com mesma morfologia de Onda P. Mesmo com a ausência de ciclo (QRS e T), o tamanho do Intervalo PR precisa ser normal (menor que 0,2) nos ciclos subsequentes. Bloqueio AV Cria um retardo de impulso maior que a normal entre o estímulo SA (Onda P) e o Nó AV, criando um tamanho de Intervalo PR maior que 0,20 segundos. Bloqueio AV de 1º Grau: Bloqueio simples, apenas com um Intervalo PR maior que 0,20 segundos. Todas as ondas (P, QRS e T) devem estar presentes; Bloqueio AV de 2º Grau: São necessários 2 ou mais impulsos atriais (Onda P) para estimular a resposta ventricular (QRS). Tipos: Bloqueio AV de 2º Grau 2:1 ou 3:1

Bloqueio AV de 2º Grau I (Wenckeback): Intervalo PR se torna progressivamente maior até que o Nó AV não seja mais estimulado (não há QRS).

Bloqueio AV de 2º Grau II (Mobitz II): Sem aumento do intervalo PR falta um QRS. Pode gerar sérios problemas no Nó AV associado ao comprometimento progressivo.

Bloqueio AV de 3º Grau (Bloqueio Completo): Ocorre quando nenhum dos impulsos atriais estimula o Nó AV, havendo estimulo independente do Nó AV (QRS normal) ou do ventrículo (QRS alargado e bizarro). Diferencia-se a origem do marca-passo ectópico que assumiu a função também pela frequência cardíaca. Frequência atrial (Onda P) é independente da frequência cardíaca (QRS).

Bloqueio de Ramo Caracteriza-se pelo bloqueio elétrico no ramo esquerdo ou direito do Feixe de His. Habitualmente, ambos os ventrículos são estimulados ao mesmo tempo. O bloqueio do ramo causa retardamento do impulso elétrico no lado correspondente. Resultado gráfico: Onda R dupla + QRS alargado ( ≥ a 0,12 segundos)

Bloqueio de Ramo Esquerdo a) b) c) d)

QRS alargados (≥ 0,12s) como condição fundamental; R-R’ em entalhe (deflexão não visível) em V5 e/ou V6 Eixo elétrico de QRS entre -30° e + 60°; Depressão de ST e T assimétrica em oposição ao retardo médio-terminal.

Bloqueio de Ramo Direito a) QRS alargados (≥ 0,12s) como condição fundamental; d) R-R’ (com deflexão visível) em V1 ou V2; e) Eixo elétrico de QRS variável, tendendo para a direita no plano frontal; f) T assimétrica em oposição ao retardo final de QRS.

Bloqueio de Ramo Direito Bloqueio de Ramo Esquerdo Obs.: Com BRE o diagnóstico de IAM não pode ser exato (impossível identificar a Onda Q isolada).

RITMOS RÁPIDOS Taquicardia Paroxística (Súbita) Significa uma frequência rápida (150/250 bpm) de surgimento súbito associada a um marca-passo ectópico. Taquicardia Atrial Paroxística: Frequência rápida (150/250 bpm) causada por descarga súbita de origem atrial ectópica (ondas P, QRS e T presentes).

Taquicardia Atrial Paroxística (Com Bloqueio): Há mais de uma Onda P para cada QRS (pequenas ondas P, pontiagudas e positivas em DII e DIII), associada a intoxicação digitálica (medicação para cardiopatias);

Taquicardia Nodal Paroxística: Frequência rápida (150/250 bpm) causada por foco ectópico em Nó AV (ausência de Onda P). Pode ocorrer estímulo retrogrado (onda P invertida). Obs.: A TAP e a TNP são tratadas como Taquicardia Supraventricular, não havendo necessidade de diferenciação quando não for possível Taquicardia Ventricular Paroxística: Frequência rápida (150/250 bpm) causada por foco ventricular ectópico, possuindo um padrão característico. Algum impulso auricular pode vir de cima e alterando o aspecto padronizado. Pode evoluir para FIBRILAÇÃO VENTRICULAR! Taquicardia Ventricular Polimórfica: Ritmo ventricular com QRS de morfologia variável e FC superior a 100 bpm. “Flutter” Atrial Origina-se em foco atrial ectópico, gerando ondas P em sucessão rápida, e cada uma é idêntica a seguinte. Apresenta linha de base em “dente de serra”. “Flutter” Ventricular Produzido por um único foco ventricular ectópico, disparando a uma frequência de 200-330 bpm, O aspecto da onda sinusoide é irregular. O Flutter Ventricular quase sempre evolui para uma fibrilação ventricular, necessitando de desfibrilação e ressuscitação cardiopulmonar.

Fibrilação Atrial

Causada por muitos focos atriais ectópicos disparando frequências diferentes e produzindo um ritmo irregular e caótico, nenhuma descarga vai muito longe. Não é identificada a Onda P. Pode se apresentar como somente uma linda de base irregular, também sem onda P, ocasionado uma resposta no QRS muito lenta ou muito rápida. Fibrilação Ventricular Estimulo em múltiplos focos ventriculares ectópicos, causando contração caótica dos ventrículos. Possui aspecto variável, totalmente irregular. Na fibrilação ventricular o coração não bombeia mais (parada cardíaca), tratando-se uma emergência extrema.

SOBRECARGAS (HIPERTROFIAS) Em geral, significa o aumento de tamanho e, quando relacionada ao musculo, significa aumento de massa muscular. Sobrecarga Atrial Sinais de sobrecarga atrial podem ser pesquisados examinando alterações na Onda P, sendo V1 a melhor derivação para essa avaliação. Sobrecarga Atrial Direita: o componente inicial/positivo da Onda P difásica é maior em amplitude (>2,5 mV ) em V1.

Sobrecarga Atrial Esquerda: o componente terminal/negativo da Onda P difásica é maior. Além desta alteração, poderá ocorrer o surgimento de um entalhe na Onda P em DII e duração maior que 0,12 segundos.

Se houve Sobrecarga Bi-Atrial, poderá se somar os critérios. Obs.: Nas Sobrecargas Atriais, a Onda S é maior que a Onda R no complexo QRS de V1. Índice de Moris: A área da fase negativa da onda P difásica em V1 de pelo menos 0,04 mm/s, ou igual ou superior a 1 mm indica SAE. Hipertrofia/Sobrecarga Ventricular As alterações são observadas no complexo QRS. Sobregarga Ventricular Direita

Diferente das Sobrecargas Atriais, na Sobrecarga Ventricular Direita, a Onda R é maior que a onda S no complexo QRS de V1, tornando progressivamente menor em V2, V3 e V4 etc. Pode ocorrer em muitas vezes um desvio de Eixo (SÂQRS) para a direita (próximo à +110º). Índices Diagnósticos: – Em V1: Onda R > S ou R > 7 mm – Em V5-6: Onda S > R ou S > 7 mm Sobrecarga Ventricular Esquerda Devido ao aumento expressivo da parede muscular do ventrículo esquerdo, o resultado é um complexo QRS com deflexões de amplitude aumentada em todas as derivações precordiais (V1 a V6). Além da alteração expressiva nas deflexões, poderá ser observada Onda T Invertida nas derivações precordiais a esquerda (V4, V5 e V6) – Padrão Strain.

Indices para Diagnóstico de Sobrecarga/Hipertrofia Ventricular Esquerda Índice de Sokolow-Lyon - Somatória da maior Onda R de V5 ou V6 com a Onda S de V1 ou V2. Positivo para Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE) se ≥ 35 mm; Índice de Cornell - Somatória da amplitude da Onda R em aVL com a Onda S em V3. Positivo para SVE se > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres.

SINDROMES CORONARIANAS (ISQUEMIA, LESÃO E INFARTO) Uma área cardíaca infartada (geralmente no ventrículo esquerdo) não conduz impulsos elétricos pois as células estão mortas (não podem despolarizar-se). A tríade clássica do IAM é a isquemia, a lesão e o infarto, contudo, cada uma dessas pode ocorrer isoladamente. Isquemia Caracterizada pela Onda T Invertida (mais evidente nas derivações precordiais), podendo variar entre uma onda achatada, deprimida ou uma inversão profunda. Este sinal indica apenas isquemia subepicárdica (transmural), não define um IAM por si só. Obs.: Quando a é Isquemia Subendocárdica apresenta Onda T Positiva, simétrica, apiculada e com aumento de amplitude.

Lesão Caracterizada pelo Supradesnivelamento do Segmento ST, indicando a IAM agudo ou recente. O Segmento ST se eleva da linha de base no momento agudo, retornando a linha de base posteriormente.

Pode ocorrer o Infradesnivelamento do Segmento ST em determinadas condições: 1. 2. 3.

Digitalis; Paciente Isquemiado que realiza esforço (Teste de Master); Infarto com comprometimento subendocárdico.

Infarto A Onda Q Proeminente permite fazer o diagnóstico de Infarto. Normalmente a Onda Q se apresenta em forma insignificante (não patológicas). A Onda Q patológica tem 1mm de largura (0,04s) e proeminência de 1/3 do Complexo QRS inteiro (incluindo a Onda Q anormal) – Critérios Diagnósticos.

Busca-se a Onda Q Patológica em todas as derivações (menos AVR!), registrando no laudo em quais a onda anormal está presente.

Infarto Anterior: Ondas Q Patológicas em V1, V2, V3 ou V4. Infarto Lateral (esquerdo): Ondas Q Patológicas em DI e AVL. Infarto Inferior: Ondas Q Patológicas em DII, DIII e AVF

Infarto Posterior: Ondas Q Patológicas Invertidas (não confundir com supradesnivelamento! A Onda Q está invertida (para cima), com onda R está para baixo) em V1 ou V2 (pode ter Onda Q Patológica em V6). Deve-se diferenciar de Sobrecarga ventricular Direita (SVD não altera segmento ST).

Obs.: O diagnóstico de infarto via ECG não é válido quando existe Bloqueio de Ramo Esquerdo, uma vez que este oblitera a onda Q do VE. Necrose Necrose é o estado de morte celular, causando alterações no complexo QRS:  



Desaparecimento total ou parcial da Onda R Aparecimento de complexo QRS tipo QS ou com onda Q patológica Predomínio do vetor da parede oposta...