Resumo do Livro Interpretação Rápida do ECG PDF

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RESUMO DO LIVRO INTERPRETAÇÃO RÁPIDA DO ECG 1 CONCEITOS BÁSICOS 1.1 Registro eletrocardiográfico • Na despolarização o interior das células fica positivo (influxo de sódio/cálcio) e na repolarização, as células voltam a ser negativas (saída de potássio e depois ação da bomba ATPase de sódio e potássio) em relação ao meio externo. O ECG registra essas ondas como no modelo da Figura 01. Figura 01 – Registro do ECG

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O ECG registra a atividade cardíaca por um eletrodo explorador colocado na pele. Quando a onda positiva de despolarização dentro das células cardíacas se move em direção a um eletrodo positivo (pele), registra-se sobre o ECG uma deflexão positiva (para cima). O contrário também é verdadeiro. A onda P representa, eletricamente, a despolarização atrial. No nódulo AV há uma pausa de aproximadamente 1/10 segundo antes do impulso estimular verdadeiramente o nódulo AV. Esta pausa permite a passagem do sangue através das válvulas AV para os ventrículos. O complexo QRS representa a despolarização dos ventrículos. A onda Q, quando presente, ocorre no início do complexo QRS e é a primeira deflexão para baixo do complexo. A onda R, que se dirige para cima, é seguida de uma onda S, dirigida para baixo. A distinção entre as ondas Q e S dirigidas para baixo (negativas) depende do fato da onda aparecer antes ou depois da onda R. Não existe onda S sem onda R antes1.

Exceção: uma onda QS pode acontecer quando somente ocorre uma deflexão para baixo. Na verdade,

Figura 02 – Dê nome a cada uma das ondas numeradas abaixo

Gabarito: 1 – Q; 2 – R; 3 – S; 4 – QS.

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A onda T representa a despolarização dos ventrículos. Figura 03 – Resumo do registro eletrocardiográfico

1.2 O papel milimetrado • O ECG é registrado sobre uma fita de papel milimetrado, onde existem cinco quadradinhos entre cada uma das linhas mais escuras. • O eixo horizontal representa tempo: entre duas linhas mais escuras há 0,2 segundo (cinco milímetros) e cada pequena divisão representa 0,04 segundo (um milímetro). • O eixo vertical representa voltagem. 1.3 Derivações • O ECG padrão compõe-se de seis derivações precordiais e seis periféricas. As derivações não consideradas “standard” podem ser feitas em diversas regiões do corpo. • Podemos obter derivações periféricas colocando eletrodos nos braços direitos e esquerdos, bem como na perna esquerda2. Cada lado do triângulo formado pelos três eletrodos representa uma derivação, usando-se diferentes pares de eletrodos para cada derivação (primeira parte da Figura 04). • Há também outras três derivações criadas por Frank Wilson: AVR, AVL e AVF. 2

conceitualmente essa onda é uma Q, somente, mas habitualmente é denominada QS. Há uma prática da colocação de um eletrodo na perna direita também, só para estabilizar o traçado.

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A derivação AVR usa o braço direito como positivo. A derivação AVL usa o braço esquerdo como positivo. Na AVF, o explorador positivo está do pé esquerdo. As seis derivações se reúnem para formar seis linhas de referência, que se cruzam com precisão num plano sobre o tórax do paciente, conhecido como plano frontal (figura 04). Figura 04 – Derivações periféricas

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Há também outras seis derivações torácicas (precordiais), onde se colocam seis eletrodos positivos em seis posições diferentes ao redor do tórax (figura 05). Figura 05 – Derivações precordiais

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Como os eletrodos são positivos, considerando a orientação da despolarização cardíaca normal, o complexo QRS é negativo na derivação V1 e positivo em V6. As derivações V1 e V2 estão sobre o lado direito do coração, ao passo que V5 e V6 ficam sobre o lado esquerdo do coração. As derivações V3 e V4 se localizam sobre o septo interventricular.

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1.4 Interpretação rápida do ECG • As áreas mais importantes a serem consideradas na interpretação do ECG são: Frequência, Ritmo, Eixo, Hipertrofia e Infarto, respectivamente, nessa ordem. 2 FREQUÊNCIA •

Os átrios possuem marcapassos ectópicos potenciais, que despolarizam numa frequência de cerca de 75 vezes por minuto. Já o nódulo AV determina uma estimulação de 60 por minuto. Os ventrículos determinam uma frequência de 30 a 40 por minuto.

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Em casos patológicos ou de emergência, os focos ectópicos em qualquer dessas três áreas podem disparar numa frequência rápida (de 150 a 250 por minuto). Designamos ritmo normal, um ritmo regular que provém no nódulo sinusal. Uma frequência sinusal superior a 100 bpm ou inferior a 60 bpm é denominada taquicardia sinusal ou bradicardia sinusal, respectivamente. Para cálculo da frequência, utiliza de preferência a derivação D2 longa. Escolha uma onda R que coincida com uma linha mais escura do papel milimetrado. Ignore esta linha a comece a dar nome para as linhas seguintes: 300, 150, 100, 75, 60 e 50. A linha mais escura onde a próxima onda R cair determinará a frequência (figura 06). Figura 06 – Determinação de frequências

Figura 07 – Determine as frequências

Gabarito: A – 100; B – 60; C – 150 ou quase; D – 75.

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Para cálculo de frequências bradicárdicas, existe outro método. Na parte alta do traçado eletrocardiográfico há pequenas marcas verticais que assinalam intervalos de três segundos. Considerando dois desses intervalos de três segundos, teremos um intervalo de seis segundos. Conte o número de ciclos numa faixa de seis segundos e multiplique o valor por dez. Assim, o número de ciclos numa faixa de seis segundos multiplicado por 10 é o valor da frequência cardíaca.

Figura 08 – Determine as frequências

Gabarito: 1 – 20; 2 – 45; 3 – 50.

3 RITMO • • •

Arritmia significa “sem ritmo”. Entretanto, utilizamos o termo para indicar ritmo anormal ou interrupção na regularidade do ritmo normal. Os impulsos originados no nodo SA são denominados sinusais. Ritmos nodais ou extrassístoles nodais se referem ao nódulo AV. Os focos ectópicos podem emitir, vez por outra, um impulso elétrico, excluídas as situações de urgência, particularmente as cardiopatias.

3.1 Ritmo variável • O ritmo variável é um tipo de ritmo irregular em sequência normal de ondas (P--QRS--T), mas o ritmo se altera continuamente. É dividido em: arritmia sinusal, marcapasso migratório ou fibrilação atrial. 3.1.1 Arritmia sinusal • É um ritmo regular variável muitas vezes causado por doenças da artéria coronária. • O ritmo é variável com ondas P idênticas (pois todas foram geradas no nodo SA que após isquemia, não trabalha com regularidade na geração dos impulsos elétricos). Figura 09 – Arritmia Sinusal

3.1.2 Marcapasso migratório • Chamado também de marcapasso errante, é um ritmo variável causado por mudanças de posição de comando. • Caracteriza-se por onda P com morfologia variável.

Figura 10 – Marcapasso migratório

3.1.3 Fibrilação atrial • O ritmo é variável. Não existem ondas P reais, mas sim deflexões atriais ectópicas múltiplas. • O traçado é serrilhado irregular. • Somente por um acaso um impulso atravessa o nódulo AV, gerando uma contração ventricular. Figura 11 – Fibrilação Atrial

3.2 Batimentos suplementares e pausas • Envolvem as extrassístoles, os batimentos de escape e a parada sinusal. Extrassístoles podem ser identificadas como ondas que aparecem antes do tempo em que deveriam surgir. • As pausas se traduzem por uma linha de base sem deflexões. 3.2.1 Extrassístoles • A extrassístole atrial se origina em um foco atrial ectópico. Como esse impulso não se origina no nódulo SA, não se parecerá com as ondas P na mesma derivação. Figura 12 – Extrassístole atrial

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A extrassístole nodal se origina em um foco no nódulo AV. Nota-se um QRS com aspecto normal não precedido de onda P.

Figura 13 – Extrassístole nodal

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As extrassístoles ventriculares se originam em um foco ectópico no ventrículo. O QRS é alargado pois a condução não segue o sistema habitual dos Ramos do feixe de His (No feixe de His a condução do impulso elétrico é duas a quatro vezes mais rápida que a condução no miocárdio). Há uma longa pausa compensadora após uma ESV. Mais de seis ESV em um minuto se considera patológicas. Um foco ventricular ectópico pode disparar uma só vez ou descarregar vários impulsos sucessivos, produzindo um salva de ESV. As extrassístoles multifocais se devem a focos ectópicos ventriculares múltiplos, com cada foco produzindo uma ESV idêntica cada vez que dispara, porém diferente das disparadas por outros focos. Figura 14 – Extrassístole ventricular

3.2.2 Batimentos de escape • Ocorrem quando o marcapasso normal não consegue produzir estímulo durante um ou mais ciclos: é a descarga de um foco ectópico impaciente. • No escape atrial, como a onda P se origina de maneira ectópica, ela não se parece com outras ondas P.

Figura 15 – Escape atrial

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No escape nodal, há ausência de onda P e QRS normal após uma pausa (pois não houve estímulo atrial). Figura 16 – Escape nodal

Já no escape ventricular, a resposta ventricular é do tipo ESV após uma pausa do ritmo. Figura 17 – Escape ventricular

3.2.3 Parada sinusal • Também denominada bloqueio de saída sinusal, ocorre quando a área de marcapasso do nódulo SA falha subitamente e não envia os estímulos de comando. Após uma pausa de Parada sinusal, nova área de marcapasso assume o comando, mas não acompanha a frequência precedente.

Figura 18 – Parada sinusal

3.3 Ritmos Rápidos • Podem ser divididos em: taquicardia paroxística, flutter atrial, flutter ventricular, fibrilação atrial e fibrilação ventricular. 3.3.1 Taquicardia paroxística • Significa frequência rápida, de início súbito, que em geral nasce de marcapasso ectópico. As variações de frequência são entre 150 (linha forte do 150) e 250 (primeira linha fraca após a linha forte do 300) por minuto. • A atrial e a nodal são taquicardias supraventriculares. A ventricular não. • A taquicardia atrial paroxística é causada por um foco atrial ectópico. Na versão com bloqueio, há mais de uma onda P para cada QRS, as ondas P são pontiagudas e positivas nas derivações I e II, os segmentos ST são isoelétricos e há uma grande sugestão de intoxicação digitálica. Figura 19 – Taquicardia atrial paroxística

Figura 20 – TAP com bloqueio

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Na taquicardia nodal paroxística, o foco ectópico está no nodo AV. Estes focos podem estimular os átrios de baixo para cima, por condução retrógrada, representado no ECG como ondas P invertidas logo após cada QRS na taquicardia. Figura 21 – Taquicardia nodal paroxística

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Na taquicardia ventricular paroxística, há ocorrência de foco ectópico ventricular

produzindo a alta frequência. Em casos salvas de taquicardia ventricular, suspeite de doença arterial coronariana. Figura 22 – Taquicardia ventricular paroxística

3.3.2 Flutter atrial • O foco ectópico nos átrios dispara com frequência de 250 a 350, produzindo sucessão rápida de despolarização. Como poucas dessas ondas ocasionarão em estimulação do nodo AV, é clássico o aparecimento de ondas flutter (semelhantes aos dentes de uma serra) em série antes de um QRS. Figura 23 – Flutter atrial

3.3.3 Flutter ventricular • Caracterizado por um único foco ventricular ectópico disparando com frequência de 200 a 300. O traçado eletrocardiográfico é de uma onda sinusoide regular. • Como a frequência de contração ventricular é muito alta, não há enchimento efetivo dos ventrículos. Logo, o débito cardíaco é baixo, o próprio coração não recebe suprimento sanguíneo e sobre isquemia. Para tentar compensar esse quadro, vários focos ventriculares começam a se ativar. Por isso, quase sempre um flutter ventricular evolui para uma fibrilação ventricular, arritmia mortal. Figura 24 – Flutter ventricular vs. Fibrilação ventricular

3.3.4 Fibrilação Atrial • É causada por muitos focos atriais ectópicos, disparando em frequências diferentes e produzindo um ritmo atrial caótico, irregular. Reveja a seção 3.1.3. 3.3.5 Fibrilação ventricular • É produzida por estímulos de muitos focos ventriculares ectópicos causando uma contração

caótica dos ventrículos. O traçado apresenta um “movimento vermicular”. Reconhece-se uma fibrilação ventricular pelo seu padrão totalmente irregular. Figura 25 – Fibrilação ventricular

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Qualquer pessoa nessa situação deve ser imediatamente ressuscitada.

3.4 Bloqueios cardíacos • Podem ocorrer no nodo SA, no nodo AV ou em ramos do Feixe de His. • O bloqueio SA faz com que o marcapasso pare temporariamente, pelo menos por um ciclo, mas volta sua atividade de estimulação logo, em ritmo normal. Figura 26 – Bloqueio SA

O bloqueio AV cria um retardo do impulso atrial ao nível do nodo AV, produzindo uma pausa maior que o normal (0,1 segundo) até a estimulação ventricular. Como um intervalo PR nomal mede 0,2 segundos (um quadradão), no bloqueio AV há aumento desse intervalo. a) Bloqueio AV de primeiro grau: intervalo PR maior que 0,2 segundo. •

Figura 27 – Bloqueio AV primeiro grau

b) Bloqueio AV de segundo grau3: são necessários dois ou mais impulsos para estimular o ventrículo. Figura 28 – Bloqueio AV segundo grau

c) Bloqueio completo ou de terceiro grau: nenhuma das despolarizações atriais estimula os ventrículos. As frequências atriais e ventriculares são independentes: se o QRS for normal, o centro de comando é nodal (idional); se o QRS for largo e bizarro, o ritmo é ventricular (idioventricular). Figura 29 – Bloqueio AV terceiro grau

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Pode ocorrer o Fenômeno de Wenckebach, quando ocorre aumento progressivo do intervalo PR, até que este apareça sem um QRS. Nesse caso, têm-se um Mobitz I. Agora, se o padrão de Wenckebach não está presente, ou seja, não há aumento progressivo do intervalo PR, mas falta um QRS, denomina-se Mobitz II.

O bloqueio de ramo ocorre em um dos ramos direito ou esquerdo do Feixe de His. Dessa forma, os ventrículos se despolarizam em momentos diferentes, ocasionando em dois QRS que se sobrepõem. O traçado eletrocardiográfico apresenta um QRS largo (maior que 3 mm/ 0,12 segundo) e presença de ondas RR'. Se o padrão RR' aparece em um QRS de duração normal, ocorre o que se chama de bloqueio incompleto de ramo. a) BR direito: RR' em V1 e V2. Figura 30 – Bloqueio de ramo direito •

b) BR esquerdo: RR' em V5 e V6. Figura 31 – Bloqueio de ramo esquerdo

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Na Síndrome de Wolff-Parkinson-White, a presença do feixe acessório de Kent propcia préexcitação ventricular por um curto-circuito no retardo habitual que há no nodo AV (aquele de 0,1 segundo). O paciente pode apresentar taquicardia paroxística por causa da reentrada e/ou pela condução mais rápida.

4 EIXO

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O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do órgão cardíaco. A origem do Vetor médio do QRS (soma dos vetores de despolarização) é sempre o nodo AV. Como há mais tecido cardíaco do lado esquerdo, há vetores maiores apontando para esse lado, fazendo o vetor médio do QRS apontar para o ventrículo esquerdo. Com a hipertrofia de um ventrículo, a maior atividade elétrica de um lado desloca o vetor médio do QRS para aquele lado. No IAM, uma região do coração não recebeu suprimento e morreu, não conduzindo o impulso elétrico. Por isso, o vetor médio do QRS tende a apontar para a direção contrária. Em resumo, o vetor médio do QRS aponta para a hipertrofia e se distancia do infarto. As derivações principais para análise do eixo são DI(lembrar que ela tem carga positiva no lado esquerdo e negativa do lado direito) e AVF (lembrar que ela tem carga positiva no pé esquerdo e negativa na região mais cranial). Um ECG que mostra o vetor médio do QRS positivo em DI e positivo em AVF, mostra a variação normal.

Figura 32 – Variação dos eixos

Legenda: D.E = desvio de eixo; D = direito; E = esquerdo.

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Quando a despolarização é contínua numa direção perpendicular à orientação de determinada derivação, a deflexão é mínima ou isoelétrica. Após localizar o vetor médio do QRS em determinado quadrante, observando-se a derivação onde o QRS é mais isoelétrico, podemos localizar o vetor com mais precisão, pois estará cerca de 90° da orientação da derivação mais isoelétrica. A figura 34 mostra como isso fica na prática. Dica: é um pouco complexo. Tenha em mãos um recorte da figura 33 ou decore (professora dará um desses na prova, segundo ela).

Figura 33 – Derivações periféricas

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Figura 34 – Desvios de eixo

O vetor da onda T também pode ser localizado como o vetor médio do QRS. Quando os vetores da onda T e do QRS estão separados por 60° ou mais, isso geralmente significa patologia.

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Outra derivação importante é a V2, posicionada defronte ao nodo AV. Uma onda QRS positiva no traçado de V2 indica que o QRS aponta para frente, e isso não é normal.

5 HIPERTROFIA

5.1 Hipertrofia atrial • Os sinais de hipertrofia atrial podem ser observados pelo exame da onda P no traçado ECG. • V1 situa-se diretamente sobre as aurículas, de modo que a onda P em V1 é a nossa melhor fonte de informação sobre o aumento atrial. • Na hipertrofia atrial, a onda P é difásica (tanto positiva – componente inicial – quanto negativa – componente final). • Se a componente inicial da onda P difásica em V1 for maior, trata-se de hipertrofia atrial direita (figura 35). Se a parte terminal da onda P difásica em V1 for grande e larga, trata-se de hipertrofia atrial esquerda (figura 36). Figura 35 – HAD

Figura 36 – HAE

5.2 Hipertrofia ventricular direita • No complexo QRS em V1, a onda S é normalmente maior que a onda R (que é muito pequena). Entretanto, na hipertrofia ventricular direita, há onda R grande em V1, que se torna progressivamente menor nas derivações precordiais que seguem. Figura 37 – Hipertrofia ventricular direita

5.3 Hipertrofia ventricular esquerda • Normalmente, a onda S na derivação V1 é profunda. Em caso de hipertrofia ventricular esquerda, a despolarização, que caminha para baixo e para a esquerda do paciente, se afasta do eletrodo positivo em V1. Portanto, a onda S será ainda mais profunda em V1. Pode haver desvio de eixo para a esquerda, pois o vetor médio do QRS se desloca para a esquerda. • A derivação V5 localiza-se sobre a sede do ventrículo esquerdo. Por isso, na HVE há S grande em V1 e R grande em V5. • Se a profundidade de S em V1 e a altura de R em V5, somadas, forem maiores que 35 milímetros, há hipertrofia ventricular esquerda. • Pode contar também com inversão e assimetria de onda T.

Figura 38 – Hipertrofia ventricular esquerda

Figura 39 – Resumo das hipertrofias

6 INFARTO

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Isquemia, lesão e morte celular não precisam estar juntos simultaneamente para fazer-se diagnóstico de infarto do miocárdio, mas constituem um bom conjunto de critérios a serem pesquisados.

6.1 Isquemia • A isquemia é caracterizada por ondas T simétricas e invertidas (diferente da hipertrofia ventricular esquerda), principalmente nas derivações precordiais. Figura 40 – Isquemia no ECG

6.2 Lesão • A lesão indica infarto agudo ou recente. O sinal de lesão do ECG é a elevação do segmento ST4. Mais tarde, o segmento ST volta para a linha de base (quando o infarto não for mais agudo ou recente). • Outra alteração do segmento ST pode ser o infradesnivelamento. Nesse caso, pode ocorrer por presença de digitálico ou por comprometimento de somente parte da espessura do ventrículo esquerdo (infarto subendocárdico).

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A pericardite pode elevar o segmento ST, mas, em geral, também eleva a onda T. O aneurisma ventricular também pode elevar o segmento ...