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Rheumatoide Athritis und deren Therapie
ABgrenzung zu Athrose...

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Rheumatoide Arthritis - Wissen @ AMBOSS

Rheumatoide Arthritis

https://www.amboss.com/de/wissen/Rheumatoide_Arthritis

Letzte Aktualisierung: 5.8.2021

Abstract

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist in Schüben voranschreitendem Verlauf. Sie zerstört in erster Linie die Gelenke, kann aber auch die inneren Organe betreffen. Die Diagnose basiert neben typischen Röntgenveränderungen der befallenen Gelenke und Blutuntersuchungen (z.B. Anti-CCP-Antikörper) vor allem auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen. Eine frühzeitige medikamentöse Therapie mit einem Basistherapeutikum (z.B. MTX) ist entscheidend für einen günstigen Verlauf. Der Beginn einer rein symptomatischen Behandlung mit NSAR ist inzwischen obsolet.

Epidemiologie

• Prävalenz: ca. 1% der Bevölkerung ◦ Beginn der Erkrankung: Zumeist zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr ◦ Zunehmende Prävalenz mit zunehmendem Alter • ♀ > ♂ (3:1) Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Symptome/Klinik

• Allgemeinsymptome ◦ Nächtliches Schwitzen ◦ Myalgien ◦ Subfebrile Temperaturen • Spezi�sche Symptome

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◦ Polyarthritis vor allem der kleinen Fingergelenke ◦ Tendovaginitis und Bursitis ◦ Karpaltunnelsyndrom ▪ Vor allem nächtliche Parästhesien der volaren Hand und der Finger I–III ▪ Atrophie der Thenarmuskulatur → Erschwerter Faustschluss, fehlende Opponierbarkeit des Daumens ◦ Siehe auch Komplikationen: Rheumahand • Klinische Verdachtskriterien ◦ Symmetrische Schwellung der Fingergrund- und -mittelgelenke (MCPs und PIPs) ◦ Schmerzhaftigkeit auch in Ruhe! ◦ Morgenstei�gkeit (>30 Minuten) ◦ Rheumaknoten: Indolenter, derber, subkutaner Knoten • Organmanifestationen ◦ Lunge (ca. 50% der Patienten) ▪ Pleuritis als häu�gste intrathorakale Manifestation: Oft asymptomatisch, symptomatisch bei hoher Krankheitsaktivität ▪ Lungen�brose ◦ Herz (ca. 30% der Patienten): Peri- und Myokarditis ◦ Augen: Keratoconjunctivitis sicca (sekundäres Sjögren-Syndrom bei ca. 30% der Patienten), Skleritis und Episkleritis ◦ Vaskulitis: Livedo reticularis, Raynaud-Syndrom, Purpura, Fingerkuppennekrosen, rheumatische Neuropathie u.a.

Fingerendgelenke sind i.d.R. nicht betroffen und die Erkrankung verläuft schubweise!

Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko, an Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!

Das kardiovaskuläre Risikopro�l von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM 2 von 6

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- Klug entscheiden in der Rheumatologie)

Diagnostik Pathologie

• Ausgangspunkt sind zunächst unspezi�sche entzündliche In�ltrate der Synovialis, die im Verlauf autoimmunen Charakter annehmen mit Hinweisen auf T-Zell-Aktivierung • Im weiteren Verlauf kommt es dann zu entzündlichem Gelenkerguss sowie zu Knorpelund Knochendestruktion • Typischer histologischer Befund von Rheumaknoten: Zentrale �brinoide Nekrosen mit Histiozyten und Epitheloidzellen als Randsaum

Differentialdiagnosen

• Psoriasis-Arthritis • (Post-)Infektiöse Arthritis: Eitrige Arthritis (vor allem durch Staphylococcus aureus), Parvovirus-B19-Arthritis, Borreliose, reaktive Arthritis, rheumatisches Fieber • Kollagenosen, Vaskulitiden • Arthrose • Stoffwechselerkrankungen: Hämochromatose, Gicht • Jaccoud-Arthropathie

[2][3]

◦ Nicht-erosive Arthritis mit Gelenkfehlstellungen, die der rheumatoiden Arthritis stark ähneln : Bspw. Ulnardeviation, Knop�och- und SchwanenhalsDeformationen und 90-90-Deformität des Daumens ◦ Epidemiologie: Sehr selten, Assoziation mit systemischen Erkrankungen (v.a. SLE und rheumatisches Fieber) ◦ Klinik: Schwellung und Schmerzen in betroffenen Gelenken (v.a. MCP- und Interphalangealgelenke), initial reversible Fehlstellung

Therapie

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Physikalisch • Im akuten Schub: Kälteanwendungen, bspw. Kryotherapie • Bewegungstherapie, Lagerung von Extremitäten in Funktionsstellung

Medikamentös Akut • Glucocorticoide ◦ Systemisch ◦ Ggf. intraartikuläre Injektion • Symptomatisch ohne Prognoseverbesserung: NSAR und Coxibe ◦ CAVE: Die Kombination von Glucocorticoiden und NSAR geht mit einem hohen Ulkusrisiko einher! Daher wird eine zusätzliche Verordnung eines PPI empfohlen. Langfristige Therapie mit Basistherapeutika: DMARD (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) • Charakteristika ◦ Wirkungseintritt erst nach einigen Wochen bis Monaten ◦ Können durch Immunsuppression eine Remission erzielen ◦ Kausaler Therapieansatz mit Aussicht auf Heilung existiert derzeit nicht • Wirkstoffe ◦ Methotrexat (MTX) ▪ Mittel der Wahl bei mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis ▪ Gut wirksam, relativ gut verträglich, günstiger Preis, Lebensverlängerung möglich ▪ Die zeitversetzte Einnahme von Folsäure 24-48 h nach MTX-Applikation vermindert die Nebenwirkungsrate ▪ Am Tag der MTX-Einnahme keine NSAR einnehmen, da diese die MTXAusscheidung hemmen und so die Nebenwirkungen von MTX verstärken ◦ Weitere ▪ Le�unomid ▪ Sulfasalazin ▪ Hydroxychloroquin, Azathioprin, Cyclophosphamid, Ciclosporin A ▪ Kaum eingesetzt: D-Penicillamin, parenterales Gold (viele Nebenwirkungen)

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Biologicals Biologicals sind rekombinant hergestellte Arzneistoffe (z.B. monoklonale Antikörper). Sie können bei sehr schweren Verlaufsformen der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, ersetzen aber nicht die Therapie mit den klassischen Basistherapeutika. Die Verabreichung der Medikamente bedarf einer kritischen Indikationsstellung. • Hemmstoffe des Tumornekrosefaktors-α: Adalimumab, In�iximab, Etanercept u.a. ◦ NW: Schwere Infektionen inklusive einer Reaktivierung einer latenten Tuberkulose → Vor Beginn der Medikation latente Tuberkulose ausschließen ▪ Siehe: Kontraindikationen einer Anti-TNF-α-Therapie • Weitere: Rituximab sowie Interleukin-1-Rezeptorantagonist Anakinra (vor allem bei Morbus Still)

Interventionell • Radiosynoviorthese • Synovektomie

Der frühe Beginn mit der Behandlung mit DMARD (Basistherapeutika) ist prognosebestimmend! "Hit hard and early!"

Komplikationen

• Unbehandelt und/oder bei schwerem Verlauf kommt es zur irreversiblen Destruktion der betroffenen Gelenke mit Versteifung und Fehlstellung • Charakteristisch hierfür ist die "Rheumahand"

mit

◦ Schwanenhalsdeformität: Überstreckung im Fingermittelgelenk und Beugestellung im Fingerendgelenk ◦ Knop�ochdeformität: Beugestellung im Fingermittelgelenk und Überstreckung im Fingerendgelenk ◦ 90-90-Deformität des Daumens (Daumenbeugekontraktur): Streckde�zit im Daumengrundgelenk mit Überstreckung im Endgelenk ◦ Ulnarer Deviation der Finger • Komplikationen der unteren Extremität ◦ Baker-Zyste durch Ergussbildung bei Entzündung des Gelenks

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◦ Fußdeformitäten („Rheumafuß“): U.a. Pes planovalgus (Knickplattfuß), Hallux valgus, Hammerzehen oder Krallenzehen • Weitere Komplikationen/besondere Verläufe ◦ Siehe auch unter „Klinik“ und „Verlaufsformen“ ◦ Vaskulitis mit Nieren- und Hautbeteiligung ◦ Amyloidose vom Typ AA ◦ HWS: Atlantoaxiale Dislokation mit Gefahr des Querschnittsyndroms

"Die Hände sind die Visitenkarte des Rheumatikers!"

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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