Riassunto brunner and suddarth\'s textbook of medical-surgical nursing e lezioni parte I del corso - a.a. 2012/2013 PDF

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APPLICARE LE PROCEDURE TERAPEUTICHE Applicare le procedure terapeutiche è una prestazione infermieristica ad alta interdipendenza in quanto l’infermiere non è l’unico responsabile della prestazione, ma è corresponsabile al medico. Il medico ha la responsabilità di scrivere la prescrizione, mentre l’infermiere è responsabile della somministrazione dei farmaci.

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE L’infermiere deve garantire a tutti i pz una somministrazione SICURA, EFFICACE ed ETICA dei farmaci grazie alle sue CONOSCENZE, TECNICHE ed ABILITA’ DI GIUDIZIO. L’osservazione e l’interpretazione della risposta del pz alla terapia, il riconoscimento di incompatibilità o possibili interazioni, il controllo degli effetti collaterali costituiscono delle competenze fondamentali per una gestione sicura della terapia. La responsabilità infermieristica non è solo legata alla somministrazione dei farmaci, ma a tutto il complesso di atti che nel loro insieme danno luogo ad una somministrazione sicura ed efficacie per il pz. L’infermiere inoltre è responsabile di approvvigionare i farmaci in terapia, di rispettare i criteri di preparazione, di definire, confrontandosi con il medico, i tempi di somministrazione e il monitoraggio degli effetti indesiderati. L’infermiere non somministra mai un farmaco sconosciuto e in caso di terapie “nuove” deve recuperare le informazioni per una somministrazione sicura.  D.M. 14 settembre 1994 n°739 – PROFILO PROFESSIONALE – art. 1 comma 3: “L’infermiere: […] garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche”  CODICE DEONTOLOGICO 2009: art. 9: “L’infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere.” Art. 13: “L’infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale.” 1

Art. 22: “L’infermiere conosce il progetto diagnostico-terapeutico per le influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione con l’assistito.” Art. 29: “L’infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare l’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico.”  ORDINAMENTO DIDATTICO

Il RISCHIO CLINICO da farmaco fa riferimento fa riferimento ad un evento avverso legato all’ERRORE DI TERAPIA o a REAZIONI AVVERSE date dalla natura stessa del farmaco. L’errore di terapia è gestito attraverso il Risk Management e si previene attraverso linee guida di comportamento. L’errore di terapia è un evento prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente. Gli errori di terapia possono avere diverse cause: - ERRORI DI PRESCRIZIONE: per esempio scrivere un dosaggio del farmaco inesistente legato alla non conoscenza del farmaco - ERRORI DI TRASCRIZIONE ED INTERPRETAZIONE: usare una grafia in cartella indecifrabile, se vi è la scheda di terapia vi sono riportati i farmaci in modo errato - ERRORI DI PREPARAZIONE: farmaci scaduti o non conservati in modo ottimale, scorretta diluizione dei farmaci - ERRORI DI SOMMINISTRAZIONE: non identificazione del pz

CONCETTI DI FARMACOLOGIA GENERALE PROPEDEUTICI AD UNA SOMMINISTRAZIONE SICURA I farmaci sono definiti dall’OMS come una sostanza biologicamente attiva usata per modificare i sistemi fisiologici o stati patologici a beneficio di chi lo riceve. Il farmaco è quella sostanza usata per la diagnosi, il trattamento, la cura, il sollievo dai sintomi o la prevenzione delle alterazioni della salute. Essi rappresentano la prima strategia che le persone associato al recupero della salute. L’infermiere non solo ha responsabilità nella preparazione, somministrazione e valutazione delle risposte della persona al farmaco, ma deve anche fornire informazioni per un’assunzione autonoma, sicura ed efficacie. 2

DENOMINAZIONE DEI FARMACI Un farmaco può avere fino a 3 diverse nominazioni: 1- DENOMINAZIONE CHIMICA: esatta descrizione della composizione e struttura molecolare del farmaco, conosciuta dai farmacisti. 2- DENOMINAZIONE GENERICA: assegnato dalla ditta che lo produce per la prima volta prima che questo entri in commercio, ed è più semplice del nome chimico. È uguale in tutte le nazioni. 3- DENOMINAZIONE COMMERCIALE: nome registrato assegnato dalla casa produttrice per tutelarsi, è un nome di fantasia I FARMACI EQUIVALENTI sono quei farmaci che sono bioequivalenti ad un medicinale già in commercio con un brevetto scaduto, ossia dopo circa 20 anni di messa in commercio. Essi sono uguali nel principio attivo, nel dosaggio e nella forma farmaceutica e hanno le stesse indicazioni terapeutiche. Alla scadenza del brevetto, che permette la vendita del farmaco solo ad una casa produttrice in modo da recuperare i soldi spesi nella ricerca, il farmaco può essere prodotto anche da altre aziende a prezzi inferiori e a costi ridotti.

FARMACO E FORME FARMACEUTICHE I farmaci sono costituiti da: -

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Uno o più PRINCIPI ATTIVI, ossia quella sostanza in grado di indurre, attraverso meccanismi chimici o chimico-fisici, variazioni funzionali dell’organismo, ossia caratterizzata da attività terapeutica. Possono essere d’origine naturale (derivante da piante o animali) oppure sintetica o semi-sintetica. È presente in un dosaggio preciso, forma farmaceutica e indicazioni terapeutiche. Diversi ECCIPIENTI che sono componenti inermi, sostanze prive di azione terapeutica, con lo scopo di aumentare il volume del principio attivo e consentire la costituzione di compresse, soluzioni o altre forme farmaceutiche per facilitarne l’assunzione; favoriscono stabilità al prodotto e maggiore accettabilità fornendo un odore o un sapore più gradevoli. Gli eccipienti facilitano la conservazione del farmaco e danno al farmaco capacità organolettiche accettabili, ossia permettono l’assorbimento dei farmaci, rendono la compressa resistente ai succhi gastrici. Alcuni eccipienti hanno proprietà particolari conferendo un assorbimento più lento e costante nel tempo come per i farmaci a rilascio controllato.

Principio attivo e eccipienti danno la FORMA FARMACEUTICA e insieme danno luogo all’EFFETTO TERAPEUTICO, ossia migliora lo stato patologico della persona. La preparazione del farmaco può essere industriale o galenica, di cui se ne occupano i farmacisti. 3

I farmaci sono disponibili in diverse forme farmaceutiche che determina la via di somministrazione, influenzano i tempi e le modalità di assorbimento e metabolismo della sostanza contenuta.  SOLIDE 1- CAPSULE: costituite da un involucro gelatinoso che contiene la dose di medicamento in polvere, in forma liquida o oleosa. Hanno lo scopo di far arrivare il principio attivo opportunamente protetto nella sede in cui va rilasciato. 2- COMPRESSE: formate da polvere compressa in dischi o cilindri duri. Contengono oltre al principio attivo anche agenti leganti per far aderire la polvere e disintegratori per favorirne la dissoluzione. Possono essere effervescenti, solubili o masticabili. Sono le uniche forme farmaceutiche che si possono dividere. 3-CONFETTI 4- GRANULARI: come le compresse gastroresistenti 5-PERLE 6-PILLOLE 7- SUPPOSTE: forma solida mista a gelatina, la sostanza attiva viene miscelata con eccipienti che danno alla preparazione una forma e una consistenza tale da permettere l’introduzione nel retto dove il farmaco viene rilasciato e assorbito.  LIQUIDI O SEMILIQUIDI 1-EMULSIONI 2- SCIROPPI: contengono in principio attivo in una soluzione concentrata di zucchero che rende gradevole la somministrazione in particolare per i bambini 3- SOLUZIONI: preparazioni liquide costituite da acqua con l’aggiunta di uno o più composti che vengono disciolti in essa 4- SOSPENSIONI: particelle di farmaco finemente suddivise e disperse in un mezzo liquido 5-AEROSOL 6- COLLIRI: soluzioni o sospensioni sterili, acquose o oleose destinati a trattamenti oculari 7- COLLUTTORI 8-LOZIONI 9-SPRAY 10-TINTURE 11- POMATE: preparazioni semisolide da impiegare sulla pelle o sulle mucose, si distinguono in ungenti, creme, gel e paste a seconda dei componenti presenti

FARMACODINAMICA 4

La farmacodinamica è costituita dall’effetto del farmaco sull’organismo e cosa modifica all’interno di esso. L’EFFETTO TERAPEUTICO è l’effetto desiderato ed intenzionale da cui dovrebbe derivare un miglioramento della condizione clinica della persona che assume il farmaco: -

Eiotropica: agiscono sull’agente eziologico – antibiotico Sostitutiva: compensano le carenze – integratori Sintomatica: agiscono sui sintomi – analgesici Preventiva: agiscono stimolando o migliorando le difese dell’organismo – vaccini

L’effetto terapeutico può essere accompagnato dagli EFFETTI COLLATERALI, perché l’azione del farmaco non è sempre mirata. Possono essere positivi, negativi o ininfluenti in base alle loro caratteristiche ed entità. Per esempio la morfina utilizzata nel post-operatorio da stipsi, nausea e vomito; gli antibiotici danneggiano la flora batterica dando diarrea; gli antistaminici danno secchezza delle fauci. La TOSSICITA’ è il risultato di un sovradosaggio dei farmaci e può portare all’avvelenamento, causa alterazioni al metabolismo e all’escrezione di fegato e reni danneggiando anche in modo irrevocabile l’organo. È importante nel caso di lunghe terapie controllare la funzionalità epatica e renale tramite esami ematici. La TOLLERANZA è un problema legato o a problemi genetici o ad un abuso di farmaci che non fanno più effetto. Si ha una diminuzione della risposta del farmaco e ad una richiesta di aumento dei dosaggi. Le REAZIONI ALLERGICHE sono risposte immunologiche ad un farmaco a cui il pz è sensibilizzato. Dipendono da persona a persona e sono di lieve entità come orticaria, rush cutanei, prurito o più gravi come dispnea, ipotensione, tachicardia, angioedema (gonfiamento cute e mucose), affanno. Nell’EFFETTO CUMULATIVO la persona non riesce a metabolizzare il farmaco prima della dose successiva, e quindi tra le due dosi il pz non riesce ad eliminare il farmaco. L’EFFETTO IDIOSINCRATICO consiste in segni e sintomi del farmaco completamente diversi da quelli aspettati, dipende da difetti genetici del pz ed è impossibile saperlo prima.

FARMACOCINETICA La farmacocinetica studia come l’organismo reagisce al farmaco. La farmacocinetica si riassume in 5 fasi: 1-SOMMINISTRAZIONE 2- ASSORBIMENTO – il principio attivo passa alla circolazione sistemica 3- DISTRIBUZIONE – il principio attivo passa dal sangue alla cellula bersaglio 5

4- METABOLISMO – non sempre avviene, è l’inibizione del principio attivo per eliminarlo ad opera di fegato e reni 5- ESCREZIONE – attraverso le urine, feci, respirazione La BIODISPONIBILITA’ è la quantità effettiva di principio attivo che va alla cellula bersaglio, nella somministrazione orale è del 50% circa, mentre per via endovenosa 90-100%.

INTERAZIONI TRA FARMACI E ALIMENTI Per interazione farmacologica si intende un fenomeno per cui gli effetti di un farmaco vengono modificati in presenza di un altro farmaco o alimento o bevanda o prodotti a base di erbe. INTERAZIONE FARMACO-FARMACO Possono modificare l’assorbimento, la biotrasformazione, la distribuzione o l’escrezione di uno dei due farmaci. Si può avere un effetto in cui uno dei due farmaci è potenziato, oppure in cui sono potenziati entrambi oppure in cui uno limita l’azione dell’altro. In alcuni casi l’interazione farmaco-farmaco è positiva, come la terapia per l’antiipertensione. INTERAZIONE FARMACO-ALIMENTO Gli alimenti possono variare la velocità e l’entità di assorbimento dei farmaci. Cibi caldi, solidi e viscosi rallentano lo svuotamento gastrico e quindi diminuiscono la velocità di assorbimento di alcuni farmaci ottenendo effetti farmacologici più rallentati. Cibi freddi, liquidi acquosi accelerano il passaggio attraverso lo stomaco e quindi riducono il tempo fra l’assunzione del farmaco e i suoi effetti. Per stomaco pieno si intende il periodo che intercorre tra l’inizio dell’assunzione dei pasti fino allo svuotamento gastrico, quindi 2-3 ore dopo per un pasto normale; per stomaco vuoto si intende il periodo in cui nello stomaco non sono presenti cibi quindi 1 ora prima e 4 ore dopo i pasti. INTERAZIONE FARMACO-BEVANDA Il liquido o la bevanda che si assumono con i farmaci possono avere una notevole influenza sulla terapia, come nel caso del succo di pompelmo che ha una notevole interazione con più di 25 farmaci, fino a 72 ore dall’assunzione. L’assunzione di alcol in concomitanza con i farmaci possono determinare reazioni imprevedibili e pericolose e deve essere sempre evitata. L’acqua naturale è la scelta più opportuna per assumere la terapia anche perché evita il contatto del farmaco con le pareti dell’esofago.

IL PROCESSO DI GESTIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA 6

PRESCRIZIONE FARMACOLOGICA La prescrizione è un atto mediante il quale il medico stabilisce di preparare o dispensare un trattamento specifico, spesso un farmaco, ad un paziente. La prescrizione è preceduta da una fase di diagnosi clinica e scelta dell’impostazione terapeutica, sulla base della prescrizione l’infermiere somministra la terapia. La prescrizione deve contenere: -

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Nome del farmaco, ossia il nome generale o commerciale Dosaggio espresso in peso (milligrammi, grammi) o in volume (millilitri) o in unità internazionali (milliequivalenti) Tempi di somministrazione ossia 1. Orario di somministrazione, 2. Tempo in cui un’infusione viene somministrata, 3. Data di scadenza o durata del trattamento, fondamentale in ambito extraospedaliero. Via di somministrazione Forma farmaceutica Sottoscrizione medica con data e firma

La PRESCRIZIONE AL BISOGNO è una prescrizione condizionata al verificarsi di eventi potenziali e futuri e deve contenere in aggiunta l’intervallo minimo fra le somministrazioni, la dose massima giornaliera e l’inizio e la fine della validità della prescrizione. Le prescrizioni sotto protocollo seguono schemi rigidi e standard, utilizzate nelle terapie intensive. Le PRESCRIZIONI TELEFONICHE sono limitati ai casi di urgenza/emergenza, in situazioni in cui la scrittura immediata non è possibile. Il contenuto della prescrizione deve essere comunicato chiaramente, il nome del farmaco deve essere pronunciato eseguendo lo spelling fornendo nome generico e commerciale. Solo gli infermieri esperti possono accettare prescrizioni telefoniche, e bisogna ripetere ad alta voce a chi l’ha prescritta ricevendo conferma della completezza e correttezza attivandosi in modo che sia registrata il prima possibile. Una prescrizione manuale scritta con grafia poco leggibile è da considerarsi incompleta e l’infermiere si deve attivare per completarla e chiarire perché l’attività di somministrazione dei farmaci deve essere eseguita non in modo meccanicistico, ma collaborativo con il medico. In caso di dubbio sul dosaggio prescritto l’infermiere si deve attivare non per sindacare l’efficacia terapeutica del farmaco prescritto, bensì per richiamare attenzione e richiederne la stesura in forma scritta.

ACCERTAMENTO PRE-SOMMINISTRAZIONE 7

Prima di effettuare la somministrazione di un farmaco, in particolare ad un paziente non conosciuto o in cui sono cambiate le condizioni cliniche, è necessario effettuare un accertamento composto da un esame obiettivo della persona: 1) CAPACITA’ DI DEGLUTIRE, nel caso di persona disfagica bisogna accertarsi sul tipo di disfagia (se ai solidi o ai liquidi) e nel caso somministrare farmaci frantumati con acqua gel o con addensanti. 2) MOTILITA’ GASTROINTESTINALE, se il pz presenta nausea o vomito non somministrerò farmaci per os 3) MASSA MUSCOLARE, nel caso di somministrazione intramuscolare per la scelta delle sedi, soprattutto in caso di pz cachettico o obeso. 4) ADEGUATO ACCESSO VENOSO, i farmaci per via endovenosa in base alle proprietà chimiche possono essere somministrati in CVP o CVC 5) PARAMETRI VITALI, per esempio nel caso di somministrazione di farmaco antiipertensivo prima della somministrazione devo accertarmi che il pz non sia ipoteso 6) ACCERTAMENTO APPARATI, nel caso il pz abbia dispnea devo somministrargli broncodilatatori

VALUTAZIONE PRE-SOMMINISTRAZIONE Prima della somministrazione del farmaco un infermiere si deve porre alcune domande per verificare le sue conoscenze relative al farmaco, e quindi reintegrarle nel caso, e sui tempi e modi di somministrazione: I. Attraverso quali vie posso/devo somministrare questo farmaco? II. Fra quanto tempo avrà effetto questo farmaco? III. Conosco la giusta modalità di somministrazione di questo farmaco? Stomaco pieno/vuoto, lontano o vicino ai pasti, possibilità di frantumare o spezzare il farmaco IV. Posso somministrare questo farmaco nel caso di… Paziente portatore di SNG, paziente presenta nausea o vomito, paziente ha avuto problemi recenti nel caso di somministrazione di particolari farmaci V. La persona può assumere da solo la terapia? Il paziente è anziano o bambino; presenta qualche deficit visivo, mentale, fisco o acustico; mostra atteggiamenti di rifiuto o negazione nei confronti della terapia; desidera essere più autonomo VI. Il farmaco che sto somministrando richiede particolari controlli dei parametri vitali? I parametri sono instabili o border-line; è stato di recente cambiato il dosaggio; il farmaco è in terapia da molto o da poco tempo; il paziente ha avuto di recente una perdita ematica, febbre o cadute che possono essere correlate all’assunzione del farmaco VII. Quali effetti collaterali si potrebbero manifestare? Quali sono i principali effetti collaterali di questo farmaco; il farmaco può avere interazione 8

con altri farmaci che assume; la persona assume dei farmaci con un effetto sinergico noto

SOMMINISTRAZIONE E MONITORAGGIO DEL FARMACO La somministrazione sicura è un atto: 1- UNITARIO: compiuto da una sola persona, tranne che in situazioni di emergenza, attività di insegnamento agli studenti e preparazione centralizzata in farmacia 2- SEQUENZIALE: serie preordinata di eventi 3- CRONOLOGICO: successione temporale di attività L’infermiere non deve somministrare un farmaco che non conosce, deve conoscere le condizioni della persona e il farmaco prescritto, in caso di farmaco non conosciuto guardare il foglio illustrativo all’interno della confezione. Gli standard di somministrazioni sono trasversali e si applicano in qualsiasi occasione di somministrazione di un trattamento farmacologico, indipendentemente dalla via di somministrazione, dalla modalità o dalla situazione. Per assicurare una somministrazione sicura è importante seguire la REGOLA DELLE 7 G: 1. GIUSTO FARMACO: per somministrare il giusto farmaco bisogna controllare sia

la prescrizione che l’etichetta riportata sulla confezione del farmaco. Giusto farmaco significa anche ascoltare il pz, ovvero considerare le sue preoccupazione o osservazioni, infatti una persona attenta rileva facilmente qualsiasi cambiamento nella tipologia o posologia dei farmaci solitamente assunti. Non bisogna somministrare farmaci contenuti in contenitori anonimi, con etichetta illeggibile o con confezione sgualcita.

2. GIUSTA DOSE: per somministrare la giusta dose bisogna considerare la relazione tra dosaggio disponibile e dosaggio prescritto. Per garantire il giusto dosaggio può essere necessario effettuare calcoli per convertire le unità di misura (da grammi a milligrammi), preparare soluzioni con farmaci ed elettroliti, somministrare il giusto dosaggio in relazione al tempo per i farmaci infusionali. In alcuni contesti vi è il sistema di gestione della terapia A DOSE UNITARIA, ossia la dose di farmaco dispensata dalla farmacia pronta per essere somministrata al pz senza bisogno di ulteriori calcoli o manipolazioni. L’unità-dose è la specifica dose che quel paziente deve riceve. La preparazione e il confezionamento sono effettuate in farmacia e le singole dosi inviate ad appositi carrelli contenenti la scorta per 24 ore per ogni paziente. In alcuni casi è necessario per somministrare la giusta dose spezza...