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RICHARD FISCH KARIN SCHLANGER CAMBIANDO LO INCAMBIABLE La terapia breve en casos intimidantes Herder Título original: Br ie f T her apy wit h I nt imidat ing Cases. Changing t he Unehangeabl Traducción: I sabel Fer r er Diseño de la cubierta: Ar iannc Faber © 2002, Richard Fiscb, Kann Schlanker © 20...

Description

RICHARD FISCH KARIN SCHLANGER

CAMBIANDO LO INCAMBIABLE

La terapia breve en casos intimidantes

Herder

Título original: Br ie f T her apy wit h I nt imidat ing Cases. Changing t he Unehangeabl Traducción: I sabel Fer r er Diseño de la cubierta: Ar iannc Faber © 2002, Richard Fiscb, Kann Schlanker © 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona 2'' edic ió n

I S BN: 978-84- 254- 3051-0 La reprodu c c ión tota l o pa rc ia l de esta obra sin el c on sen timien to expreso de ios titu la res del Copyright está prohibida a l a mpa ro de la legisla c ión vigen te.

Imprenta: Reinbook Depósito legal: B- 82- 2012 Printed in Spam - Impreso en España

Herder www.herdercditorial.com

PRESENTACIÓN MARCELO R. CEBERIO

Frecuentemente, muchos prólogos suelen encabezarse enunciando: «En general los prólogos no son leídos...» Esto sucede en la realidad, cuando un lector abre con avidez una obra tentadora y halla en la antesala un prefacio extenso y tedioso. Resulta más intensa esa sensación de zambullirse de pleno en la lectura, que merodear en la presentación del texto. Me sugiero, entonces, ser sintético y claro. Escribir unas palabras acerca de una obra, cuyos autores conozco y reconozco como profesionales y amigos de alta talla e intentarles transmitir el afecto y la valoración por la difícil labor de escribir un libro. Evitando, por tanto, caer en la trampa del tedio y eludiendo mis ganas de expandirme, trataré siendo consecuente con el modelo que propugnan los autores - de ser breve. La obra Cambiando lo incambiable. La terapia breve en casos intimidantes recoge la experiencia de aplicar este modelo de psicoterapia en aquellas situaciones terapéuticas tildadas como graves o difíciles, tales como depresión, anorexia, psicosis, alcoholismo, etc. En este sentido, desmitifica dichas construcciones semánticas que revisten a estos trastornos (y eso son, construcciones). Es decir, a lo largo del texto se entiende que no existen casos intimidantes, sino que éstos son juicios de valor que atribuyen los terapeutas sobre algunas conductas sintomáticas de los pacientes. Esto coloca en la palestra la figura del terapeuta frente a su supuesto del caso a tratar y la emoción subsecuente que del supuesto emerge.

Mas allá que, de manera recursiva, las interacciones con el paciente pautan las intervenciones del profesional y tales intervenciones reglan dichas interacciones, el adjudicar significados sobre los comportamientos llevan montadas diferentes sensaciones en el terapeuta. Sensaciones que se traducen en acciones en el seno de la sesión. Si el caso es atribuido a la categoría de difícil, complicado, grave, siempre provocará temor, exceso de responsabilidad, será visto como demasiado grave para la experiencia que posee el profesional, intimidará, etc. Si el terapeuta afronta el caso desde tal cúmulo de sentimientos, corre con desventaja no solo en la relación sino en la planificación del tratamiento, sumiéndose en confusiones o en un estatismo que lleva a la involución del trabajo terapéutico. Pero los autores, no reniegan de la existencia de conductas catastróficas, pero en cualquier caso no dejan de ser conductas, señalan. El rótulo surge del sistema de creencias del terapeuta: los comportamientos no son en sí mismos, sino que entran en las categoriza- ciones del universo cognitivo del profesional. Se encargan, entonces, de remarcar la importancia de trabajar con conductas y no con diagnósticos. En cierta manera, se oponen al proceso tradicional en el que el terapeuta primero elabora un diagnóstico y luego planifica una estrategia. Fisch y Schlanger, por el contrario, remarcan: evaluamos con cuidado la conducta problemática y después tratamos esa conducta. Los etiquetamientos y rótulos de patologías son categorizaciones y, como tales, son construcciones de segundo orden. El hecho de trabajar terapéuticamente con conductas, es una de las premisas básicas del modelo de Terapia breve del MRI. La exploración exhaustiva de los comportamientos problemáticos y de las soluciones intentadas fracasadas para resolverlos, son pasos del proceso organizador de la terapia en pos de la posterior planificación y aplicación de tácticas y estrategias. El libro es eminentemente práctico. Recorre una serie de casos tildados como dificultosos, que utiliza a modo de ejemplos ilustrativos de la aplicación del modelo. Realiza una breve descripción del caso y acentúa algunas sesiones transcribiendo diálogos terapéuticos.

Presentación

Ingeniosas llaves verbales, paradójicas acciones, creativas intervenciones y prescripciones, típicas del modelo, son implementadas por Schlanger y Fisch en el intento de transmitir la experiencia. Muestran que el modelo de Terapia Breve es idóneo en este tipo de casos, razón que justifica ampliamente su aplicación, más aún cuando ha sido blanco de críticas desde otros modelos, imputándosele que solamente resultaba efectivo en situaciones de problemas concretos, acotados y de relativa simplicidad. El comentario y la transcripción de las principales partes de la sesión, suministra estrategias y planificaciones de acción. O sea, la obra no se queda anclada en la descripción y la teoría, sino que proporciona herramientas para el trabajo terapéutico. La redacción del texto es sumamente clara y con la misma claridad se expresa que: si no hay queja no hay problema. A pesar de parecer una conceptualización ingenua, poco de inocencia tiene, en tanto que la queja no solamente es la expresión del problema sino que muchas veces se constituye en el mecanismo que atenta contra el cambio y la solución. Ahora, algo acerca de la persona de los autores. En mi primera residencia en el MRI -precisamente en mi primera jomada de trabajo desde mi oficina del primer piso seguía el trayecto de una persona muy bajita y sumamente simpática que, apurada, regresaba a su consultorio mientras me escudriñaba de reojo cómo lo estaba observando. No entendí que esos ojos picaros, eran el preludio de un tropezón ficticio que me detonó en carcajadas que por supuesto reprimí. Así conocí a Dick Fisch. Describirlo, es hablar de su humor que algunos definieron como una brizna de humor judío; característica que introducida como recurso terapéutico transforma la sesión en un ambiente distendido favoreciendo la apertura en la comunicación. Dick, también, es un exquisito de la retórica y extremadamente hábil en la interacción con los pacientes en la búsqueda de complementa- riedad, evitando la confrontación. Cálido, solícito y riguroso, son características que se hallan en él, dentro y fuera de la sesión. Pero mi primer encuentro con Karin Schlanger, tampoco fue muy convencional. Nadie puede entender que tras esa rubia de ojos celes-

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tes con evidentes rasgos austríacos, se encuentra una argentina de Buenos aires, que mantiene el acento porteño y saluda diciendo un enérgico ¡Hola che! !. En aquellos años, era directora de trainning del MRI y puede afirmarse que en la actualidad es una de las pocas herederas del modelo de Terapia Breve en su expresión más pura. Unas de las particularidades más acentuadas en ella, son su fuerza y su capacidad de trabajo, su iniciativa y la cantidad de recursos a la hora de intervenir terapéuticamente y en la institución a la que pertenece. Por último -y a pesar que los autores le tributaron su libro reconociendo y valorando su labor - no quiero dejar de mencionar a uno de los mentores del modelo sistèmico en la comunicación humana: John Weakland. Tal como ellos lo afirmaron, John.no dejó de trabajar hasta sus últimos días. En mi estancia en el MRI del año 1994, dos veces por semana conjuntamente con Karin Schlanger y Barbara Anger-Diaz, asistíamos a que nos supervisara nuestra labor clínica. Casi cotidianamente, recibía en su oficina a los residentes que venían desde diferentes partes del mundo a formarse en el instituto y no abandonó nunca su humor ingenioso y su sonrisa cálida. Su casa, de claro estilo oriental, poseía la impronta de Anna Wu, su esposa china. Su antiguo Mercedes Benz, modelo pagoda de colección, blanco e impecable se hallaba rigurosamente aparcado en la puerta del garaje. En su oficina, solía sentarse en un butacón a espaldas de la ventana y mientras recordaba anécdotas floridas de su historia -en donde corrían personajes como Gregory Bateson y Milton Erickson, entre otros - expulsaba el humo que entre frase y frase se escapaba de la pipa que preparaba lenta y morosamente. Bien merecido, el tributo de este libro hacia un maestro y pionero de la terapia familiar en el mundo. Obra-tributo que por su calidad y desarrollo se halla a la altura de los textos que son de consulta permanente y que se constituyen en la guía del profesional para enriquecer su labor terapéutica. ; Roma, 2001

ÍNDICE

Presentación ........................................................................................ 7 Prólogo ............................................................................................ 13 Introducción ........................................................................................ 21 Ideas subyacentes Depresión profunda ............................................................................. 29 Delirios y paranoia .............................................................................. 57 Anorexia ............................................................................................. 67 Alcoholismo ........................................................................................ 99 Problemas incapacitantes .................................................................... 125 Múltiples problemas .......................................................................... 135 No puedo parar de mutilarme ............................................................. 163 ¿Adonde vamos a partir de aquí? ........................................................ 181 Referencias y lecturas recomendadas .................................................. 187 Indice analítico .................................................................................. 191

PRÓLOGO

Desde hace treinta años, hemos organizado numerosos talleres y seminarios sobre cómo tratar a pacientes con problemas en poco tiempo. En estas presentaciones, los participantes suelen plantear una pregunta retórica, aunque también perspicaz: «He empleado su método y suele funcionar muy bien. ¿Pero de verdad se puede usar en casos graves como las psicosis?». Al principio la pregunta nos sorprendió, porque hemos empleado nuestro método con éxito en casos que podrían calificarse de graves y que muchos terapeutas consideran intimidantes. Después nos dimos cuenta de que para que se entendiera bien nuestro método, los ejemplos que dábamos siempre eran de problemas menos espectaculares: conflictos matrimoniales, problemas parentales, ansiedad, depresión moderada, fobias y demás. También vimos que las tradiciones de la terapia convencional son muy tenaces, en particular el punto de vista de la psicopatología individual. Creimos que había llegado el momento de aclarar que, fuera cual fuera la conducta no deseada, y por muy intimidatoria y grave que fuera, no deja de ser una conducta. Fue así como nació la idea de escribir este libro.

EL CLIMA PARA LA TERAPIA BREVE EN LOS AÑOS 60 Es posible que muchos lectores no recuerden cómo era el clima para la psicoterapia breve hace treinta o más años. En gran medida con motivo del desarrollo y éxito del psicoanálisis, la psicoterapia (es

decir, una «conversación que cura») se había establecido como un medio legítimo de aliviar la angustia personal. Si bien al principio el psicoanálisis era un tipo de tratamiento relativamente breve (no era raro que un análisis con Freud y sus contemporáneos durara seis meses), con el tiempo se fue volviendo cada vez más complejo y al final evolucionó hasta convertirse en una actividad bastante larga para el paciente, generalmente de varios años de duración. Preocupados por esa tendencia, varios analistas (Alexander y French, Malan, Sifneos) intentaron buscar maneras de abreviar el tratamiento. Como se consideraba que el modelo psicoanalítico era el legítimo para abordar los problemas, los innovadores intentaron acortar la terapia abreviando la técnica psicoanalítica, pero sin dejar de aplicar sus premisas fundamentales. Una premisa básica era que, fuera cual fuera la dolencia del paciente, ésta no era más que una manifestación superficial de una situación bastante compleja que se había ido desarrollando en la psiquis. Asimismo, el paciente no era consciente de esta situación; sus elementos se hallaban en las profundidades del inconsciente. Por lo tanto, sólo un ingenuo o un charlatán podía pretender aliviar la angustia del paciente sin intentar reordenar esta situación inconsciente. Ése era el clima que predominaba en la psicoterapia de hace treinta años. En los casos en que un terapeuta daba a conocer un caso resuelto con éxito en el que sólo había tratado la dolencia del paciente, se menospreciaba ese éxito de diversas maneras: el cambio no duraría y el síntoma original volvería; aparecería otro síntoma sustituto, puede que incluso peor que el original (me acuerdo de que cuando hice la residencia hace unos cuarenta años, alguien me dijo: «¡Donde antes había un paciente histérico verás un esquizofrénico!»); en realidad la dolencia original no era una fobia (o lo que fuera), sino algo más superficial, que se podía tratar con una terapia «de apoyo». Así, se creía que el terap euta no debía centrarse exclusivamente en la causa de la angustia o en el problema del paciente; en pocas palabras, la terapia centrada en un problema concreto era sospechosa y se hallaba en la periferia de la psicoterapia o bien se despreciaba por completo.

ORÍGENES TEÓRICOS DE LA TERAPIA CENTRADA EN LOS PROBLEMAS Cuando en 1966 iniciamos nuestro proyecto, el Centro de Terapia Breve (a veces llamado el Grupo de Palo Alto), sabíamos que íbamos en contra de las ideas convencionales al centrar la terapia en la dolencia expresada por el paciente, sin buscar las causas «más profundas» de su aflicción. No nos pareció una insensatez, dado que estábamos siguiendo los pasos de una serie de personas innovadoras muy sólidas e imaginativas. Varías décadas antes, Harry Stack Sullivan abrió nuevos caminos cuando consideró la enfermedad mental como un fenómeno ínterpersonal. (Véase la Introducción de H.S. Perry en Sullivan, 1962.) En los años cuarenta, Gregory Bateson, junto con el psiquiatra Jur- gen Ruesch, se había interesado por el abordaje de los problemas psiquiátricos desde un punto de vista comunicacional (Ruesch y Bate- son, 1951). Bateson, junto con Don Jackson, Jay Haley y John Weakland hicieron nuevas aportaciones al estudiar los modelos comunicativos en las familias de personas diagnosticadas como esquizofrénicas. Su trabajo fue precursor de la terapia de familia. Antes del trabajo de Bateson y sus colegas, Milton Erickson, un psiquiatra de Phoenix, había trabajado varios años con pacientes de una manera que excluía el concepto de psicopatología individual. Enfocaba los problemas de sus pacientes de una forma más humana, concibiéndolos como esfuerzos en la vida cotidiana comprensibles pero que les habían salido mal (Haley, 1973). Por lo tanto, lo que estamos describiendo es una larga lista de personas que se dedicaron a investigar los problemas humanos y que se fueron alejando de las tradiciones de la psicopatología para introducirse en el campo más amplio de la interacción social. Consideramos que nuestro trabajo también siguió esa vía y partió de las contribuciones de muchas otras personas. De todos, diríamos que el que más nos influyó fue el trabajo de Erickson. Nos atrajo su costumbre de asignar tareas o «deberes» a los pacientes y el hecho de que entablara un diálogo activo con ellos. También nos atrajeron, aunque tam

bién nos desconcertaron, los giros inesperados y únicos de las tareas que asignaba a la gente (por ejemplo, le pidió a un joven al que le daba miedo entrar en un restaurante que eligiera el mejor lugar para desmayarse). En 1966, se creó el Centro de Terapia Breve para investigar un método centrado en los problemas del paciente y para evaluar los resultados por medio de entrevistas de seguimiento tres meses y un año después de la última sesión. Este libro refleja nuestra labor con pacientes aquejados de problemas a menudo intimidantes para los terapeutas, algunos supuestamente graves, pero también en otros casos los pacientes estaban tan afectados por sus problemas crónicos que parecían no tener remedio. El tratamiento se vuelve más difícil cuando los pacientes no poseen los recursos adecuados para realizar una psicoterapia, ya sea porque tienden a ser demasiado concretos y carecen de la capacidad de «introspección» o bien porque tienen que luchar con los problemas básicos de la vida impuestos por la pobreza.

LA TERAPIA BREVE EN LA ACTUALIDAD Hoy en día se considera que la terapia breve es un logro válido. De un modo irónico, a menudo se ha atribuido la introducción de la terapia breve a la asistencia gestionada. Sin embargo, más que ser creadora del tratamiento abreviado, en realidad la asistencia gestionada se ha beneficiado de esos primeros intentos de acortar la terapia. En cierto modo, la asistencia gestionada favorece y al mismo obstaculiza los tratamientos breves. Por un lado, favorece la psicoterapia breve, pero lo hace parcelando las sesiones terapéuticas y cuestionando las solicitudes de sesiones adicionales al exigir una justificación. Por otro lado, fomenta los tratamientos a largo plazo al favorecer la medicación de los pacientes. Así, la asistencia gestionada considera útil algunos modelos, sobre todo los bioquímicos y genéticos, porque permiten un tratamiento menos costoso; la medicación de seguimiento requiere mucha menos dedicación profesional que una psicoterapia. Según estos modelos, algunos problemas son

de por vida y nunca se resolverán de un modo permanente (por ejemplo, el desorden bipolar) y, por lo tanto, el tratamiento puede durar toda la vida del paciente. A corto plazo, la administración de medicamentos puede aumentar los beneficios, pero que esto se sostenga a largo plazo ya es otra cuestión. Aunque la terapia breve ocupa una posición respetable, muchos terapeutas la consideran limitada porque creen que, aunque puede servir para resolver los problemas cotidianos (problemas matrimoniales, con la educación de los hijos, de sueño o de alimentación, incluso fobias y estados de ansiedad, etc.), no puede tratar de un modo eficaz los problemas «serios» (esquizofrenia, alcoholismo, profunda depresión, paranoia, etc.). Para estos problemas supuestamente serios, resultan más atractivas las explicaciones biológicas y se ha generalizado la práctica de derivar estos casos a los psiquiatras, lo que implica el empleo de la medicación como tratamiento principal.

UNA PERSPECTIVA GENERAL DEL CONTENIDO Este libro se centra en el reto de resolver los problemas serios o intimidantes con una terapia breve y representa para nosotros un modesto intento de responder a dicho reto. Más que una demostración de su indiscutible éxito al tratar todos los problemas serios, se trata de una explicación de nuestras experiencias para mostrar que «es posible» y para animar a los investigadores y clínicos con ideas afines a seguir explorando a partir de nuestra labor. Para ilustrar cómo un método para resolver problemas puede funcionar en los casos intimidantes, presentamos casos resueltos con éxito y explicamos cómo lo conseguimos. Tal vez habría sido mejor incluir algunos de los numerosos casos en que fracasamos, junto con una evaluación de las razones de dicho fracaso, pero creimos que eso sería material para otro libro. Para los lectores que desconozcan nuestro trabajo anterior (sobre todo Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Fisch, Weakland y Segal, 1982), en el primer capítulo incluimos un breve resumen de nuestras

principales ideas, aunque también les aconsejamos remitirse a las obras citadas. Los siguientes capítulos, del dos al ocho, presentan diferentes tipos de problemas intimidantes que hemos tratado, tanto en el Centro de ...