Riñon todo - Resumen Patologia Estructural Y Funcional PDF

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Riñón El estudio de las nefropatías es más fácil si se dividen en las que afectan a los cuatro componentes morfológicos básicos: Glomérulos Túbulos Intersticio Vasos sanguíneosAlgunos componentes parecen ser más vulnerables a algunas formas específicas de lesión renal: ejemplo, la mayoría de las glo...

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Riñón El estudio de las nefropatías es más fácil si se dividen en las que afectan a los cuatro componentes morfológicos básicos: Glomérulos Túbulos Intersticio Vasos sanguíneos Algunos componentes parecen ser más vulnerables a algunas formas específicas de lesión renal: ejemplo, la mayoría de las glomerulopatias son de mecanismo inmunitario, mientras que los problemas tubulares e intersticiales se deben con frecuencia a agentes tóxicos o infecciosos. Existe una tendencia a que todas las nefropatía crónica destruyan finalmente los cuatro componentes del riñón, culminando en una insuficiencia renal crónica y lo que se conoce como nefropatía terminal. Manifestaciones clínicas de las enfermedades renales Azotemia: incremento de las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y creatinina, y está relacionado con la reducción de la filtración glomerular (FG). *La azotemia es consecuencia de muchas enfermedades renales, pero también aparece en trastornos extrarrenales.*  Azotemia prerrenal: se detecta en caso de una hipoperfusion renal, que deteriora la función renal en ausencia de daño parenquimatoso. (ej., hemorragia, shock, depleción del volumen, ICC).  Azotemia posrenal: se detecta siempre que existe una obstrucción al flujo urinario distal al riñón.  Uremia: cuando la azotemia se asocia a una serie de signos y síntomas clínicos y anomalías bioquímicas. - Se caracteriza no solo por el fracaso de la función excretora renal, sino también por una serie de alteraciones metabólicas y endocrinas que se producen como consecuencia al daño renal. Presentaciones clínicas de las nefropatías:  Síndrome nefrítico: enfermedad glomerular dominado por hematuria de inicio agudo, proteinuria leve o moderada e hipertensión. Es la presentación clásica de la glomerulonefritis estreptocócica.  Glomerulonefritis rápidamente progresiva: se caracteriza por un síndrome nefrítico con deterioro rápido de la FG.  Síndrome nefrótico: enfermedad glomerular, se caracteriza por una proteinuria importante, hipoalbuminemia, edema intenso, hiperlipidemia y lipiduria (lípidos en orina).

 Hematuria y proteinuria asintomáticas: manifestación de anomalías glomerulares sutiles o leves.  Insuficiencia renal aguda: dominada por una oliguria o anuria (reducción o ausencia del flujo urinario) y azotemia de inicio reciente. Puede ser por una lesión glomerular, intersticial, vascular y tubular aguda.  Insuficiencia renal crónica: se caracteriza por signos y síntomas de uremia prolongados. * - Es el resultado final de todas las enfermedades parenquimatosas renales crónicas  Los defectos tubulares renales están dominados por poliuria (formación excesiva de orina), nicturia y trastornos electrolíticos.  La infección de las vías urinarias se caracterizan por bacteriuria y piuria (bacterias y leucocitos en orina). - La infección puede ser sintomática o asintomática y puede afectar al riñón (pielonefritis) o a la vejiga (cistitis).  Nefrolitiasis (piedras en el riñón): se manifiesta por espasmos intensos de dolor (cólico renal) y hematuria. Insuficiencia renal Insuficiencia renal aguda: deterioro rápido y, con frecuencia reversible de la función renal. Lesión renal aguda (necrosis tubular aguda). Insuficiencia renal crónica: Evoluciona en términos generales a través de una serie de 4 estadios: 1. En la reserva renal disminuida, la FG es un 50% de la normal. 2. En la Insuficiencia renal, la FG es un 20-50% de la normal. Aparece la azotemia asociada a anemia e hipertensión. 3. En la Insuficiencia renal crónica la FG es inferior al 20-25% de lo normal. 4. En la Nefropatía terminal la FG no alcanza un 5% de la normal, es el estadio terminal de la uremia. Glomerulopatias La glomerulonefritis crónica es una de las causas más frecuentes de nefropatía crónica en los seres humanos. Glomérulopatias primarias: es cuando el riñón es el único órgano afectado y el más predominante. Glomerulopatias secundarias: es cuando los glomérulos se pueden lesionar por varios factores y en el transcurso de varias enfermedades sistémicas.

Características clínicas Muchas de la manifestaciones clínicas de la enfermedad glomerular son consecuencia de alteraciones de los componentes específicos del ovillo glomerular. Los glomérulos están formados por una red de capilares anastomosados revestidos por un endotelio fenestrado y que se rodea de dos capas de epitelio. - El epitelio visceral se incorpora a la pared capilar y se convierte en una parte intrínseca de la misma separadas de las células endoteliales por la membrana basal. - El epitelio parietal, situado en la capsula de bowman, recubre el espacio urinario, la cavidad en la que se recoge primero el plasma filtrado. La pared del capilar glomerular está formado por las siguientes estructuras: 1. Células endoteliales fenestradas 2. Membrana basal glomerular (MBG) con: - Lamina densa - Lamina rara interna - Lamina rara externa 3. Células epiteliales viscerales (podocitos) 4. Células mesangiales que se encuentran entre los capilares. Las principales características de filtración glomerular normal son: - Una permeabilidad extraordinariamente alta al agua y - Los pequeños solutos, debido a la naturaleza intensamente fenestrada de endotelio y la impermeabilidad a las proteínas, como las moléculas del tamaño de la albumina o mayores. La barrera de la filtración glomerular permite discriminar entre las distintas moléculas proteicas, dependiendo de su tamaño y su carga. La nefrina es una proteína transmembrana que tiene una gran porción extracelular compuesta por dominios similares a las inmunoglobulinas. Las moléculas de nefrina se extienden unas hacia otras desde los podocitos vecinos, formando dímeros a través del diafragma en hendiduras. Alteraciones histológicas 1. Hipercelularidad: aumento del número de células de los ovillos glomerulares.

- Se caracteriza por: Proliferación celular: células mesangiales o endoteliales. Infiltrado leucocitario: neutrófilos, monocitos, linfocitos. Formación de semilunas: acumulaciones de células epiteliales parietales proliferativas y leucocitos infiltrantes. Moléculas que provocan formación de semilunas son la fibrina, factor tisular, citosinas, IL-1, TNF, INF γ. 2. Engrosamiento de la membrana basal: - Puede adoptar 2 formas:  Depósito de material amorfo electro denso (fibrina, amiloide, crioglobulinas)  Aumento de la síntesis de componentes proteicos. 3. Hialinosis y esclerosis: hialinosis, acumulación de material de aspecto homogéneo y eosinofilo. Suele ser consecuencia de una lesión de la pared endotelial o capilar.   

Esclerosis: acumulaciones de la matriz de colágeno extracelular, que se puede limitar a áreas mesangiales y asas capilares. Las glomerulopatias primarias se clasifican por su histología. Los cambios histológicos pueden subdividirse según su distribución:  Difusos, afecta a todos los glomérulos.  Globales, que afectan a la totalidad del glomérulo.  Focales, afectan a solo a una proporción de los glomérulos.  Segmentarios, afectan a una parte de cada glomérulo. Patogenia de la lesión glomerular  Las glomerulonefritis pueden inducirse experimentalmente con facilidad mediante reacciones antígeno-anticuerpo.  Se encuentran depósitos glomerulares de inmunoglobulinas, a menudo con componentes del complemento. Dos formas de lesiones asociadas a anticuerpos: 1) Por anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los glomérulos (intrínsecos). 2) Depósito de complejos antígeno-anticuerpo circulantes en los glomérulos. Depósito de complejos inmunitarios relacionado con antígenos renales intrínsecos e in situ. Los anticuerpos reaccionan directamente con el antígeno tisular intrínseco o con antígenos plantados en los glomérulos desde la circulación.

Modelos experimentales mejor conocidos para la lesión gromerular mediada por anticuerpos antiglomerulares son: glomerulonefritis inducida por anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) y la nefritis de Heymann. Nefritis de Heymann La enfermedad inducida por anticuerpos anti-MBG y la nefropatía membranosa son enfermedades auto inmunitarias, causadas por anticuerpos frente a los componentes tisulares endógenos. Se puede inducir varias formas de glomerulonefritis autoinmunitaria con fármacos, productos de agentes infecciosos y la reacción injerto contra huésped.

Los antígenos que forman complejos inmunitarios pueden tener origen endógeno (glomerulonefritis asociada al LES) o exógeno (glomerulonefritis por infecciones). Varios factores condicionan la localización glomerular de los antígenos, anticuerpos o complejos de ambos. La carga y el tamaño molecular de esos reactantes es importante. Los inmunogenos altamente catiónicos tienden a atravesar la MBG y los complejos tiene localización subepitelial, las macromoléculas anionicas quedan excluidas fuera de la MBG, las moléculas de carga neutra se acumulan en el mesangio.

Anticuerpos frente a antígenos implantados Los anticuerpos pueden reaccionar in situ con antígenos que normalmente no estarían presentes en el glomérulo, pero que se han implantado allí. Los antígenos implantados son moléculas catiónicas que se unen a los componentes anionicos de los glomérulos, ADN, nucleosomas y otras proteínas que tienen afinidad por los componentes de la MBG, productos bacterianos, grandes agregados de proteínas.

Anticuerpos frente a células del glomérulo los anticuerpos frente a antígenos de las células glomerulares pueden reaccionar con los componentes celulares y provocar la lesión mediante mecanismos citotóxicos o de otro tipo. Los anticuerpos frente a antígenos de las células mesangiales pueden causar mesangiolisis seguida por proliferación de la celula mesangial, los anticuerpos frente a los antígenos de la célula endotelial causan lesión endotelial y trombosis intravascular.

Glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG Los anticuerpos se dirigen frente a los antígenos fijos intrínsecos que son componentes normales de la MBG propia. Homologa de la nefritis de Masugi o nefrotoxica. Los anticuerpos anti-MBG ocasionan una reacción cruzada con otras membranas basales, especialmente las de los alveolos pulmonares, con lo que se producen lesiones simultaneas en pulmón y riñon (síndrome de Goodpasture). El antígeno de la MBG que es responsable de la glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG clásica y el síndrome de Goodpasture es un componente del dominio no colágeno (NC1) de la cadena α3 del colágeno tipo IV, que es esencial para el mantenimiento de la supraestructura de la MBG. Glomerulonefritis con complejos inmunitarios circulantes. La lesión glomerular se debe al atrapamiento de complejos antígenoanticuerpo circulantes dentro de los glomérulos. Los anticuerpos no tienen una especificidad inmunitaria por los componentes glomerulares y los complejos se localizan dentro de los glomérulos por sus propiedades fisicoquímicas y por los factores hemodinámicos propios de los glomérulos.

Inmunidad celular en la glomerulonefritis Los linfocitos T sensibilizados causan algunas formas de lesión glomerular y están implicados en la progresión de muchas glomerulonefritis. Su función en la inmunidad celular incluye la presencia de de macrófagos y linfocitos T activados. Activación de la vía alternativa del complemento Se produce en la entidad clínico-patológica denominada enfermedad con depósitos densos, que también se conoce como glomerulonefritis membranoproliferativa. Lesión de la célula epitelial Se puede inducir por anticuerpos frente a antígenos de la célula epitelial visceral. Este tipo de lesión se refleja morfológicamente por:  Borramiento de los podocitos  Vacuolizacion  Retracción y desprendimiento de las células de la MBG (perdida de proteínas) Mediadores de la lesión glomerular: Células  Neutrófilos y monocitos  Macrófagos, linfocitos T y células asesinas naturales

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Plaquetas Células resistentes en el glomérulo

Mediadores solubles  Componentes quimiotacticos del complemento  Eicosanoides, NO, angiotensina, endotelina  Citosinas (IL-1, TNF)  Quimiocinas  Sistema de coagulación Mecanismos de progresión en las glomérulopatias Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) Parece iniciarse por el cambio adaptativo que se produce en los glomérulos relativamente no afectados de los riñones enfermos. La hipertrofia de los glomérulos restantes mantiene la función renal, pero desarrollan proteinuria, esclerosis glomerular total y uremia. La hipertrofia glomerular se debe a cambios hemodinámicos:  Aumento del flujo sanguíneo glomerular  Aumento la presión de filtración y transcapilar  Hipertensión sistémica Los mediadores de la inflamación crónica y la fibrosis (TGF-β) participan en la inducción de la esclerosis. La incapacidad de las células epiteliales viscerales maduras para proliferar después de la lesión contribuye a la lesión progresiva de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Fibrosis tubulointersticial Se manifiesta por el daño tubular y la inflamación intersticial, es un componente de muchas glomerulonefritis agudas y crónicas. Manifestaciones: * Reducción de la función renal * Extensión del daño tubulointersticial * Proteinuria Factores que la pueden ocasionar:  Isquemia de los segmentos del túbulo distal desde glomérulos escleróticos  Inflamación aguda y crónica del intersticio  Daño o pérdida del aporte sanguíneo capilar peritubular SINDROME NEFRITICO Se caracterizan por: inflamación de los glomérulos.

El paciente se presenta con:  Hematuria  Cilindros hemáticos en orina  Azotemia  Oliguria  Hipertensión leve o moderada Se puede presentar en enfermedades multisistemicas, como LES y la poliangeitis microscópica Glomerulonefritis aguda proliferativa (postestreptococica o postinfecciosa) Se caracteriza por la proliferación difusa de las células del glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos. Las lesiones se deben a complejos inmunitarios. El antígeno desencadenante puede ser endógeno o exógeno. Glomerulonefritis postestreptococica Se presenta entre 1 y 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel (impétigo). Es más frecuente en niños de 6 a 10 años de edad, pero también a adultos. Etiología y patogenia Estreptococos β-hemolitico del grupo A son nefritogenas (tipos 12, 4 y 1). Es una enfermedad de mecanismo inmunitario. El periodo de latencia entre la infección y el inicio de la nefritis es compatible con el tiempo necesario para la producción de anticuerpos y la formación de complejos inmunitarios. Existen varios antígenos catiónicos: el receptor de la plasmina estreptocócica asociada a nefritis. Morfología 1. Glomérulos hipercelulares aumentados de tamaño - Hipercelularidad se debe a: 1) infiltrado leucocitario, 2) proliferación de células endoteliales y mesangiales, 3) formación de semilunas. 1. Depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en el mesangio y a lo largo de la MBG. 2. Depósitos definidos, amorfos y electrodensos en la vertiente epitelial de la membrana. 3. Evolución clínica Niño pequeño: malestar, fiebre, nauseas, oliguria y hematuria (orina con hollín o de color Coca-Cola), 1 o 2 semanas después de un catarro.

Los px tienen cilindros hemáticos en orina, proteinuria leve, edema periorbitario e hipertension leve y moderada. Adultos: hipertensión o edema y elevación de BUN. GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (CON SEMILUNAS) Es un síndrome asociado a una lesión glomerular importante y no denota una etiología específica de la glomerulonefritis. Clínicamente se caracteriza por una perdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oliguria intensa y signos del síndrome nefrítico. El cuadro histológico más frecuente es la presencia de semilunas en la mayoría de los glomérulos. Clasificación y patogenia En la mayoría de los casos la lesión glomerular se produce por un mecanismo inmunitario. Clasificación: 1) Enfermedad inducida por anticuerpos anti-MBG: se caracteriza por depósitos lineales de IgG y, C3 en la MBG. Los anticuerpos anti-MBG muestran reacción cruzada con las membranas basales de los alveolos pulmonares, para producir una hemorragia pulmonar asociada a insuficiencia renal (Goodpasture). 2) Depósito de complejos inmunitarios: es frecuente la proliferación celular dentro del ovillo glomerular y formación de semilunas. 3) Tipo Pauciinmunitario: se define por la ausencia de anticuerpos antiMBG o complejos inmunitarios. La mayoría de los pacientes tienen anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) circulantes. Morfología  Riñones aumentados de tamaño y pálidos  Semilunas  Hebras de fibrina son con frecuencia prominentes entre las capas celulares de las semilunas  Depósitos granulares  Roturas evidentes de la membrana basal  Con el tiempo, la mayoría de semilunas sufre esclerosis Evolución clínica  Hematuria con cilindros hemáticos en orina

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Proteinuria moderada Hipertensión Edema Hemoptisis y hemorragia (Goodpasture)

SINDROME NEFROTICO Fisiopatología  Proteinuria masiva (aumento de la premeabilidad)  Hipoalbuminemia (proteinuria, catabolismo de la albumina)  Edema generalizado (disminución de la presión coloidosmotica)  Hiperlipidemia y lipiduria (aumento la síntesis de lipoproteínas por el hígado, transporte anormal de partículas lipídicas circulantes, descenso del catabolismo) Los pacientes nefróticos son vulnerables a infecciones. Complicaciones tromboticas y tromboembolicas por la pérdida de anticoagulantes endógenos y antiplasmina en orina. Causas  Niños menores de 17 años: el sindrome nefrotico se debe a una lesión primaria del riñón  Adultos: se asocia a una enfermedad sistémica  Causas sistémicas más frecuentes  Diabetes  Amiloidosis  LES Lesiones glomerulares primarias más importantes  Enfermedad con cambios mínimos  Glomerulopatia membranosa  Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Nefropatía membranosa Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos. Se caracteriza por engrosamiento difuso de la pared del capilar glomerular debido a la acumulación de depósitos electrodensos de Ig siguiendo la vertiente subepitelial de la membrana basal. Está asociada a:  Fármacos (captopril, AINES)  Tumores malignos subyacentes (carcinomas de pulmón, colon y melanoma)  LES

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Infecciones Trastornos autoinmunitarios (ej. Tiroiditis)

Patogenia Es una forma de enfermedad crónica mediada por complejos inmunitarios. Los antígenos identificados pueden ser, antígenos exógenos, antígenos endógenos no renales y antígenos endógenos renales. Morfología  Glomérulos de aspecto normal en los primeros estadios de la enfermedad.  Engrosamiento uniforme difuso de la pared capilar glomerular.  Complejos inmunitarios entre la membrana basal y las células epiteliales supraadyacentes con afectación de los podocitos  Depósitos granulares  Enfermedad avanzada (esclerosis de los glomerulos)  Las cel epiteliales de los tubulos proximales contienen goticulas por reabsorción de proteínas y puede verse una inflamación intersticial con cel mononucleadas. Características clínicas Inicio insidioso * Proteinuria no nefrótica * Hematuria * Hipertensión leve La progresión se asocia a un aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incremento de la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal e hipertensión Enfermedad de cambios mínimos Trastorno benigno que es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños, menos frecuente en adultos. Se caracteriza por el borramiento difuso de las prolongaciones de las células epiteliales viscerales (podocitos) en los glomérulos. Su característica más llamativa es su respuesta normalmente espectacular al tx con cortico esteroides. Etiología y patogenia Características de la enfermedad con base inmunitaria: 1. Asociación clínica a infecciones respiratorias y vacunas profilácticas. 2. Respuesta a los corticoesteroides 3. Trastornos atópicos 4. Prevalencia de haplotipos HLA 5. Aumento de la incidencia en personas con linfoma de Hodgkin

6. Publicaciones sobre factores inductores de la proteinuria en el plasma o los sobrenadantes de linfocitos de pacientes con enfermedad de cambios minimos. Principal hipótesis: Implica disfunción inmunitaria que, da lugar a elaboración de citosinas que dañan las células epiteliales viscerale...