Masculino - Resumen Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional PDF

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Warning: TT: undefined function: 32APARATO MASCULINOVías Urinarias Bajas● Las pelvis renales, los uréteres, la vejiga y la uretra están revestidos de epitelio de transición llamada urotelio. ● Este epitelio se apoya sobre una membrana basal desarrollada por debajo de la cual se encuentra la lámina p...

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APARATO MASCULINO Vías Urinarias Bajas Las pelvis renales, los uréteres, la vejiga y la uretra están revestidos de epitelio de transición llamada urotelio. ● Este epitelio se apoya sobre una membrana basal desarrollada por debajo de la cual se encuentra la lámina propia. ● Lámina propia de la vejiga de la orina contiene fragmentos de músculo liso. ● Si se obstruye el flujo de orina y la presión intravesical aumenta, la musculatura de la vejiga se hipertrofia. ● Los uréteres tienen un trayecto retroperitoneal. ● Los tumores o la fibrosis retroperitoneal pueden atraparlos, provocando en ocasiones su obstrucción. ● La pelvis femenina se encuentra muy cerca de las arterias uterinas y, en consecuencia, son vulnerables a sufrir daños. ● Tres puntos en que presentan un ligero estrechamiento: 1. La unión ureteropélvica 2. su entrada a la vejiga 3. cuando se cruzan con los vasos ilíaco ● La oblicuidad del segmento intramural del orificio ureteral permite que la musculatura que rodea a la vejiga actúe como una válvula esfinteriana, bloqueando el reflujo ascendente de la orina incluso en presencia de una gran distensión de la vejiga de la orina. ● En las mujeres de mediana edad y mayores, la relajación del soporte pélvico provoca prolapso del útero, que arrastra el suelo de la vejiga. ● En los hombres las vesículas seminales y la próstata mantienen una relación estrecha similar al estar situados en una localización inmediatamente posterior e inferior al cuello de la vejiga. Uréteres Malformaciones congénitas ● Se pueden encontrar en el 2-3% de todas las autopsias. ● Uréteres dobles y bífidos: se asocian a una pelvis renal doble totalmente diferenciada o a un desarrollo anómalo con un riñón grande que tiene una pelvis parcialmente bífida que termina en uréteres independientes. ● La obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP): trastorno congénito que constituye la principal causa de hidronefrosis en lactantes y niños. ● Una anomalía al depósito excesivo de estroma colágeno entre los haces de músculo liso o más raramente, a la compresión congénita de la UUP por los vasos renales. ● Los divertículos: Son mayoritariamente asintomáticos aunque la estasis urinaria en los divertículos en ocasiones produce infecciones de repetición. ● Puede verse dilatación elongación y tortuosidad de los uréteres como anomalías congénitas o como defectos adquiridos. Inflamación La ureteritis, aunque se asocia a inflamación, normalmente no implica infección y tiene escasas consecuencias clínicas. Morfología ● Acumulación o agregación de linfocitos formando centros germinales de la región subepitelial. ● Mucosa granular fina (ureteritis folicular). Tumores y lesiones seudotumorales ● Los tumores benignos pequeños del uréter son de origen generalmente mesenquimatoso. ● El pólipo fibroepitelial es una lesión tumoral que aparece como una pequeña masa que se proyecta hacia la luz, a menudo en niños. ● Los tumores malignos primarios del uréter se parecen a los originados en la pelvis renal, cálices y vejiga. ● La mayoría son carcinomas uroteliales. ● Son multifocales y coinciden con neoplasias similares en la vejiga o la pelvis renal. ●

Lesiones obstructivas ● Pueden obstruir los uréteres y dar lugar a un hidrouréter, a hidronefrosis y, a veces, a pielonefritis. ● Casos lo significativo no es la dilatación ureteral, sino la afectación consiguiente de los riñones. ● La obstrucción unilateral es consecuencia de causas proximales mientras que la obstrucción bilateral se relaciona con causas distales como la hiperplasia nodular de la próstata. Fibrosis retro peritoneal esclerosante. ● Se caracteriza por un proceso fibrótico proliferativo inflamatorio y provoca hidronefrosis. ● Más frecuente en hombres que en mujeres. ● Este trastorno a menudo afecta a otros tejidos como el páncreas y las glándulas salivales. ● La mayoría de los casos no tienen una causa evidente y se consideran primarios o idiopáticos. Vejiga de la orina ● La cistitis es particularmente frecuente en mujeres jóvenes en edad fértil. ● Los tumores de la vejiga son una causa importante de morbimortalidad. Malformaciones congénitas ● El reflujo vesicoureteral: Más frecuente y grave. ● Por ser un importante factor implicado en la infección y la cicatrización renales. ● Conexiones anómalas pueden generar fístulas vesicouterinas congénitas. ● Los divertículos son evaginaciones saculares de la pared de la vejiga congénitas o adquiridas. o Los divertículos congénitos pueden deberse al fracaso focal durante el desarrollo o Los divertículos adquiridos se ven más a menudo en la hipertrofia prostática. ● La extrofia de la vejiga es un fracaso del desarrollo de la pared anterior del abdomen y la vejiga ● Los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar un adenocarcinoma ● Anomalías del uraco: El uraco está normalmente obstruido después del nacimiento, pero a veces se mantiene total o parcialmente permeable. Inflamación Cistitis aguda y crónica ● Los agentes etiológicos más comunes de la cistitis son los coliformes: Escherichia coli, seguida por Proteus, Klebsiella y Enterobacter. ● Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar cistitis. ● Cistitis tuberculosa casi siempre es una secuela de la tuberculosis renal. ● Los factores predisponentes son litiasis vesical, obstrucción de la orina, diabetes mellitus, instrumentación y deficiencia inmunitaria. Morfología ● Los casos de cistitis producen una inflamación inespecífica aguda o crónica de la vejiga. ● Los pacientes que reciben fármacos antitumorales citotóxicos como ciclofosfamida, pueden desarrollar una cistitis hemorrágica. ● La persistencia de la infección bacteriana provoca cistitis crónica ● La Cistitis folicular se caracteriza por presencia de folículos linfoides en la mucosa. ● La cistitis eosinófila, manifestada por infiltrados eosinófiios submucosos, es una característica inflamación subaguda inespecífica. Todas las formas de cistitis se caracterizan por una tríada de síntomas: 1. Polaquiuria que en los casos agudos obliga a orinar cada 15-20 min 2. Dolor abdominal bajo localizado en la región de la vejiga o en la región suprapúbica 3. Disuria dolor o sensación de quemazón al orinar Formas especiales de cistitis Diversas variantes de cistitis presentan causas o aspectos morfológicos diferenciados. Cistitis intersticial (síndrome de dolor pélvico crónico) ● Se produce con mayor frecuencia en mujeres ● se caracteriza por dolor suprapúbico intermitente, a menudo intenso, polaquiuria, tenesmo, hematuria y disuria, y signos cistoscópicos de fisuras y hemorragias puntiformes en la mucosa de la vejiga después de la distensión luminal.

La etiología es desconocida. Algunos casos se asocian a úlceras crónicas en la mucosa (úlceras de Hunner), en lo que se considera la fase tardía (clásica ulcerada) de la enfermedad. ● Incremento del número de mastocitos es característico de esta enfermedad. ● En la evolución tardía puede producirse una fibrosis transmural que termina por contraer la vejiga. Malacoplaquia ● Reacción inflamatoria crónica prototípica que parece relacionarse con defectos adquiridos de la función de los fagocitos. ● Se produce en un contexto de infección bacteriana crónica, principalmente por E. coli oen ocasiones, por el género Proteus. ● ●

Morfología ● La malacoplaquia adopta la forma de placas de mucosa blandas, amarillas y ligeramente elevadas. Rellenas de macrófagos espumosos de gran tamaño mezclados con células gigantes multinucleadas ocasionales y linfocitos. ● Los macrófagos tienen un citoplasma granular abundante. ● Los lisosomas aumentados de tamaño lo que se conoce como cuerpos de Michae lis-G utm ann. Cistitis polipoidea ● Una afección inflamatoria que se produce como consecuencia de la irritación de la mucosa de la vejiga. ● Las sondas permanentes son la causa citada con mayor frecuencia ● El urotelio protruye en amplias proyecciones polipoideas bulbosas como consecuencia del importante edema submucoso. Lesiones metaplásicas ● Cistitis glandular y cistitis quística: Lesiones frecuentes de la vejiga de la orina en las que los nidos de urotelio (nidos de Brunn) se introducen hacia la lámina propia. Las células epiteliales del centro del nido sufren metaplasia y adoptan un aspecto cúbico o cilindrico (cistitis glandular) o se retraen para generar espacios quísticos revestidos por urotelio aplanado (cistitis quística). ● Metaplasia escamosa: Respuesta a una lesión el urotelio es reemplazado por un epitelio escamoso no queratinizante que proporciona un revestimiento más resistente. ● Adenoma nefrógeno: una lesión infrecuente, descamación de células tubulares renales, que se implantan en zonas de urotelio dañado. Neoplasias ● El cáncer de vejiga es responsable del 7% de todos los cánceres y del 3% de la mortalidad por cáncer en EE. UU. ● El 95% de los tumores de la vejiga son de origen epitelial y el resto corresponden a tumores mesenquimatosos ● Los tumores epiteliales son de tipo urotelial (células transicionales) y por tanto se denominan indistintamente tumores uroteliales o transicionales. Tumores uroteliales ● 90% de todos los tumores vesicales ● Son multifocales en su presentación. ● Existen dos lesiones precursoras diferenciadas: tumores papilares no invasivos y carcinoma urotelial plano no invasivo. ● Las lesiones precursoras más frecuentes son los tumores papilares no invasivos que se originan a partir de la hiperplasia papilar urotelial. ● La otra lesión precursora del carcinoma invasivo, el carcinoma urotelial plano no invasivo, se denomina carcinoma in situ o CIS. Epidemiología y patogenia. La incidencia de carcinoma de vejiga es mayor en hombres que en mujeres, en países desarrollados que en vías de desarrollo. ⮚ Factores implicados en la aparición de un carcinoma urotelial.

✔ El consumo de cigarrillos es, claramente, el más importante y aumenta el riesgo entre tres y siete veces, dependiendo de la duración del tabaquismo y del tipo de tabaco consumido. ✔ Exposición industrial a arilaminas en particular a 2-naftilamina y compuestos relacionados ✔ Las infecciones por Schistosom a haematobium en áreas endémicas (Egipto o Sudán) son un riesgo conocido. ✔ El uso de analgésicos a largo plazo ✔ Exposición importante y prolongada a ciclofosfamida. ✔ La exposición a radiación Morfología ● Las lesiones papilares son excrecencias rojas elevadas de tamaño variable ● A menudo aparecen múltiples tumores aislados. ● Los papilomas representan el 1 % o menos de los tumores de vejiga. Estructuras pequeñas 0.5-2 cm delicadas unidas superficialmente a la mucosa por un tallo ● Cada papiloma individual digitiforme tiene un eje central constituido ● Los papilomas invertidos son lesiones benignas que consisten en cordones anastomosados entre sí constituidos por un urotelio citológicamente anodino. ● Las neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno estos tumores tienden a ser mayores que los papilomas ● Los carcinomas papilares uroteliales de bajo grado tienen un aspecto ordenado tanto de su arquitectura como de la citología. Los cánceres de bajo grado pueden recidivar y, aunque sea infrecuentemente pueden invadir. Estos tumores raramente suponen una amenaza para la vida del paciente. ● Los cánceres uroteliales papilares de alto grado contienen células con uniones imperfectas y núcleos hipercromáticos grandes. tienen una incidencia mucho mayor de invasión en la capa muscular un mayor riesgo de progresión que las lesiones de bajo grado y cuando se asocian a invasión. ● El carcinoma in situ: se define por la presencia de células citológicamente malignas. El CIS varía desde una atipia citológica de todo el espesor a células malignas dispersas en un urotelio que es normal ● Carcinoma urotelial papilar de alto grado, es la ausencia de cohesividad, lo que facilita la diseminación de las células malignas hacia la orina. ● La CIS aparece como un área de enrojecimiento, granularidad o engrosamiento de la mucosa sin una masa intraluminal evidente. ● El cáncer urotelial invasivo se puede asociar a un cáncer papilar urotelial, normalmente de alto grado, o a un CIS adyacente.

Variantes del carcinoma urotelial ⮚ Son la variante anidada con una citología engañosamente anodina. Otros tumores epiteliales. ⮚ Los carcinomas epidermoides, representan el 3-7% de los canceres de vejiga en USA. ⮚ Los carcinomas epidermoides puros asocian prácticamente siempre a una irritación e infección crónicas de la vejiga. ⮚ Los carcinomas uroteliales mixtos con áreas de carcinoma epidermoide son mas frecuentes que los carcinomas epidermoides puros. ⮚ Los adenocarcinomas de vejiga son raros e histológicamente idénticos a los adenocarcinomas que se ven en el tubo digestivo. Evolución clínica del cáncer de vejiga ⮚ Los tumores de vejiga producen hematuria indolora, que es su manifestación clínica dominante y a veces, la única. ⮚ La polaquiuria, el tenesmo y la disuria acompañan en ocasiones a la hematuria.

⮚ Los pacientes con tumores uroteliales, tienen tendencia a desarrollar tumores nuevos después de la resección, y las recidivas muestran un grado mas alto. ⮚ Los papilomas, las neoplasias papilares uroteliales de bajo potencial maligno y el cáncer papilar urotelial de alto grado se asocian a una supervivencia del 98% a los 10 años con independencia del numerp de recidivas. ⮚ El tratamiento del cáncer de vejiga depende del grado, del estadio, y de si la lesión es plana o papilar. ⮚ Los pacientes con alto riesgo de recidiva o progresión reciben instilacion intravesical de una cepa atenuada de Mycobacterium bovis, llamado bacilo de Calmette-Guerin. ⮚ La bacteria ptovoca una rx inflamatoria local que destruye el tumor.

Tumores mesenquimatosos ⮚ Tumores benignos: en la vejiga aparecen muchos tipos de tumores mesenquimatosos benignos que tendrán las mimas características histológicas de sus homologos en otros territorios. ⮚ El más frecuente es el leimioma.

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Sarcomas Los sarcomas verdaderos son claramente infrecuentes en la vejiga. Los tumores miofibroblasticos inflamatorios y varios carcinomas pueden asumir patrones de crecimiento sarcomatosos. Los sarcomas tienden a producir grandes masas (10-15 cm) que protruyen en la luz vesical. El sarcoma mas frecuente en lactantes y niños es el rabdomiosarcoma embrionario. Tumores secundarios La afectación maligna secundaria de la vejiga es consecuencia de la extensión directa de las lesiones primarias en los órganos cercanos, como cuello uterino, utero, próstata. Obstrucción La obstrucción del cuello de la vejiga afecta al riñón. En los hombres, la causa mas importante es el aumento de tamaño de la próstata por hiperplasia nodular. La obstrucción vesical es menos frecuente en las mujeres Otras causas son: Estenosis uretral inflamatoria Estenosis uretral congénita Fibrosis inflamatoria Tumores vesicales benignos. En la morfología las primeras etapas solo se aprecia un engrosamiento de la pared vesical debido a la hipertrofia del musculo liso. El aumento de tamaño de la vejiga puede alcanzar el borde de la pelvis.

Uretra Inflamacion ● La uretritis se divide en: gonocócica y no gonocócica ● La gonocócica es una de las primeras manifestaciones de esta infección venérea. ● La no gonocócica es frecuente y se debe a varios microorganismos como Chlamydia (25-60% en hombres y 20% en mujeres). ● La uretritis va a menudo acompañado de cistitis en mujeres y de prostatitis en hombres. ● Puede causar dolor local, prurito, y polaquiuria

Tumores y lesiones seudotumorales ● La caruncula uretral es una lesión inflamatoria que se presenta como una pequeña mas dolorosa de color roja en la zona del meato uretral externo, en mujeres mayores. ● Corresponde a un tejido de granulación inflamado, revestido por una mucosa intacta, pero extremadamente friable, que se ulcera y sangra ante el mas leve traumatismo. ● Los tumores epiteliales benignps de la uretra son los papilomas escamosos y uroteliales, los papilomas uroteliales invertidos y los condilomas. ● El carcinoma uretral primario es una lesión infrecuente. ● Las lesiones de la uretra distal son normalmente carcinomas epidermoides. ● Los adenocarcinomas son infrecuentes en la uretra. Pene ● El pene es afectado por numerosas anomalías congénitas. ● La malformación del surco uretral y el canal uretral puede determinar aperturas anómalas de la uretra tanto en la superficie ventral del pene (hipospadia) como en la dorsal (epispodia) ● Fimosis es cuando el orificio del prepucio es demasiado pequeño para permitir su retracción normal, la fimosis interviene con la higiene. Inflamación ● Las inflamaciones del pene afectan al glande y al prepucio. ● La balanopostitis hace referencia a la infección del glande y el prepucio causada por varios microorganismos (candida albicans, Gardnerella) ● La mayoría de casos se presentan como consecuencia de una mala higiene local en hombres no circundidados.

Tumores ● Los tumores del pene son infrecuentes Tumores benignos ● El condiloma acuminado es una formación verrugosa benigna de transmisión sexual causada por el virus del papiloma humano. ● Está relacionado con la verruga común y puede presentarse en cualquier superficie mucocutanea húmeda de los genitales externos de ambos sexos. ● El VPH 6 y 11 son agentes causantes de condilomas acuminados. Morfología ● ● ● ●

Los condilomas pueden presentarse en los genitales externos o en zonas perineales. En el pene estas lesiones son mas frecuentes en el borde del surco coronal y superficie interior del prepucio. Consiste en excrecencias únicas o multiples, sésiles o pediucladas y de color rojo. En estas lesiones se aprecia la vacuolizacion citoplasmática de las células escamosas (coilocitosis).

Enfermedad de Peyronie ● En este trastorno aparecen unas bandas fibrosas que afectan al cuerpo cavernoso del pene.

Tumores malignos

Carcinoma in situ ● En los genitales masculinos externos hay dos lesiones diferentes que muestran la características histológicas del CIS: la enfermedad de Bowen y la papulosis bowenoide. ● La enfermedad de Bowen se presenta en la región genital de ambos sexos, en hombres afectan a la piel del cuerpo del pene y al escroto, aparece como una placa solitaria, engrosada, blanca grisácea y opaca. ● La enfermedad de Bowen se convierte en un carcinoma epidermoide infiltrante en el 10% de los casos. ● La papulosis bowenoide se presenta en adultos sexualmente activos. ● Presencia de lesiones papulares de color marron rojizo y multiples. Carcinoma invasivo ❖ El carcinoma epidermoide de pene se asocia a falta de higiene genital y a una infección por VPH de alto riesgo. ❖ Es responsable de menos del 1% de los canceres masculinos en USA. ❖ Se observa en pacientes de entre 40 y 70 años de edad. ❖ La circuncisión confiere protección. ❖ El en el 50% de los casos de carcinoma epidermoide del pene se detecta ADN de VPH. ❖ El VPH tipo 16 es el mas frecuente. ❖ El consumo de cigarrillos también incrementa el riesgo de desarrollar un cáncer de pene. ❖ El carcinoma epidermoide invasivo del pene es una lesión localmente invasiva de crecimiento lento que suele tener un ano de evolución o mas antes de acudir a la consulta. ❖ Las lesiones no son dolorosas hasta que se producen la ulceración e infecciones secundarias. ❖ La metástasis en los ganglios linfáticos puede ocurrir en la fase precoz. ❖ Sin invasión de los ganglios linfáticos, la tasa de supervivencia es a los 5 años es del 66%. ❖ En la morfología: el carcinoma epidermoide del pene comienza en el glande, se aprecian dos patrones macroscópicos: el papilar y el plano. ❖ Las lesiones papilares simulan condilomas acuminados. ❖ Las lesiones planas aparecen como zonas grisáceas de engrosamiento epitelial y fisuras en la superficie de la mucosa. ❖ El carcinoma verrugoso es una variante exofitica bien diferenciada del carcinoma epidermoide.

Testiculos y epidídimo ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

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Criptorquidia Representa un fracaso completo o incompleto del descenso de los testículos intraabdominales hacia el saco escrotal y se asocia a disfunción testicular y aumento de cáncer de testículos. El descenso de los testículos tiene lugar en dos fases morfológica y hormonalmente diferenciadas. Durante la primera fase transabdminal, los testículos llegan a apoyarse en la parte infer...