Pancreas - Resumen Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional PDF

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Warning: TT: undefined function: 32 Páncreas ● Órgano complejo lobulado con 2 componentes: exocrino y endocrino. ● Exocrino: representa el 80- 85% , compuesto por células acinares que secretan las enzimas para la digestión. ● Células acinares: células epiteliales, contienen gránulos rodeados de proe...

Description

Páncreas ● Órgano complejo lobulado con 2 componentes: exocrino y endocrino. ● Exocrino: representa el 80- 85% , compuesto por células acinares que secretan las enzimas para la digestión. ● Células acinares: células epiteliales, contienen gránulos rodeados de proenzimas( tripsinógeno, quimiotripsinógeno, proelastasa, el calicreinógeno) ● Endocrino: constituido por un millón de conglomerados de células, islotes de langerhans que secretan insulina, glucagón y somastotina. Malformaciones congénitas Páncreas dividido: ● Es la más frecuente ● En la mayoría, el conducto pancreático principal se une al colédoco justamente proximal a la papila de Vater, y el conducto pancreático accesorio drena en el duodeno través de una papila menor separada. ● El páncreas dividido se sebe a la falta de fusión de los sistemas de conductos fetales de los primordios pancreático ventral y dorsal. ● La mayor parte del páncreas drena en el duodeno . Páncreas anular: ● Es un anillo a modo de banda de tejido pancreático normal que rodea por completo la 2nd porción del duodeno. ● Puede ser causa de una obstrucción duodenal. Páncreas ectópico: ● Tejido pancreático constituido por ácinos ,glándulas e islotes de Langerhans. ● Encontrado en en el estómago y el duodeno, seguidos del yeyuno, divertículos de Meckel y el íleon. Agenesia : ● Se produce por mutaciones homocigóticas en la línea germinal de PDX1.

PANCREATITIS ● Agudo y crónico: se inician por lesiones que provocan la autodigestión del páncreas por sus propias enzimas. ● Mecanismos que protegen al páncreas de sus propias enzimas: ❖ Las enzimas digestivas se sintetizan en una forma de proenzimas inactivas (cimógenos) ❖ Activación intrapancreática mínima de las proenzimas. ❖ Las células acinares y ductales secretan inhibidores de la tripsina. ● La pancreatitis se produce cuando los mecanismos protectores se alteran o son superados.

Pancreatitis aguda: ● Es una lesión reversible del parénquima pancreático asociado a inflamación. ● Las enfermedades de la vía biliar y el alcoholismo son la causa del 80% de los casos. ● Relación H:M es de 1:3 con enfermedad de la vía biliar. ● Relación de 6:1 entre los alcohólicos.

Patogenia: ● Se debe a una liberación y activación inadecuadas de las enzimas pancreáticas, que destruyen el tejido pancreático e inducen una reacción inflamatoria aguda. ● Una activación intrapancreática inadecuada de la tripsina puede provocar la activación de otras proenzimas: ❖ la profosfolipasa y la proelastasa: degradan las células adiposas y lesionan las fibras elásticas de los vasos sanguíneos. ❖ Precalicreína en su forma activa: se activa el sistema de cininas. ● 3 acontecimientos iniciadores de activación inadecuada de las enzimas pancreáticas: ❖ Obstrucción del conducto pancreático: ❏ cálculos biliares y barro biliar, neoplasias periampulares, coledococeles, parásitos ( Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis). ❏ La obstrucción incrementa la presión ductal intrapancreática, provocando acumulación de líquido rico en enzimas en el intersticio. ❏ La lipasa activa causa necrosis de la grasa. ❏ El edema produce insuficiencia vascular y lesiones isquémicas en las células acinares. ❖ Lesión primaria de las células acinares: ❏ Las células acinares pueden lesionarse por factores exógenos, endógenos y yatrógenos: ❏ El estrés oxidativo genera radicales libres que producen oxidación de los lípidos y activación de factores de transcripción. ❏ Calcio bajo: la tripsina tiende a degradarse e inactivarse a sí misma. ❏ Calcio alto: la autoinhibición se anula y se activa el tripsinógeno. Defectos del transporte intracelular de proenzimas en las células acinares. o Las enzimas digestivas y las hidrolasas lisosómicas se transportan por vías separadas. ⮚ El consumo de alcohol puede provocar pancreatitis a través de todos estos mecanismos. ● Aumenta de forma transitoria la contracción del esfínter de Oddi. ● Se secreta un líquido pancreático rico en proteínas lo que provoca tapones de proteínas densas y obstrucción de los conductos pancreáticos de pequeño calibre. ● Efectos tóxicos directos sobre las células acinares. ● El estrés oxidativo inducido por el alcohol puede generar radicales. ● La mayoría de los alcohólicos nunca desarrollan una pancreatitis. o Otros factores que inducen la pancreatitis aguda. ✔ Trastornos metabólicos como la hipertrigliceridemia, y cuadros con hipercalcemia, como el hiperparatiroidismo. ✔ Lesiones genéticas ✔ Medicamentos ✔ Lesiones traumáticas de las células acinares que pueden deberse a un traumatismo abdominal cerrado o a lesiones yatrógenas durante la cirugía o la colangiopancreatografía ✔ Lesiones isquémicas de las células acinares en relación con shock, trombosis vasculares, embolias o vasculitis. ✔ Infecciones incluida la parotiditis, que pueden provocar una pancreatitis aguda por lesión directa de las células acinares. Los factores hereditarios son una causa reconocida y significativa de pancreatitis. ● Característica común a la mayoría de las variantes es un defecto que aumenta o mantiene la actividad de la tripsina ● Tres de los genes implicados en la pancreatitis hereditaria PRSS1, SPINK1 y CFTR. ● La mayoría de los casos hereditarios se deben a mutaciones gen del tripsinógeno (denominado también PRSS1).

La pancreatitis hereditaria asociada al tripsinógeno se hereda de forma autosómica dominante. La fibrosis quística se debe a mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). ● Las mutaciones de CFTR reducen la secreción de bicarbonato por las células ductales pancreáticas lo que fomenta la formación de tapones de proteínas. ● Los pacientes con pancreatitis hereditaria tienen un riesgo de desarrollar un cáncer de páncreas del 40% Morfología ● Va desde una inflamación y edema triviales hasta una necrosis extensa grave con hemorragia. ● Las alteraciones básicas son: 1. fuga microvascular y edema 2. necrosis grasa 3. Inflamación aguda 4. Destrucción del parénquima pancreático 5. Destrucción de los vasos sanguíneos y hemorragia intersticial. ● Pancreatitis aguda intersticial: inflamación leve, edema intersticial y áreas focales de necrosis grasa en el páncreas y la grasa peripancreática. ● Pancreatitis aguda necrosante: necrosis de los tejidos ductales y acinares y también de los islotes de Langerhans ● Nivel macroscópico, la sustancia pancreática muestra un color rojo negruzco por la hemorragia y contiene focos entremezclados de necrosis grasa parecidos a la tiza y de color amarillento-blanquecino ● Pancreatitis hemorrágica, se produce una extensa necrosis parenquimatosa asociada a una intensa hemorragia. Características clínicas ● Dolor abdominal es la principal manifestación de la pancreatitis aguda. ● Se refiera a la parte alta de la espalda y en ocasiones al hombro izquierdo. ● Frecuente que aparezcan anorexia, náuseas y vómitos asociados al dolor. ● Una pancreatitis aguda florida es una emergencia médica. ● La activación explosiva de una respuesta inflamatoria sistémica que provoca leucocitosis, coagulación intravascular diseminada edema y síndrome de dificultad respiratoria aguda. ● Hallazgos de laboratorio están un aumento marcado de las concentraciones de amilasa sérica durante las primeras 24 h. ● Seguido de un incremento de concentraciones de lipasa sérica a las 72-96 h ● La hipocalcemia se puede deber a la precipitación de los jabones cálcicos en la grasa necrótica. La clave del tratamiento de la pancreatitis aguda es «dejar reposar» al páncreas mediante la restricción total de la ingesta oral y el tratamiento de soporte con líquidos intravenosos y analgesia. ● ●

Pancreatitis crónica ● Una inflamación prolongada del páncreas asociada a una destrucción irreversible del parénquima exocrino, fibrosis y, en estadios avanzados, destrucción del parénquima endocrino. ● La mayoría de los afectados son hombres de mediana edad. ● La causa más común de pancreatitis crónica es con diferencia el abuso prolongado del alcohol. ● Pancreatitis crónica se ha vinculado con los siguientes procesos: 1. Obstrucción prolongada del conducto pancreático por cálculos o neoplasias. 2. Lesiones autoinmunitarias de la glándula. 3. Pancreatitis hereditaria, como se ha comentado en el epígrafe sobre pancreatitis aguda; hasta el 25% de las pancreatitis crónicas tienen una base genética. Patogenia ● Suele producirse después de episodios repetidos de pancreatitis aguda ● Pancreáticas crónicas independientemente de la causa determinan la producción local de mediadores inflamatorios que inducen la fibrosis y la pérdida de células acinares.

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La pancreatitis autoinmunitaria es una variante distinta desde un punto de vista patogénico de pancreatitis crónica se asocia a la presencia de células plasmáticas secretoras de IgG4 en el páncreas.

Morfología: ● Caracteriza por fibrosis, atrofia y pérdida de los ácinos y una dilatación variable de los conductos pancreáticos. ● La glándula está dura con presencia de conductos dilatados visibles que contienen concreciones calcificadas. ● Epitelio ductal puede aparecer atrófico o hiperplásico ● Los islotes de Langerhans aparecen relativamente respetados y quedan inmersos en un tejido esclerótico, y pueden fusionarse. ● La pancreatitis autoinmunitaria se caracteriza por un infiltrado mixto ductal y céntrico, con venulitis y aumento del número de células plasmáticas secretoras de lgG4. Características clínicas ● Puede aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda. ● Ataques repetidos de dolor abdominal de intensidad leve a moderada o dolor abdominal y lumbar persistente. ● La enfermedad puede ser totalmente silente hasta que se desarrollan insuficiencia pancreática y diabetes. ● Para establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica se necesita un alto grado de sospecha. ● La obstrucción secundaria a cálculos puede traducirse en ictericia o en un incremento de las concentraciones de fosfatasa alcalina sérica. ● En otros pacientes, el principal problema es un dolor crónico intenso. ● Se desarrollan seudoquistes pancreáticos en el 10% de los casos. Quistes no neoplásicos Quistes congénitos ● Son uniloculares y tienen una pared delgada; se piensa que se producen por un desarrollo anómalo de los conductos pancreáticos. ● Se revisten por un epitelio cúbico brillante y uniforme ● Los quistes congénitos están rodeados por una cápsula fibrosa delgada y están llenos de líquido seroso claro. ● Pueden ser esporádicos o formar parte de una serie de trastornos hereditarios como la poliquistosis renal autosómica dominante y la enfermedad de von Hippel-Lindau. Seudoquistes ● Son colecciones localizadas de material necrótico y hemorrágico ricas en enzimas pancreáticas y que no tienen un revestimiento epitelial. ● Representan el 75% de todos los quistes pancreáticos. ● Los traumatismos sobre el páncreas también pueden ser origen de seudoquistes. NEOPLASIAS PANCREATICAS ● El pancreas es origen de una alta cantidad de neoplasias, estas pueden ser: ○ quisticas ○ solidas ○ benignas ○ malignas muy malas NEOPLASIAS QUÍSTICAS ● Son diversos tumores que oscilan desde quistes benignos hasta lesiones precursoras que indiquen un cáncer infiltrante. ● neoplasias quísticas serosas son benignas ● Neoplasias precancerosas:

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○ neoplasia mucinosas papilares intraquisticas ○ neoplasia quística de tipo mucinoso NEOPLASIAS QUÍSTICAS SEROSAS ○ Lesiones multiquisticas ○ se localizan en la cola del pancreas ○ miden 1-3mm ○ estan revestidos por celulas cubicas ricas en glucogeno y estas contienen liquido claro poco denso color pajizo. ○ afecta mas a mujeres ○ entre los 60-70 años ○ Se denominan= cistoadenomas sersos ○ son benignos NEOPLASIAS MUCINOSAS QUISTICAS ○ en mujeres ○ pueden ser precursoras de carcinomas infiltrantes ○ en la cola del pancreas ○ masas indoloras de lento crecimiento ○ las cavidades quisticas son mas grandes que la neoplasia anterior ○ las cavidades aparecen llenas de mucina espesa, denssa y revestida de un epitelio cilindrico productor de mucina, asociado a un denso estroma parecido al ovarico. NEOPLASIAS MUCINAS PAPILARES INTRAQUISTICAS ○ son neoplasias productoras de mucina que afecta a conductos pancreaticos de gran calibre ○ afecta mas a los hombres ○ se localiza mas en la cabeza que en la cola pero afecta a ambos ○ Rasgos utiles para diferenciarla de las neoplasias quisticas de tipo mucino: ■ ausencia del estroma ovarico denso ■ afectacion de conductos pancreaticos ○ pueden evolucionar a carcinoma infiltrante NEOPLASIA SÓLIDA SEUDOPAPILAR ○ Infrecuente ○ en mujeres jovenes ○ neoplasias grades y bien delimitadas ○ comportamiento maligno ○ tienen componentes solidos y quisticos llenos de restos hemorragicos ○ crecen en forma de laminas solidas o con proyecciones seudopapilares ○ molestias abdominales por su gran tamaño ○ tx= qx

CARCINOMA DE PÁNCREAS ● adenocarcinoma ductual infiltran ● es la cuarta causa de muerte LESIONES PRECURSORAS DEL CANCER DE PANCREAS ● son las que originan el cáncer pancreático obvio y se denomina Neoplasia intraepitelial pancreatica (PanIn) ● La secuencia PanIn-carcinoma invasivo se ve apoyada por lo siguiente: ○ alteraciones geneticas y epigeneticas ○ es frecuente encontrar PanIn en el parenquima pancreatico adyacente a un carcinoma infiltrante

PATOGENIA ● mutacion somatica o el silenciamiento epigenetico de multiples genes: ○ KRAS: oncogen que se altera en el cancer de pancreas con mas frecuencia ○ CDKN2A: se inactiva en el cancer con mayor frecuencia ○ SM4D4: inactivado en esoos canceres EPIDEMIOLOGÍA Y HERENCIA ● enfermedad de adultos mayores ● entre 60-80 años ● mas frecuente en raza negra ● Tabaquismo duplica el riesgo ● Dieta en grasa es factor de riesgo ● pancreatitis cronica y diabetes son factores ● cuando aparece diabetes de manera zaaap en los viejitos se debe buscar una neoplasia pancreatica ● judíos. Características clínicas ● ● ● ● ●

Los carcinomas de páncreas permanecen silentes hasta que invaden las estructuras adyacentes. El primer síntoma suele ser el dolor, pero cuando aparece estos canceres ya no tienen opción curativa. La ictericia obstructiva se asocia a la mayoría de los casos de carcinoma de la cabeza del páncreas La pérdida de peso, anorexia y malestar en general son signos del cáncer avanzado En el 10% de los casos va aparecer el signo de Trousseau

Morfología ● ● ● ● ● ● ●

El 60% de los canceres de páncreas se originan en la cabeza de la glándula, el 15% del cuerpo y el 5% en la cola La mayoría de los carcinomas son adenocarcinomas ductales, que recuerdan en cierta medida al epitelio ductal normal porque forman glándulas y secretan mucina. Dos características clínicas del cáncer es: es muy infiltrante e induce una intensa reacción en el anfitrión que adopta la forma de una fibrosis densa Los carcinomas de la cola y el cuerpo del páncreas no comprimen el árbol biliar. Y permanecen silentes durante algún tiempo. Los adenocarcinomas moderadamente o poco diferenciados que forman estructuras tubulares irregulares o cúmulos celulares y que tienen un patrón de crecimiento agresivo muy infiltrante. Las glándulas malignas están mal formadas y se suelen estar revestidos por células epiteliales cubicas cilíndricas pleomorfas.

Carcinoma de células acinares ● ●

Forman gránulos de cimógeno y producen enzimas exocrinas, como tripsina y lipasa. El 15% de los casos desarrollan un síndrome de necrosis de la grasa metastasico.

Pancreatoblastoma ● ●

Son neoplasias poco frecuentes que afectan fundamentalmente a niños de 1 a 15 años de edad. Neoplasias malignas y la tasa es algo óptima....