SBOB Anatomia 17 - Appunti 17 PDF

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Sbobinature del corso di Anatomia 2018/2019 tenuto dal professor Santana. Si raccomanda lo studio delle sbobinature e dei riassunti. Non è necessario lo studio dal libro per passare l'esame....

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ANATOMIA 16/04/2018 Sbobinatori: Maria Bellini (9:00 - 10:00), Danilo Benedetti (10:00-11:00) Argomenti: erniacrurale, canale inguinale, legamento lacunare del Gimbernat, triangolo di Scarpa, legamento di Cooper, fascia Lata, infundibulo femorale, il collo, regioni e logge del collo, fasce del collo. Nelle lezioni precedenti si era parlato delle ernie dirette, indirette localizzate sopra il canale inguinale, il quale funge da pavimento di queste stesse, che corrisponde alla parte superiore del legamento inguinale. Nel maschio, queste ernie, se proseguono, possono finire nello scroto ( ernia inguino-scrotale) che è il tragitto che compie solitamente il testicolo che scivola sopra il legamento inguinale e va nello scroto. L’ernia crurale ( crurale= radice, coscia) è una forma di ernia addominale che consiste nella fuoriuscita di una parte delle viscere dell’addome attraverso punti di debolezza muscolare (nella zona compresa tra l’ischio e il femore) finendo nell’anello femorale. l’anello femorale è sotto il legamento inguinale ed è ciò che distingue l’ernia crurale dalle altre ernie (che, invece, si trovano sopra il legamento inguinale). L’ernia crurale è frequente nelle donne poiché presentano un bacino più ampio rispetto agli uomini. *Parleremo di muscoli ischio-crurale che vanno dall’ ischio al femore ( inteso come coscia). Infatti l’arto inferiore si divide in: coscia(dove vi è appunto il femore) e gamba (che vadal ginocchio al piede).*

IL LEGAMENTO INGUINALE (1) è aponeurosi (parte tendinea, paragonabile ad una corda piatta, che funge da pavimento del canale inguinale) del muscolo obliquo esterno. L’immagine è vista d’avanti. Il legamento inguinale va dalla spina iliaca antero-superiore al pube. Il legamento inguinale vorrebbe inserirsi sul pube, ma trova come ostacolo il muscolo ileopsoas che esce dal piccolo bacino. Il legamento inguinale vorrebbe inserirsi sull’ileo è per farlo, passa a ponte su delle strutture che escono dal bacino; in posizione latero-mediale troviamo il muscolo ileopsoas (5) , il nervo femorale (10), l’arteria femorale (7) e la vena femorale (8). Una volta passato sopra queste strutture, il legamento inguinale si inserisce sul pube; fa un percorso un po ellittico e si congiunge al legamento lacunare del Gimbernat. Il legamento lacunare del Gimbernat (2) ( va dalla cresta pettinea al pube ) si genera dalla parte anteriore della lacuna vasale, tramite un percorso ellittico trova il pube e si inserisce sulla cresta Pettinea del pube. Il legamento inguinale, arrivato al pube si divide in 3 pilastri: -mediale -laterale

- riflesso del colles (13) ( il quale va da una parte del tutto opposta rispetto agli altri due); esso diventa il pavimento dell’anello addominale superficiale (11) (il quale è esplorabile clinicamente), che presenta come tetto le fibre arcuate. Il tratto percorso dal legamento inguinale viene diviso in 2 parti: - Parte laterale costituita dalla lacuna neuromuscolare - Parte Mediale formata dalla benderella ileo-pettinea che è una continuazione che riveste il muscolo iliaco; una sua dipendenza viene a porsi, dunque, sopra il muscolo ileopsoas e il nervo femorale fermandosi, in corrispondenza dell’arteria femorale (la benderella perciò NON riveste i vasi). Medialmente alla vena femorale si trova un buco che corrisponde al lifonodo di Cloquet (che bisogna metterlo in differenziale con l’ernia crurale) e si trova nell’anello femorale. Questo anello femorale è sotto il legamento inguinale. La lacuna vasale, da non confondere con l’anello femorale, è delimitata medialmente dal legamento lacunare del Gimbernat e lateralmente dalla Benderella ileopettina; l’anello femorale è più piccolo e quindi è compreso nella lacuna vasale (infatti l’anello femorale ha come parete laterale la vena femorale e come parete mediale sempre il legamento lacunare del Gimbernat). DOMANDA: il legamento lacunare del Gimbernat costituisce la parete laterale dell’anello femorale? NO, la PARETE MEDIALE DOMANDA: La benderella ileo-pettinea costituisce la parete laterale dell’anello femorale? NO, La parete laterale dell’anello femorale è rappresentata dalla VENA FEMORALE. *Vedremo che l’anello femorale si trasforma nell’infondibolo femorale, che faremo successivamente.* TRIANGOLO DI SCARPA o REGIONE INGUINO-FEMORALE È un triangolo che ha l’apice rivolto verso il basso e la base in lato, ed è situato nella parte superiore, anteriore e mediale della coscia. La base del triangolo è rappresentata dal legamento inguinale, lateralmente troveremo il muscolo Sartorio (che è un muscolo superficiale) e medialmente troveremo il muscolo adduttore medio o lungo (sono sinonimi). I muscoli adduttori si trovano nella faccia interna della coscia e sono 3: piccolo, medio e grande; sono muscoli interni alla coscia che fanno avvicinare le cosce per mettersi seduti con le gambe incrociate (per il cui movimento partecipa anche il sartorio). I muscoli adduttori dunque avvicinano alla linea sagittale-mediana. Questi muscoli più superficiali proteggono l’arteria femorale in quanto è molto delicata (la pressione arteriosa è maggiore rispetto a quella venosa). Nella figura, in prossimità della laguna dei vasi (2) sono state rimosse la vena e l’arteria femorali. Andando a delimitare questa regione, troveremo: - come pavimento (situati infatti in profondità) il muscolo pettineo (7) e il muscolo ileopsoas,

nel lato superficiale troveremo il muscolo Sartorio, mentre medialmente troveremo il muscolo adduttore adduttore medio o lungo.

Il legamento di Cooper (8), come il legamento del Gimbernat, è la continuazione del legamento inguinale; esso forma una semiluna e poi si inserisce nella cresta pettinea, che è l’inserzione sul margine superiore del pube del muscolo pettineo, diventando legamento di Cooper. Nell’immagine a sinistra è rappresentata una sezione della coscia. È possibile notare che (togliendo cute, sottocute e grasso) si trovano le fasce (colorate in celeste). Ogni muscolo ha la sua fascia che (dal momento che i muscoli cambiano la loro morfologia, allungandosi e contraendosi) ne mantiene l’organizzazione. Nella coscia è presente la fascia Lata (indicata col numero 1 a destra ) che troviamo anche nel braccio. È una fascia che contiene tutte le altre (la fascia lata si fonde al muscolo grande gluteo). 1 L’inspessimento laterale della fascia lata prende il nome di tensore della fascia lata (indicato nell’immagine a sinistra) e va dalla cresta iliaca alla tibia (tratto connettivale ileo-tibiale importante per la stabilità della coscia e del ginocchio).

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Dunque la profondità del triangolo di scarpa è rappresentata: • lateralmente dall’ileopsoas, • medialmente dal pettineo. La superficie del triangolo di scarpa è rappresentata: • lateralmente dal sartorio, • medialmente dall’adduttore medio o lungo

Tensore della fascia lata

Il muscolo sartorio (da NON confondere con il gracile) con la sua azione flette, extraruota e abduce la coscia. Questo muscolo partecipa in modo decisivo all'accavallamento degli arti inferiori ed il nome sartorio deriva proprio dalla sua capacità di far raggiungere la posizione seduta "a gambe accavallate" tipica dei sarti.

* Facendo un paragone con il collo, analizziamo i vasi che si trovano nella regione sovraclaveare (triangolo posteriore del collo rispetto alla regione dello sternocleidomastoideo): la profondità di questa regione vede la presenza del plesso cervicale e del plesso brachiale; alla base sono situate la vena femorale e l’arteria femorale si spostano dalla cavità addominale, dalla piccola pelvi, per

giungere all’arto inferiore; la vena succlavia e l’arteria succlavia escono da questa regione alla base del collo verso gli arti superiori, come le cavità ascellari dove diventeranno arteria ascellare e vena ascellare. Questi vasi hanno come tetto la clavicola; quando escono, sono all’interno di un ‘’astuccio osseo’’: il foro di uscita dalla base del collo è costituito dalla prima costa e dalla clavicola. Nel triangolo di scarpa invece sia l’ileopsoas che il nervo femorale, sia l’arteria femorale che la vena femorale (che escono come fanno i vasi alla base del collo) hanno come pavimento l’osso iliaco ma come tetto non vi è un osso, bensì il legamento inguinale. Quindi: - i vasi della regione sovraclaveare escono da due strutture ossee, - mentre dal bacino (struttura ossea) l’ileopsoas, il nervo femorale, l’arteria femorale e la vena femorale (per uscire) hanno come tetto il legamento inguinale e non un osso. Le strutture del bacino fuoriescono da questo tra una struttura connettivale che è il legamento inguinale e una struttura ossea ovvero l’iliaco. * Nell’immagine a sinistra è raffigurata la cavità addominale aperta senza nulla dentro; nella figura si intravede la colonna vertebrale, i muscoli della parete addominale posteriore e, in senso medio laterale, si osserva l’ileopsoas. Quando si fa la flessione della coscia sul bacino, si utilizza l’ileopsoas che ha l’inserzione prossimale sui processi traversi delle vertebre lombari e poi si fonde con l’iliaco, quello che occupa appunto la fossa iliaca, andando a finire nel piccolo trocantere del femore. Punto fisso  Quando si va dalla colonna vertebrale fino al femore, se si sta fermi con la colonna flettendo la coscia sul bacino, si muove l’inserzione sul femore dell’ileopsoas. Dunque il femore diventa punto mobile, cioè l’inserzione sul piccolo trocantere del femore diventa punto mobile, mentre l’inserzione prossimale sui processi traversi delle vertebre lombari diventa punto fisso. Punto mobile  Compiendo lo stesso movimento, però stavolta tenendo fermo il femore e facendo muovere l’inserzione dello psoas sui processi traversi delle lombari, con la contrazione dell’ileopsoas si avvicina il bacino alla coscia. È sempre l’ileopsoas a compiere il movimento. DOMANDA: come mai quando un individuo (in posizione eretta) flette il bacino sul femore non si affatica e quando si mette in posizione supina e ricompie lo stesso movimento si stanca? Ciò accade perché in posizione supina si si va contro la forza di gravità. Quando si compie questo movimento, oltre all’ileopsoas, si utilizzano anche i muscoli retti (es. gli addominali).

RIEPILOGO Il legamento inguinale (nero) parte dalla spina iliaca antero-superiore e vorrebbe inserirsi sul pube ma c’è il muscolo iliaco con la fascia iliaca che giunge al piccolo trocantere. L’ileopsoas fuoriesce e passa sotto il legamento inguinale insieme al nervo femorale. Una parte della fascia iliaca diventa benderella ileo-pettinea, in cui è situata la lacuna neuro muscolare. Il legamento a questo punto, non può inserirsi sull’osso è passa a ponte sul muscolo ileopsoas e sul

nervo femorale. Il legamento incontra la fascia lata (rossa) che lo segue e si fondono, ma ad un certo punto lascia il legamento per formare la benderella ileo-pettinea. La benderella ileo-pettinea rappresenta la parete mediale della fossa neuro-muscolare, nonché la parete laterale della lacuna dei vasi; essa però NON rappresenta la parete laterale dell’anello femorale, in quanto la parete laterale dell’anello femorale è la vena femorale. La benderella divide lo spazio neuro-muscolare dalla lacuna dei vasi; l’eminenza pettinea è essenzialmente il limite tra queste due aree. Il legamento inguinale passerà sopra i vasi; prima di arrivare al pube però forma il ligamento lacunare del Gimbernat, che costituisce la parete mediale sia della lacuna basale che dell’anello femorale. La parete laterale della lacuna dei vasi è la benderella ileopettinea, mentre la parete laterale dell’anello femorale (verde) è la vena femorale. Infine, quando il legamento arriva nel pube, si divide in 3: - legamento riflesso del colles (1) - Mediale (2) - Laterale (3) L’anello femorale viene chiamato anche infundibulo femorale (che sarebbe il 3D, la profondità richiamando la faccia lata).

Fascia Lata A fianco, l’immagine della coscia vista frontalmente; ciò si può notare dal ginocchio, dai peli pubici e dalla radice della coscia. Dopo una dissezione di cute, sottocute e grasso, è visibile la fascia Lata (grigio), le arterie (rosso) che dalle profondità risalgono negli strati in superficie e le vene superficiali (blu) che forano la fascia per arrivare alle vene più profonde; sono presenti anche i nervi ( nero).

Qui è stata tolta la fascia Lata e si possono osservare i muscoli: il quadricipite femorale e il muscolo sartorio.

Il canale di Hunter (grigio) è un tetto connettivale che protegge l’arteria femorale e il nervo safeno (diramazione collaterale del nervo femorale, che appunto passa per il canale adduttorio o canale di Hunter) che è nervo sensitivo. Il canale di Hunter NON deve essere confuso con l’anello del grande adduttore.

Questi fori appartengono tutti alla fascia Lata; l’immagine rappresenta la radice della coscia (si nota dai peli pubici) vista frontalmente. È presente la vena safena, vena superficiale, che si inserisce nella fossa ovale (5) per portare il sangue venoso superficiale alla vena femorale, che è più profonda.

Questa immagine raffigura la stessa area della precedente, ossia la FOSSA OVALE. Si vede il linfonodo del Cloquet (5) da mettere in diagnosi differenziale con l’ernia crurale (perché entrambe situate nell’anello femorale). La vena femorale (3) è la parete laterale dell’anello femorale, mentre la parete mediale dell’anello femorale è rappresentata dal legamento lacunare del Gimbernat. Questa struttura a forma di ‘C’ (1) prende il nome di margine falciforme. Questa fossa è delimitata lateralmente dal margine falciforme (deriva dalle falci). È presente un corno sopra (che si inserisce nella fascia che ricopre lo psoas) e un corno sotto. Dunque, come possiamo vedere, la fossa ovale è tutta bucata (come la lamina cribrosa dell’etmoide) perché la vena superficiale safena deve drenare, scaricare e portare il sangue nella vena profonda femorale.

Qui è più visibile la vena safena che va in profondità nella vena femorale, la quale è posizionata sotto il legamento inguinale ( se ci fosse un ernia crurale, sarebbe sotto il legamento inguinale).

Aperta la fascia Lata permette di vedere in profondità l’arteria e vena femorale (6). Per far ciò bisogna tagliere i due foglietti della fascia: il margine falciforme (foglietto superficiale) (infatti la fossa ovale, anche se bucata, presentava un ispessimento laterale a forma di “C”, ossia il margine falciforme appunto) - e foglietto profondo.

Per osservare come si formano questi foglietti, si analizza la fascia lata (2) (rosa) che avvolge il Sartorio (8) e successivamente si divide in due: una parte va sopra formando il foglietto superiore (3) della fascia lata che rappresenta la fossa ovale (7) , lamina che chiude la fossa ovale ( lateralmente vi è il il margine falciforme composto da due corni: uno verso il legamento inguinale, l’altro verso il muscolo di rivestimento del pettineo). Invece, tutta la zona, che in figura è piena di puntini, rappresenta il foglietto profondo; esso si va a fondere con la fascia di rivestimento 13 del pettineo (mediale) e la fascia dell’ ileo psoas (laterale). 14 In figura si nota l’acetabolo (13), dove si andrà ad inserire il femore, e il foro otturato (14), in cui si posizioneranno il muscolo otturatore interno e l’otturatore esterno. È possibile esplorare clinicamente l’anello superficiale (12) per sentire eventuali ernie. Ricordiamo che “legamento ileopettineo” e “benderella ileo-pettinea”(4) sono sinonimi.

L’infundibulo femorale presenta: - come parete anteriore-tetto la fossa ovale che nell’immagine è stata rimossa, - il pavimento (7, nell’immagine in baso a destra) è composto dai muscoli pettineo mediale e l'ileopsoas , - lateralmente vena femorale, - mediamente legamento lacunare del Gimbernat. Nella parete posteriore si intravede l’intestino (15), il setto femorale dalla fascia trasversale (più superficiale del peritoneo) che riveste la faccia posteriore del muscolo ileo e che una possibile l’ernia mi spinge in avanti. Infatti, quando l’ernia va nell’intestino ed entra negli anelli, spinge il peritoneo e la fascia trasversale

RIEPILOGO Il muscolo sartorio è rivestito dalla fascia Lata, la quale si sdoppia in due foglietti: uno profondo ed uno superficiale. - Il foglietto superficiale si divide in: o corno superiore (che si fonde con il legamento inguinale) o e corno inferiore (che si unisce alla fascia pettinea). Nella fascia cribrosa la struttura più grossa che la fora è la grande vena superficiale safena. Il margine falciforme è il margine laterale della fossa ovale, mediamente ci sarà invece il pube. - Il foglietto profondo si fonde con le fasce di rivestimento dei muscoli pettineo e ileopsoas; questi due muscoli formano il pavimento dell’infundibulo femorale (il setto femorale o fascia trasversale) e la parete posteriore, dove l’ernia pigia.

IL COLLO

Il collo fa parte del tronco non della testa. Che cosa è il collo? E' il segmento che congiunge il tronco, facendone parte, alla testa; il tronco si divide in torace e addome. Vediamo i limiti del collo abbiamo una linea che continua il margine inferiore del corpo poi va al mastoide, al processo mastoideo del temporale, alla protuberanza occipitale posteriore, vediamo la linea sovraclaveare, il giugolo e poi si gira intorno all'articolazione acromion clavicolare per andare dietro alla vertebra più bassa del collo, perché poi siamo nel torace, la C7.E' una vertebra molto importante si chiama vertebra prominente perchè ci serve per contare. Viene usata frequentemente in anestesia, fisioterapia ed un sacco di specialità, per contare le vertebre e questa è la vertebra con cui grazie ad essa si esplora il processo spinoso della vertebra 7 non il corpo. Il processo spinoso di una vertebra è la parte posteriore di essa mentre il corpo è la parte anteriore. Il processo spinoso della vertebra 7 è prominente perchè è più lungo. Il collo è una struttura difficile nel senso che è anatomicamente complessa quindi gli interventi chirurgici sono molti complessi dalla tiroide a tutta la chirurgia, infatti ci sono specializzazioni per questo come il chirurgo maxillofacciale. Per cui ci sono delle zone del collo molte complesse perchè sono presenti strutture vitali come la carotide interna oppure il nervo facciale, la giugulare, la trachea o l'esofago. Il collo lo suddivideremo in regioni alle quali corrispondono delle logge, la regione è bidimensionale e la loggia è tridimensionale con cui vedo che cosa trovo al di sotto o in profondità, cosa c'è sotto, mentre la regione è superficiale. Abbiamo 3 fasce: la fascia cervicale superficiale media e profonda che rivestono i muscoli superficiali, muscoli mezzo-mezzo e muscoli più profondi quelli che sono più vicini alla colonna vertebrale, più precisamente al segmento della colonna vertebrale chiamato colonna cervicale.

La parte centrale del collo si definisce anche zona viscerale che comprende per viscere non i muscoli, ma per visceri si intendono gli organi interni. Ma perchè si definisce la parte mediana del collo come zona viscerale?Perchè qui sono presenti molte viscere come la laringe, la trachea, la ghiandola endocrina tiroide, dietro questa struttura troviamo l'esofago.

Come abbiamo detto prima questo collo si può suddividere in diverse zone: abbiamo la parte anteriore dove troviamo l'osso ioide che è un osso che non si articola con nessun osso, è collegato attraverso vari muscoli al pavimento della bocca, alla trachea, alla cartilagine tiroidea. E' una specie di osso che galleggia tra muscoli che lo collegano in alto e muscoli che lo collegano in basso. Noi lo abbiamo visto il nostro osso ioide che si ossifica in base a un ossificazione encondrale da parte di una cartilagine che si chiama cartilagine di Reichert che appartiene al 2° e al 3° arto branchiale. Abbiamo un triangolo che va dal margine inferiore del corpo della mandibola al margine anteriore dello sterno mastoideo alla clavicola e al muscolo trapezio che sta dietro, la nuca. Che cosa è la linea alba del collo? Immaginiamo di prendere un collarino,che si usano dopo aver preso un colpo di frusta, lo mettiamo dietro la nuca e lo colleghiamo davanti al collo. Nel punto in cui coll...