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Segundo Parcial artiPelvisLa pelvis (del latín, cuenco) es la parte del tronco situada inferoposterior al abdomen y constituye el área de transición entre el tronco y los miembros inferiores. Es la porción más inferior de la cavidad abdominopélvica. Anatómicamente es el espacio rodeado por la c...

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Segundo Parcial arti2 Pelvis La pelvis (del latín, cuenco) es la parte del tronco situada inferoposterior al abdomen y constituye el área de transición entre el tronco y los miembros inferiores. Es la porción más inferior de la cavidad abdominopélvica.

Anatómicamente es el espacio rodeado por la cintura pélvica (pelvis ósea). La pelvis está cubierta por:

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la pared anterolateral del abdomen anteriormente la región glútea del miembro inferior posterolateralmente el periné inferiormente

La pelvis ósea está dividida en pelvis mayor (falsa) y pelvis menor (verdadera) por la abertura superior de la pelvis. El reborde óseo que rodea la abertura superior se llama línea terminal, y está formada por:  

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El promontorio y el ala del sacro (posteriormente). La línea terminal derecha e izquierda, que juntas forman una cresta oblicua sobre la cara interna del ilion. La línea arqueada sobre la cara interna del ilion (lateralmente). El pecten del pubis (línea pectínea) y la cresta del pubis (anteriormente).

La abertura inferior de la pelvis está limitada por:    

El arco del pubis (anteriormente). Las tuberosidades isquiáticas (lateralmente). El borde inferior del ligamento sacrotuberoso (posterolateralmente). El extremo del cóccix (posteriormente).

Articulación básico clínica comunitaria II – Abigail Ortega

Cavidad pélvica La cavidad pélvica, con forma de embudo, es el espacio limitado periféricamente por las paredes y el suelo de la pelvis formada por hueso, ligamentos y músculo, y constituye la porción posteroinferior de la cavidad abdominopélvica. Se continúa con la cavidad abdominal en la abertura superior de la pelvis. Esta cavidad contiene las porciones terminales de uréteres, vejiga urinaria, recto, órganos genitales pélvicos, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Está limitada: 

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Inferiormente por el diafragma pélvico musculofascial (constituido por el M. Coccígeo y el M. Elevador del ano) formando el suelo de la pelvis. Posteriormente por el cóccix y la porción más inferior del sacro. Lateralmente por el M. Obturador interno. Superoposteriormente por la porción más craneal del sacro.

Pared anteroinferior de la pelvis La pared anteroinferior de la pelvis está formada, principalmente, por los cuerpos y ramas de ambos pubis (cuerpo, sínfisis, ramas). Participa en el sostén del peso de la vejiga urinaria. Paredes laterales de la pelvis Las paredes laterales de la pelvis están formadas por los huesos coxales derecho e izquierdo; cada uno de ellos incluye un foramen obturado cerrado por la membrana obturatriz. La mayor parte de estas paredes están cubiertas y almohadilladas por los músculos obturadores internos los cuales están recubiertos por la fascia. Pared posterior Consta de una pared y un techo óseo en la línea media (formados por el sacro y el cóccix), y de paredes posterolaterales musculoligamentosas, formadas por las articulaciones sacroilíacas y sus ligamentos asociados junto con los músculos piriformes. Dichos ligamentos son los ligamentos sacroilíacos anteriores, sacroespinosos y sacrotuberosos. La pared posterolateral está formada por: Musculo periforme, sacro y coxis, articulación sacroilíaca. Suelo de la pelvis El suelo pélvico está constituido por el diafragma pélvico, en forma de embudo o cuenco, que consta de los músculos elevadores del ano y coccígeos, y las fascias que cubren las caras superior e inferior de estos músculos. Este diafragma separa la cavidad pélvica del periné. Los músculos coccígeos se originan en las caras laterales del sacro inferior y el cóccix, y sus fibras musculares se colocan e insertan en la cara profunda del ligamento sacroespinoso.

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En la unión de los músculos elevadores del ano se forma una hendidura, el hiato urogenital, que permite el paso de la uretra y, en el sexo femenino, de la vagina. Musculo elevador del ano El elevador del ano consta de tres porciones, mal delimitadas, cada una de ellas denominada de acuerdo con la inserción y el recorrido de sus fibras: El músculo puborrectal, formado por la porción medial, más gruesa y estrecha, del elevador del ano, que se continúa entre las caras posteriores de los cuerpos de los pubis derecho e izquierdo. Forma un asa muscular, en forma de U (asa puborrectal), que discurre posteriormente a la unión anorrectal y limita el hiato urogenital. La contracción activa de la porción puborrectal (voluntaria) es importante para mantener la continencia fecal inmediatamente después del llenado rectal, o durante el peristaltismo, cuando el recto está lleno y el músculo involuntario del esfínter está inhibido (relajado). El elevador del ano tiene que relajarse para permitir la defecación y la micción. El músculo pubococcígeo, la porción intermedia, más ancha pero más delgada, del elevador del ano. Se origina lateralmente al puborrectal, en la cara posterior del cuerpo del pubis y en la parte anterior del arco tendinoso. Las fibras laterales se insertan posteriormente en el cóccix, y las mediales se fusionan con las del lado opuesto para formar parte del cuerpo o ligamento anococcígeo entre el ano y el cóccix (conocido frecuentemente en clínica como «placa del elevador»). El músculo iliococcígeo, la porción posterolateral del elevador del ano, se origina en la parte posterior del arco tendinoso y la espina isquiática; es delgado y a menudo está poco desarrollado (parece más una aponeurosis que un músculo), y también se mezcla con el cuerpo anococcígeo, posteriormente. Las funciones del M. elevador del ano son:    

Sostener las vísceras abdominopélvicas. Ayuda a mantener la continencia urinaria y fecal. Contrae y tira de la unión rectoanal. Al contraerse eleva el piso de la pelvis, para permitir la defecación y la micción.

Estructuras vasculonerviosas de la pelvis Las principales estructuras vasculonerviosas de la pelvis se sitúan extraperitonealmente junto a las paredes posterolaterales. Los nervios somáticos se sitúan lateralmente (adyacentes a las paredes), con las estructuras vasculares mediales a ellos. En general, las venas son laterales a las arterias. Los nódulos linfáticos pélvicos están en su mayor parte agrupados alrededor de las venas pélvicas; el drenaje linfático a menudo corre paralelo al flujo venoso. Disecando desde la

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cavidad pélvica hacia las paredes de la pelvis, primero se encuentran las arterias pélvicas, seguidas de las venas pélvicas asociadas y luego de los nervios somáticos de la pelvis. En la mujer, en la pelvis menor entran seis arterias principales: las arterias ilíacas internas y ováricas, pares, y las arterias sacra media y rectal superior, impares. Como las arterias testiculares no entran en la pelvis menor, en el hombre sólo hay cuatro arterias principales que entren en la pelvis menor. Arteria ilíaca interna La arteria ilíaca interna es la principal arteria de la pelvis, y proporciona la mayor cantidad de sangre para las vísceras pélvicas y parte de la porción musculo esquelética de la pelvis; sin embargo, también aporta ramas para la región glútea, las regiones mediales de los muslos y el periné. Cada arteria ilíaca interna, con una longitud aproximada de 4 cm, se inicia como arteria ilíaca común y se bifurca dando las arterias ilíacas interna y externa a nivel del disco intervertebral situado entre las vértebras L5 y S1. El uréter cruza la arteria ilíaca común o sus ramas terminales en el punto de la bifurcación o inmediatamente distal a ésta. La arteria ilíaca interna está separada de la articulación sacroilíaca por la vena ilíaca interna y el tronco lumbosacro. Desciende posteromedialmente dentro de la pelvis menor, medial a la vena ilíaca externa y al nervio obturador, y lateral al peritoneo. División anterior de la arteria ilíaca interna Aunque las variaciones son frecuentes, la arteria ilíaca interna suele finalizar en el borde superior del foramen isquiático mayor, bifurcándose en una división anterior (tronco anterior) y otra posterior. Las ramas de la división anterior de la arteria ilíaca interna son fundamentalmente viscerales (es decir, irrigan la vejiga, el recto y los órganos reproductores), pero también hay ramas parietales que pasan hacia el muslo y la nalga. La disposición de las ramas viscerales es variable. La arteria aorta se divide en: iliaca primitiva y sacra media.

División posterior de la arteria ilíaca interna Cuando la arteria ilíaca interna se bifurca en sus divisiones anterior y posterior, esta última suele dar lugar a las tres arterias:

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Arteria iliolumbar. Esta arteria discurre superolateralmente de forma recurrente (gira con brusquedad hacia atrás respecto a su origen) hacia la fosa ilíaca. Dentro de la fosa, la arteria se divide en una rama ilíaca, que irriga el músculo ilíaco y el ilion, y una rama lumbar, que irriga los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar. Arterias sacras laterales. Estas arterias, superior e inferior, pueden originarse como ramas independientes o desde un tronco común. Las arterias sacras laterales pasan medialmente y descienden anteriores a las ramas sacras anteriores, emitiendo ramas espinales, que pasan a través de los forámenes sacros anteriores e irrigan las meninges espinales que envuelven las raíces de los nervios sacros. Algunas ramas de estas arterias pasan desde el conducto del sacro a través de los forámenes sacros posteriores e irrigan los músculos erectores de la columna en el dorso y la piel que recubre el sacro. Arteria glútea superior. Esta arteria es la rama más grande de la división posterior; irriga los músculos glúteos en las nalgas. Arteria umbilical. Antes del nacimiento, las arterias umbilicales son la principal prolongación de las arterias ilíacas internas; pasan a lo largo de la pared lateral de la pelvis y luego ascienden por la pared anterior del abdomen hasta y a través del anillo umbilical para entrar en el cordón umbilical. En la vida intrauterina, las arterias umbilicales transportan sangre pobre en oxígeno y nutrientes hasta la placenta, donde se vuelve a aprovisionar de ellos. Cuando se secciona el cordón umbilical, las porciones distales de estos vasos ya no desempeñan ninguna función y se obliteran distalmente a las ramas que pasan hacia la vejiga Arteria obturatriz. Nace cerca del origen de la arteria umbilical, donde se cruza con el uréter. Discurre anteroinferiormente sobre la fascia obturatriz en la pared lateral de la pelvis y pasa entre el nervio obturador y la vena obturatriz. En el interior de la pelvis, la arteria obturatriz emite ramas musculares, una arteria nutricia para el ilion y una rama púbica.

¿Cuál es la relación del uréter y la arteria uterina? La arteria uterina es superior al uréter, por este motivo se describe su relación como “El agua (orina) pasa bajo el puente (arteria uterina)”. Arteria iliaca externa La arteria ilíaca externa es una arteria de gran calibre en la región pélvica que se origina en la ilíaca primitiva y que lleva sangre fundamentalmente al miembro inferior. La arteria ilíaca externa es una arteria dual, es decir, hay una a cada lado del cuerpo: una arteria ilíaca externa derecha y otra izquierda. La arteria ilíaca externa va acompañada de la vena ilíaca externa, que corre posterior a la arteria. Arteria ilíaca externa: 

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A.Epigástrica inferior: Va hacia arriba para anastomosarse con la arteria epigástrica superior (una rama de la arteria torácica interna). A.Cremastérica/A.Del ligamento redondo de la mujer: La arteria cremastérica es una arteria

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que se origina como rama colateral de la arteria epigástrica inferior, que acompaña al cordón espermático e irriga al músculo cremáster y otras cubiertas del cordón, anastomosándose con la arteria testicular (arteria espermática interna en textos más antiguos). En la mujer, la arteria cremastérica es muy pequeña y acompaña al ligamento redondo del útero, recibiendo el nombre de arteria del ligamento redondo del útero. A.Circunfleja ilíaca profunda: Viaja lateralmente a lo largo de la cresta ilíaca de la pelvis. A.femoral: (La rama terminal de la arteria iliaca externa). Cuando la arteria iliaca externa pasa por detrás del ligamento inguinal, cambia de nombre a la arteria femoral.

En la mujer entran 6 arterias principales a la pelvis, mientras que el hombre sólo entran cuatro debido a que las arterias testiculares no entran en la pelvis menor. Venas de la pelvis Los plexos venosos pélvicos están formados por la interconexión de venas que rodean las vísceras de la pelvis. Estas redes venosas interconectadas tienen importancia clínica. Los diversos plexos de la pelvis menor (rectal, vesical, prostático, uterino y vaginal) se unen y drenan, principalmente, en tributarias de las venas ilíacas internas. Las venas ilíacas internas se forman superiormente al foramen isquiático mayor y se sitúan posteroinferiores a las arterias ilíacas internas. Las venas ilíacas internas se fusionan con las venas ilíacas externas para formar las venas ilíacas comunes, que se unen a nivel de la vértebra L4 o L5 para formar la vena cava inferior. Las venas glúteas superiores, las venas que acompañan a las arterias glúteas superiores de la región glútea, son las mayores tributarias de las venas ilíacas internas, excepto durante el embarazo, cuando las venas uterinas son mayores. Las venas testiculares atraviesan la pelvis mayor mientras pasan desde el anillo inguinal profundo hacia su desembocadura abdominal posterior, pero normalmente no drenan estructuras de la pelvis. Las venas sacras laterales suelen verse desproporcionadamente grandes en las angiografías. Se anastomosan con el plexo venoso vertebral interno, formando una vía colateral alternativa para alcanzar la vena cava inferior o la superior. También pueden proporcionar una vía para las metástasis de neoplasias prostáticas o uterinas hacia localizaciones vertebrales o craneales. Nódulos linfáticos de la pelvis Los nódulos linfáticos que reciben el drenaje linfático procedente de los órganos de la pelvis son variables en número, tamaño y localización. Su asociación en grupos definidos suele ser algo arbitraria. Cuatro grupos principales de nódulos se localizan en la pelvis o adyacente a ésta, y se denominan según los vasos sanguíneos con que se asocian.

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Nódulos linfáticos ilíacos externos: Nódulos linfáticos inguinales vísceras pélvicas, en especial de las porciones superiores de los órganos pélvicos medios a anteriores. Nódulos linfáticos ilíacos comunes: Reciben el drenaje procedente de los tres grupos principales. Nódulos linfáticos ilíacos internos: Vísceras pélvicas inferiores, el periné profundo y la región glútea. Nódulos linfáticos sacros: Vísceras pélvicas posteroinferiores y drenan en los nódulos ilíacos internos o en los comunes.

Nervios de la pelvis Las estructuras pélvicas están inervadas, fundamentalmente, por los nervios espinales sacros y coccígeos, y por la porción pélvica del sistema nervioso autónomo. Los músculos piriforme y coccígeo forman un lecho para los plexos nerviosos sacro y coccígeo. Los ramos anteriores de los nervios S2 y S3 emergen entre las digitaciones de estos músculos. El tronco lumbosacro se une al plexo sacro y forman el nervio ciático, es el más grande del organismo. Nervio obturador El nervio obturador se origina en los ramos anteriores de los nervios espinales L2-L4 del plexo lumbar en el abdomen (pelvis mayor) y entra en la pelvis menor. Discurre por la grasa extraperitoneal a lo largo de la pared lateral de la pelvis hacia el conducto obturador, la abertura en la membrana obturatriz que cubre el resto del foramen obturado, donde se divide en ramos anterior y posterior, que abandonan la pelvis a través de este conducto e inervan los músculos mediales del muslo. El nervio obturador no inerva ninguna estructura de la pelvis. Tronco lumbosacro En la línea terminal o justo superior a ella, la parte descendente del ramo anterior del nervio L4 se une al ramo anterior del L5, para formar el grueso tronco lumbosacro, con aspecto de cordón. Éste discurre inferiormente, sobre la cara anterior del ala del sacro, para unirse al plexo sacro. Plexo sacro El plexo sacro se localiza en la pared posterolateral de la pelvis menor. Los dos nervios principales del plexo sacro son el nervio isquiático y el pudendo, situados externamente a la fascia parietal pélvica. La mayoría de ramos del plexo sacro abandonan la pelvis a través del foramen isquiático mayor. El nervio isquiático, el nervio más voluminoso del cuerpo, está formado por los ramos anteriores de los nervios espinales L4-S3 al converger en la cara anterior del piriforme. Una vez formado, el nervio isquiático pasa a través del foramen isquiático mayor, normalmente inferior al piriforme, para entrar en la región glútea. A continuación, desciende a lo largo de la cara posterior del muslo para inervar a ésta y a toda la pierna y el pie.

A

El nervio pudendo es el nervio principal del periné, y el principal nervio sensitivo de los genitales externos. Acompaña a la arteria pudenda interna y abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, entre los músculos piriforme y coccígeo. Este nervio se incurva alrededor de la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso, y entra en el periné por del foramen isquiático menor. Plexo coccígeo El plexo coccígeo es una pequeña red de fibras nerviosas formada por los ramos anteriores de los nervios espinales S4 y S5 y los nervios coccígeos. Se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del cóccix y el ano. Vísceras pélvicas Las vísceras pélvicas comprenden las porciones inferiores del sistema urinario y del tubo digestivo, y el sistema reproductor. Aunque el colon sigmoideo y parte del intestino delgado se extienden por el interior de la cavidad pélvica, son vísceras más abdominales que pélvicas. La vejiga y el recto—auténticas vísceras pélvicas—son continuaciones inferiores de sistemas que se encuentran en el abdomen. A excepción de las características relacionadas con el hecho de que la uretra masculina es compartida por las vías urinarias y reproductivas, y de las relaciones físicas con los respectivos órganos reproductores, hay relativamente pocas diferencias entre los órganos digestivos y urinarios pélvicos masculinos y femeninos. Órganos del sistema urinario Los órganos pélvicos del sistema urinario son: • Porciones pélvicas de los uréteres, que transportan la orina desde los riñones. • La vejiga urinaria, que almacena la orina temporalmente. • La uretra, que conduce la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior. Periné El periné es el compartimento superficial, de forma romboidal, del organismo limitado por la abertura inferior de la pelvis y separado de la cavidad pélvica por la fascia que recubre el diafragma pélvico. La región perineal es la región estrecha entre las porciones proximales de los muslos. Las estructuras osteofibrosas que lo limitan son:     

La sínfisis del pubis, anteriormente. Las ramas isquiopubianas, anterolateralmente. Las tuberosidades isquiáticas, lateralmente. Los ligamentos sacrotuberosos, posterolateralmente. La parte más inferior del sacro y el cóccix, posteriormente.

Triángulos Las tuberosidades isquiáticas están unidas por una línea transversal, que divide al periné en dos triángulos. El triángulo anal se sitúa posterior a esta línea, y sus principales estructuras son el conducto anal y el ano, rodeadas por grasa isquioanal. El triángulo urogenital es anterior a la...