Seminario Técnicas y procedimientos Bypass Femoropoplíteo PDF

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Seminario Técnicas y procedimientos Estadas II en Can Ruti....

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SEMINARIO DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

MAR BARRACHINA ARLET CEREZO GRUP D3 HOSPITAL GERMANS TRIAS I PUJOL TORN TARDA

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ÍNDICE 1. Introducción………………………………………………………………………..…3 2. Procedimiento: bypass femoropoplíteo…………………………………………...3 2.1. Definición y técnica quirúrgica……………………………………………..3 2.1.1. Bypass femoro poplíteo con vena safena interna invertida…….4 2.1.2. Bypass femoro poplíteo supratatelar con injerto de PTFE (poli-terafluor-etileno expandido).................................................4 2.1.3. Bypass femoro poplíteo con vena safena interna in situ………..5 2.1.4. Bypass femoro poplíteo infrapatelar convena safena interna contralateral………………………………………………………….5 3. Población……………………………………………………………………………..5 3.1. Etiología……………………………………………………………………....6 4. Diagnóstico…………………………………………………………………………..7 4.1. Exploración física……………………………………………………………7 4.2. Pruebas diagnósticas……………………………………………………….7 5. Tratamiento…………………………………………………………………………..8 5.1. Consideraciones anestésicas……...……………………………………....8 5.1.1. Preoperatorio………………………………………………………...8 5.1.2. Intraoperatorio……………...………………………………………..9 6. Medidas de prevención de riesgos………………………………………………10 6.1. Postoperatorio……………………………………………………………...10 6.2. Tratamiento del dolor……………………………………………………....11 7. Bibliografía………………………………………………………………………….14

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1. Introducción La arteria femoral común (AFC) se localiza en la profundidad del pliegue cutáneo inguinal como una continuación de la arteria ilíaca externa a medida que pasa por debajo del ligamento inguinal. Se encuentra medial al nervio femoral y lateral a la vena femoral común.2 La AFC es la arteria más grande del muslo y es la encargada de enviar sangre oxigenada a la pierna. La obstrucción de esta se debe a la acumulación de placa o a la arteriosclerosis. La arterioesclerosis en las arterias de las extremidades inferiores provoca enfermedad vascular periférica. El mismo proceso causa enfermedades cardíacas y ataques cerebrales. La enfermedad arterial de ambos miembros inferiores es uno de los problemas más frecuentes en la práctica de la cirugía cardiovascular. Se inicia por lo general con síntomas de claudicación intermitente según la gravedad de la obstrucción. Habitualmente, el riesgo de pérdida de las extremidades es bajo, pero el fracaso de la revascularización arterial puede ocasionar trombosis proximales y distales, pasando a transformarse en un miembro inviable.4 La cirugía de derivación femoropoplítea se usa para tratar una obstrucción en la arteria femoral. Existen dos métodos utilizados para tratar la obstrucción; la derivación femoropoplítea o Bypass femoropoplíteo y la angioplastia transluminal percutánea (ATP) de las arterias femorales. El presente trabajo se centrará en el Bypass femoropoplíteo, y su procedimiento. 2. Procedimiento: Bypass femoropoplíteo 2.1. Definición y técnica quirúrgica El bypass es una técnica quirúrgica de revascularización arterial. Consiste fundamentalmente en una derivación de sangre entre dos segmentos arteriales, intermediados por un segmento afectado, con el fin de restablecer el flujo distal a la obstrucción de la arteria y de esta manera permitir la mejor perfusión de los órganos o tejidos potencialmente hipoperfundidos como consecuencia de dicha obstrucción.5 Para planificar la técnica más adecuada para el paciente es necesario conocer el estado de la vena en el preoperatorio; saber la longitud y el calibre del conducto venoso seleccionado puede reducir la duración de la intervención y evitar la morbilidad relacionada con la disección innecesaria de una vena inadecuada o que no sirva a nuestros propósitos.6 Es por ello, que la obtención y preparación de la vena independientemente de la forma en que después vaya a ser usada sigue siendo el factor fundamental en el éxito de los injertos autólogos tanto a corto como a largo plazo.

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2.1.1. Bypass femoro poplíteo con vena safena interna invertida La vena safena interna (VSI) es el mejor injerto para la realización de bypass arteriales fémoro poplíteos supra o infrageniculares.7 Para llevar a cabo esta técnica es necesario colocar al paciente en decúbito supino con el miembro inferior a operar con discreta flexión situando una almohadilla debajo de la rodilla. El miembro inferior deberá estar rasurado previamente y lavado con povidona iodo jabonoso. Posteriormente se aplicará solución iodada, se secará y colocará steri drape en toda su extensión. Para extraer la vena se realiza una incisión escalonada, evitando colgajos cutáneos que pueden presentar necrosis en el postoperatorio y puerta de entrada a la sepsis. La vena durante su extracción debe mantenerse protegida con compresas de papaverina y se evitará en lo posible el pinzamiento de la misma así como su tracción exagerada. Se marca el sector proximal de la vena con un clip para saber el sentido del flujo sanguíneo. En el área femoral, se efectúa una incisión siguiendo el vaso arterial a operar, se expone la arteria femoral común, la arteria femoral superficial y la profunda, reparando las mismas con lazadas de cinta hilera. Luego se elige el mejor lugar de la arteria femoral común donde será la boca proximal del injerto. Se pasa con un tunelizador la vena safena preparada, colocándola por debajo del músculo sartorio y por una incisión lateral interna del muslo se busca la arteria poplítea suprapatelar por debajo del canal de hunter eligiendo el mejor lugar de la arteria para confeccionar la boca distal. La vena deberá invertirse para que las válvulas queden viables en dirección del flujo arterial. 2.1.2. Bypass femoro poplíteo (poli-terafluor-etileno expandido)

supratatelar

con

injerto

de

PTFE

Cuando no se dispone de material autólogo, el PTFE es la mejor opción, sin embargo sus resultados son inferiores.8 En primer lugar, se coloca y prepara al paciente en quirófano del mismo modo que en el Bypass femoro poplíteo con vena safena interna invertida, explicado anteriormente. Se realiza una incisión sobre la región femoral por debajo de la ingle y se exponen la arteria femoral común, la superficial y la profunda. Se reparan las mismas con cintas hileras. Previamente, se palpa el músculo sartorio y vasto interno y desde el cóndilo interno del fémur hasta el tendón del aductor, se retrae la vena poplítea exponiendo por debajo del anillo de Hunter la arteria poplítea. Se la palpa para determinar el grado de dureza o no de la misma y escoger así el mejor lugar para efectuar la anastomosis distal. Se elige la prótesis a utilizar. A continuación, se pasa el tunelizador por debajo del músculo sartorio y luego, superficialmente, a la altura del Hunter.

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Administración de heparina al paciente esperando el tiempo de heparinización de 3 minutos, procediendo luego a realizar las suturas proximal y distal, previa biselación del injerto. El primer control de eco doppler arterial se realiza en el postoperatorio inmediato para controlar la salida del bypass distal. Luego la reversión de la heparina es a criterio del cirujano. Cierre por planos y la piel con puntos separados de nylon 3/0.4 2.1.3. Bypass femoro poplíteo con vena safena interna in situ En este caso se deja la vena safena interna en su lecho original y se eliminan las válvulas con el valvulótomo sin dañar el endotelio venoso. Si se observase una colateral de dimensiones medianas, se procedería a ligarla para evitar la fístula arteriovenosa. Administramos, también, heparina el tiempo necesario para su efecto y a continuación suero heparinizado para dilatar la vena. Se ligan todas las colaterales de la misma y finalmente, se confecciona la anastomosis femoral proximal y distal. Una vez completadas las anastomosis, se comprueba con doppler que no existan fístulas. De haberlas, se efectuaría una incisión sobre las mismas y se ligarían. El cierre de la incisión se efectúa con puntos de Blair Donatti interrumpidos para que en caso de infección poder drenar la eventual colección. 2.1.4. Bypass femoro poplíteo infrapatelar convena safena interna contralateral En las circunstancias en las que la vena safena del miembro inferior a operar no es adecuada, se utiliza la vena safena interna contralateral. Se intenta realizar la anastomosis distal en la mitad de la pierna y para la arteria peronea en el plano interno del hueso peroneo. Se sitúa en el plano profundo teniendo cuidado de no lesionar la arteria y las venas circundantes, a veces es necesario resecar parte del hueso peroneo.4 Se administra como en los casos anteriores heparina y se espera el tiempo necesario. Se ocluyen luego los vasos femoral común, superficial y profundo realizando la anastomosis proximal sobre la arteria femoral común. Es importante aplicar un torniquete en la pierna para evitar lesionar la arteria tibial o peronea en el punto de la anastomosis. 3. Población Los pacientes candidatos a esta intervención suelen ser mayores de 55 años, con una edad media de 70. En su mayoría hombres (relación hombre : mujer (4:1)). Cada vez los pacientes con isquemia de las extremidades inferiores tienen más comorbilidad de patologías. Las más comunes son la insuficiencia renal, diabetes

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mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial, hiperlipidemia y enfermedad arterial coronaria. Es esta última la que presenta en estos pacientes una prevalencia especialmente elevada. 3.1. Etiología: A. Embolismo arterial (60-80%): los lugares más comunes son la arteria femoral común, la aorta terminal, la bifurcación ilíaca y la arteria poplítea. El origen del émbolo suele ser: a. Cardiológico: i. De la aurícula por fibrilación auricular ii. Infarto de miocardio iii. Otras: válvulas protésicas, endocarditis bacteriana o tumores intracardiacos b. Arterio-arterial: i. Aneurismas arteriales (aorta o arteria poplítea) ii. Ateroembolias c. Otros: i. Embolias paradójicas: cuando se producen émbolos en trombosis venosa y llegan a territorio arterial por una comunicación anómala entre los sistemas ii. Invasión tumoral de vasos sanguíneos B. Trombosis. Causas: a. Arterioesclerosis b. Aneurismas c. Vasculitis d. Disección aórtica e. Bajo flujo f. Estados de hipercoagulabilidad g. Tumores malignos / Enfermedad quística de la adventicia de la arteria poplítea h. Administración de drogas en toxicómanos i. Trombosis de una prótesis vascular j. Técnicas endovasculares k. Balones de contrapulsación C. Traumática El pronóstico es peor para los pacientes afectados de isquemia aguda de etiología embólica que para los que sufren una trombosis. Por el contrario, los pacientes con trombosis presentan el doble de posibilidades de pérdida de la extremidad. Cuando no se interviene, dos tercios de los pacientes acaban en amputación. Los factores que pueden determinar una mala evolución de de la extremidad son la causa trombótica, el tiempo de isquemia, la edad avanzada, y no proceder a anticoagulación postoperatoria.

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4. Diagnóstico 4.1. Exploración física La clínica de la isquemia puede resumirse en la regla de las 6 P: - Pain = Dolor - Palidez. - Poilotermia = frialdad. - Parestesias. - Parálisis. - Pulselessness = ausencia de pulso. La principal sintomatología de la isquemia es el dolor intenso en reposo, en el caso de ser la arteria femoral superficial y poplítea la que está afectada, este dolor se sitúa en la pantorrilla, que suele despertar al paciente por la noche y en ocasiones es difícil de controlar con analgesia no opioide. Además, cuando se padece esta isquemia de manera crónica como consecuencia a una enfermedad oclusiva arterial, suelen aparecer lesiones derivadas, como las úlceras arteriales y la gangrena, que se corresponde con estadío III y IV de la clasificación de Fontaine. Clasificación de Fontaine Estadío I: Asintomático Estadío II: Claudicación intermitente IIa: no invalidante IIb: invalidante Estadío III: Dolor en reposo Estadío IV: Lesión trófica. Gangrena Las úlceras pueden aparecer en las puntas de los dedos de los pies, en el talón o en los espacios interdigitales, con frecuencia se encuentran infectadas y con signos de celulitis o linfangitis. Por otra parte, la gangrena afecta a los dedos y en casos más graves a la parte distal del pie. En las extremidades que presentan isquemia grave suelen existir una serie de signos visibles: atrofia de músculos y tejido subcutáneo, pérdida de vello, alteraciones en el crecimiento de las uñas y en casos avanzados atrofia de piel y faneras. El aspecto de la piel puede ser pálido, enrojecido (debido a la dilatación de los vasos sanguíneos) o puede aparecer cianosis como precursora de las lesiones ulcerosas y la gangrena. 4.2. Pruebas diagnósticas Es importante valorar en estos pacientes la presencia de pulso y la calidad de este, observar si existen soplos o thrills, comparando con el lado contralateral. También, para localizar el problema es importante realizar el índice tobillo-brazo (ITB). El

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resultado se interpreta como la diferencia entre la presión arterial sistólica del tobillo con la mayor de las extremidades superiores. Resultados: - Valor igual o superior a 1: normal. - Valores entre 1 y 0.75 indican arteriopatía leve. El tratamiento puede esperar. - Valores entre 0.75 y 0.4 indican arteriopatía moderada. - Valor menor a 0.4 indica isquemia severa o crítica y requiere actuación. Por otro lado, sería necesario realizar una arteriografía, que permite la visión directa del vaso arterial y es aquí cuando se pueden estudiar las posibles oclusiones, lesiones, estado de las arterias proximales y distales. En el caso del bypass femoro poplíteo, es imprescindible tener el resultado de esta para poder realizar la intervención. También se podrían realizar otras pruebas de imagen como la tomografía axial computerizada (TAC), que nos aportaría imágenes del sistema vascular y su modalidad angio-TAC helicoidal en la que se puede realizar varios cortes de planos diversos y reconstruir una imagen tridimensional de la extremidad. Por último tenemos la angiorresonancia, que permite obtener información anatómica y funcional pero su resultado tiene más relación con el flujo de la sangre que con la luz del vaso. 5. Tratamiento Primeramente, en el servicio de Radiología, se realiza una arteriografía donde se dilatan los vasos y posteriormente se colocan stents. A partir de aquí se puede dar paso a la cirugía como tal. El procedimiento a seguir dependerá del tipo de bypass que se realice (ya explicados en los puntos 2.1.1; 2.1.2; 2.1.3 y 2.1.4.). La intervención durará entre 2 y 5 horas. Se deberá administrar 1g de cefazolina endovenosa como profilaxis antibiótica. Relativo a la morbilidad de la intervención cabe destacar, por orden de prevalencia, la insuficiencia respiratoria (5%), el infarto agudo de miocardio (5%), la infección (2-5%), la amputación de la extremidad o parte de ella (2-4%) y el accidente vascular cerebral (...