Semiología del Sistema Genitourinario PDF

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SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA GENITOURINARIO Temas: ● ANAMNESIS DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA DEL SISTEMA URINARIO. Filiación y antecedentes individuales. -Raza: Es importante saber la raza de nuestro paciente, ya que sabemos que algunas enfermedades tienden a afectar más a unas razas que a otras, un claro ejemplo de este sistema es el de la litiasis urinaria: Los esquimales la padecen de forma excepcional en comparación a los de raza blanca que conviven con ellos, en la raza negra es raro encontrar esta patología aunque su alimentación sea igual a la de los blancos. Por último, los Israelíes tienen el porcentaje más bajo de litiasis urinaria, ya que su dieta es distinta a las otras razas, y además que la práctica de la circuncisión les favorece. -Edad: Este ítem de la anamnesis nos indica a cual edad el paciente puede ser susceptible a ciertas enfermedades urológicas. Infancia y adolescencia: Hay mayor persistencia de infecciones amigdalofaringeas por lo cual, podemos encontrarnos frente a un caso de glomerulonefritis aguda difusa y su variedades subagudas y subcrónica. Dentro de los 20-30 años hay una frecuencia alta de encontrar infección tuberculosa, absceso perinefrítico y los síntomas clínicos del riñon flotante (también conocida como nefroptosis: es una anormalidad en la posición del riñón en la que éste desciende hasta la pelvis cuando el paciente está incorporado.) Dentro de los 25-40 años podemos encontrar cálculos renales y ureterales, rara vez después de los 50 años, no queriendo decir que no se puede presentar un caso. En las edades que oscilan entre los 40-70 años podemos encontrar adenoma, cáncer de próstata y tumores malignos del riñón; estos últimos son posibles encontrarlos en niños menores de 5 años y aun en recién

nacidos. -Sexo: Es uno de los ítems mas importantes ya que algunas patologías renales frecuentan más en un genero que otro. Sexo masculino: Calculosis renal y vesical, en la diverticulosis de la vejiga de la orina, en los tumores benignos o malignos del riñón o de las vías urinarias, en la nefrosclerosis maligna, diabetes insípida nefrógena, y menos patente en los traumatismos, abscesos perinefríticos, ántrax renal y glomerulonefritis difusa aguda. Sexo femenino: Nefrptosis, pielonefritis de curso insidioso, exacerba glomerulosclerosis de Kimmelstiel-Wilson(Fase avanzada de la nefropatía diabética, que anatomopatológicamente se caracteriza por glomerulosclerosis nodular intercapilar. Cursa con insuficiencia renal, edemas, hipertensión arterial y albuminuria.) No importa el sexo: Riñon poliquistico, tuberculosis renal y las malformaciones del riñon. Durante el embarazo: Es de importancia ya que en esta etapa de la mujer, se observa la nefropatía gravídica (gestantes jóvenes, a partir del sexto mes) y frecuentes infecciones urinarias por: 1 compresión del uréter y los riñones. 2 Efecto relajante y dilatación de las paredes ureterales. 3 Compresión de la vejiga. La uretra del género femenino está más expuesta por lo que las mujeres son más propensas a procesos infecciosos de la vejiga y vías urinarias. -Ocupación: Aquellas en las que el individuo está expuesto al frío suelen ser peligrosas para el riñón, sobre todo el ambiente húmedo, ya que son focos de activación para las infecciones amigdalofaringeas. Sudar mucho, es decir, estar en sitios demasiado calurosos pueden llevar a que la orina se concentre más de lo normal y el individuo puede cursar con una litiasis porque el proceso de precipitación aumenta. El manejo de sustancias nefrotóxicas como mercurio, plomo, arsénico, entre otras. -Lugar de residencia: La frecuencia de cálculos es elevada en los climas calurosos y secos (sobre todo en verano), pues la gran transpiración cutánea concentra la orina y facilita la precipitación de los cristaloides. La pobreza de la dieta se relaciona con la rareza de amiloidosis renal en China, país en que la tuberculosis es frecuente.

Antecedentes familiares: Es importante indagar en casos de pielonefritis, litiasis urinaria y riñón poliquístico, amiloidosis, nefropatías hematúricas, infantilismo renal. Síndrome de Alport: Es un trastorno hereditario que causa daño a los diminutos vasos sanguíneos en los riñones. También causa pérdida de la audición y problemas oculares. Antecedentes patológicos: Es de gran importancia tener conocimiento acerca de los antecedentes patológicos del paciente ya que nos ayudan mucho en el curso del diagnóstico de la enfermedad. Para el riñón, hay muchas dolencias nocivas que lo atormentan; empezando de que la relación entre causa-efecto es evidente, y un claro ejemplo de esto es: brote faringoamigdalar agudo o escarlatina y glomerulonefritis difusa; ingestión de fármacos nefrotóxicos (cianuro de mercurio o sublimado, ruibarbo, oxalato de potasio, “sal de acederas”) y nefrosis aguda. Vamos a citar algunas, no queriendo decir que sean todas: 1. Infecciosas a) Agudas focales. Sinusitis, focos amigdalofaríngeos, anexiales, etc. b) Crónicas. Con o sin supuración. Tuberculosis, bronquiectasia, osteomielitis crónica supurada, etc., motivo de amiloidosis renal. c) Generales. Escarlatina, tifus exantemático, fiebre tifoidea, sepsis (estafilocócicas, estreptocócicas, etc.), difteria, etc, causa de glomerulonefritis difusa aguda intersticial o focal, así como de absceso perirrenal, pielonefritis y pielitis, etc. 2. Cardiovasculares: Riñón de estasis en la insuficiencia cardíaca, infarto renal o nefritis en focos en la endocarditis maligna lenta, esclerosis renal de los hipertensos esenciales, etc. 3. Digestivas: Alteraciones renales como consecuencia de diarreas agudas y crónicas con deshidratación. 4. Metabólicas y endocrinas: Glomerulosclerosis de KlimmelstielWilson, diabetes, gota y porfiria; alteraciones del riñón (por depósito de calcio intraparenquimatoso y cálculos en la pelvis y en el uréter), en el hiperparatiroidismo primario y sobredosificación de vitamina D, etc. 5. Colagenoticas: Nefropatías lúpica y de la poliarteritis nudosa, etc.

6. Tumores: Hipernefromas, mieloma múltiple, linfogranuloma de Hodgkin, etc., causa de nefrosis amiloidea. 7. Fármacos y tóxicos: Sulfamidas, nitrofuranos, fenilhidantoína, fenacetina (causa de nefritis intersticial crónica y necrosis papilar), y algunos derivados del cornezuelo de centeno, de modo especial la metisergida, motivo de fibrosis retroperitoneal; sustancias tóxicas como el sublimado, tetracloruro de carbono, sales de oro, ciclofosfamida (alopecia + cistitis aséptica), etc. 8. Traumatismo y shock: Hematoma renal, crush syndrome, etc.

● SIGNOS Y SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS (MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL): ➔ EDEMA hay que tener en cuenta que el edema de origen renal se caracteriza por presentarse con mayor intensidad en horas de las mañanas y va disminuyendo en el transcurso del dia cuando es por alteración de la permeabilidad vascular como sucede en el sindrome nefritico el edema es blando y generalmente localizado en la región periorbitaria más que todo. cuando el edema es por alteración de la presión oncótica (hipoproteinemia) en el caso del síndrome nefrótico el edema suele presentarse cuadro de anasarca (edema generalizado) el edema es blando y simétrico.

➔ DOLOR LUMBAR Se manifiesta en forma de cólico nefrítico, aparición brusca, en pleno sueño.

El dolor inicia en la región lumbar y se irradia mediante el flanco del abdomen, llegando al ombligo y a la región inguinal, testículo, labio mayor, meato uretral y cara interna del muslo.

➔ DOLOR URETRAL Erección penosa y dolor durante la micción en los casos muy agudos produce molestias císticas como polaquiuria nocturna.

DOLOR VESICAL Localizado en el área de la vejiga urinaria, específicamente situado en la región hipogástrica o en la profundidad de la pelvis, se refleja en el glande del hombre y en el meato uretral en la mujer.

DOLOR RENAL

Se experimenta en el flanco, hipocondrio y en la región lumbar correspondiente, debajo del reborde costal.

DOLOR PROSTATOVESICAL Este dolor se experimenta por lo general en la región perineal y rectal. *Prostatis aguda: Dolor vivo, irradia al perineo, escroto y pene. HAY FEBRÍCULA O FIEBRE. *Postatis cronica: Cistitis recurrentes, dolor perineal o suprapúbico persistente,

con o sin disuria, prostatismo con polaquiuria y disuria, etc. -Adenoma prostático: *Fase congestiva: Se dificulta la micción, chorro delgado y sin fuerza. *Fase de residuo vesical: Polaquiuria diurna y leve malestar general. *Fase de distensión vesical: Micción por rebosamiento y fenómenos generales. Índole digestiva, lengua saburral, halitosis, diarrea y náuseas. ➔ DISURIA micción difícil, síntoma que se vincula con enfermedades de la vía urinaria baja (vejiga, uretra y próstata) que generalmente son de carácter inflamatorio u obstructivo, puede ser inicial, terminal o total. una de las causas es la estenosis de la uretra sea por cicatrización, cálculos o inflamación, se agregan los procesos prostáticos tumorales benignos, malignos o inflamatorios. ➔ OLIGURIA es la disminución de la cantidad de orina en las 24h del dia. el paciente puede referir como la eliminación escasa de escasa cantidad de orina oscura. la oliguria siempre es una situación anormal, suele tener causas prerrenales, renales o posrenales: ★ Prerrenales: situaciones que disminuyen el flujo sanguíneo renal, como la deshidratación por pérdidas aumentadas, la insuficiencia cardiaca, el síndrome nefrótico. al suceder eso el riñón recibe la información de disminución de volemia e intenta solucionar utilizando mecanismos que conducen a la retención de agua y sal, lo que termina en oliguria. ★ Renales: son las lesiones agudas o crónicas que producen daño renal. se resalta la insuficiencia renal crónica sea por la etiología que sea pero en su etapa final. ★ Posrenales: estas causas son básicamente las alteraciones obstructivas de la vía urinaria. ➔ POLAQUIURIA Es una micción frecuente y escasa, sin que exista alteración del volumen global diario de orina. ★ Polaquiuria diurna: se observa en la litiasis urinaria ★ polaquiuria nocturna: en la vesiculitis seminal, cistitis y en ciertos pacientes prostáticos.

➔ ANURIA Ausencia absoluta de producción y eliminación de orina se debe diferenciar de la retención urinaria debido a la obstrucción del cuello vesical por adenoma o carcinoma de la próstata o de la uretra.

➔ TENESMO VESICAL Persistencia del deseo continuo doloroso e ineficaz de orinar una vez terminada la micción. CAUSAS: Por vías urinarias bajas o vejiga a nivel del trígono. ➔ INCONTINENCIA URINARIA O ENURESIS DIURNA Y NOCTURA. DIURNA: El sujeto solo se humedece de día (MÁS FRECUENTES EN MUJERES POR FALLO DEL SISTEMA DE CIERRE DE LA VEJIGA URINARIA YA SEA POR FACTORES CONGÉNITOS, PTÓSICOS, TRAUMÁTICOS O DISFUNCIONALES) *Se puede saber el grado de incontinencia a raíz de la exploración ginecológica.

➔ SECRECIONES GENITALES: secreción uretral (masculino): teniendo en cuenta si la secreción es escasa, se aprovecha las primeras horas de la mañana; el pene se exprime de atrás adelante; se procura que hayan transcurrido unas horas desde la última micción. Flujo vaginal: se entiende por flujo toda pérdida no hemática por los genitales, por motivos etimológicos se reserva terminos como - leucorrea: para el flujo blanco - mixorrea: cuando es mucoso y transparente. - xantorrea: si es amarillo - clororrea si es verde - quilorrea: si es quiloso las combinaciones de estos caracteres del flujo dan lugar a terminos mixoxantorrea, xantoclororrea. Flujo no irritante: estos no se acompaña de procesos inflamatorios groseros en el tracto vaginal bajo. molesta porque obliga a frecuentes lavados y al uso constante de apósitos. es excepcional antes de la pubertad y poco frecuente después de la menopausia. 1. mixorrea: en la virginal, el flujo es mucosa, transparente, abundante. aumenta en el momento de la ovulación y en el premenstruo, es escaso después de la menstruación. se

produce a nivel del cuello uterino, único tramo que contiene abundantes glándulas mucosas cuya secreción está destinada a rellenar la cavidad cervical, impidiendo el ascenso de gérmenes y secreciones desfavorables a la cavidad uterina. en la hipersecrecion mucosa de las glándulas cervicales desempeñan un papel importante: - buena receptividad cervical al estimulo estrogenico - dinámica uterina - ectopia glandular del exocervix y un orificio cervical externo en exceso amplio. 2. hidrorrea: flujo seroso, fluido. es poco frecuente. su punto de partida es el endometrio rara vez el endosalpinx 3. metrorrea quilosa: es poco frecuente puede ser debida a la presencia de vasos linfáticos varicosos alrededor de los vasos ilíacos. 4. flujo purulento no irritante: frecuente en mujeres sexualmente activa. de color blanco, amarillento o amarillo verdoso. muestra variaciones ligada al ciclo sexual. flujo irritante: todo flujo irritante es de origen inflamatorio y al propio tiempo sinónimo de vulvitis, esta se acompaña con frecuencia de vaginitis y hasta cervicitis. flujo pruriginoso en la senectud: el flujo es escaso y a menudo negado por la paciente habituada, que fue más abundante en épocas anteriores.

➔ AMENORREA: la ausencia del periodo hemorragia menstrual puede ser primaria o secundaria. primaria: mujer mayor de 18 años, que no ha tenido nunca menstruación. secundaria: la menstruación desaparece tras haber ocurrido periodos normales ➔ SANGRADO VAGINAL ➔ PROLAPSO GENITAL . EXAMEN FÍSICO URINARIO

INSPECCIÓN ● En nefropatías hidropígenas (glomerulonefritis aguda difusa): El signo más relevante es la infiltración edematosa del tejido celular subcutáneo. Los lugares donde lo vamos a encontrar son: rostro, principalmente en los parpados, maléolos y cresta tibial, más tarde se generaliza y llega a todo el cuerpo (anasarca), vulva, escroto, serosa peritoneal constituyendo la ascitis, serosa parietal constituyendo el hidrotórax. La piel es pálida y alabastrina, lisa, seca y se presenta el signo de la fóvea. En las uñas puede haber alteraciones en la lúnula y matriz debido a la disproteinemia renal. ● En la uremia crónica genuina: el paciente está enflaquecido (caquexia renal), tiene piel pálida, seca con un tinte ocre especial que es más acentuado en las partes descubiertas. El médico sospecha de esta patología por la presencia del tinte y una mirada azorada que está dada por una ligera exoftalmos (protrusión del globo ocular). Sobre la piel seca se pueden observar depósitos de urea, lesiones de rascado, púrpura y urémides. Se observa también xerostomía, lengua saburral y aliento urinoso. ● Vejiga urinaria crónicamente distendida: puede comprimir vena cava inferior y pélvicas, con edema de extremidades inferiores y genitales. ● Anomalías congénitas: es posible observar condiciones que ayudan a orientar el diagnóstico, tales como: nariz ancha, epicanto, heterocromía del iris, pabellón auricular en asa, ancha y plana y pezones desnivelados cuando falta o no se desarrolló completamente una o ambos riñones. ● En la insuficiencia renal: puede presentarse conjuntivitis, calcificación metastásica de la conjuntiva y limbus, queratopatía, cataratas y retinopatía hipertensiva. Inspección local: se observa un abultamiento en flanco e hipocondrio del mismo lado en caso de absceso perinefrítico, tumores y hematoma perirrenal espontáneo. Inspección regional: se observa el globo vesical cuando la vejiga está distendida. Se dificulta en obsesos o si coexiste con meteorismo o ascitis. La inspección termina con la observación de genitales. En el hombre el pene, escroto y perineo. En la mujer la vulva y el perineo. Se valora la presencia de fimosis, anomalías uretrales, abscesos y fístulas perineales de origen urinario, prolapsos y desgarros perineales post parto, varicocele, elefantiasis escrotal. PALPACIÓN PALPACION PARIETAL: Puede señalar la presencia de una masa sensible o no, de bordes precisos o mal definidos, con contractura muscular o sin ella en casos de tumor renal, hidronefrosis, riñón quístico, hematoma perirrenal espontáneo y absceso perinefrítico.

El riñón puede establecer relaciones directas o indirectas con diversos troncos nerviosos, lo que explica el dolor nefrógeno irradiado y la existencia de algunos puntos dolorosos, como los siguientes: ● Punto costovertebral: Se localiza en la intersección del borde externo de la columna vertebral con la costilla 12°. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción del 12° nervio intercostal. ● Punto costomuscular: Se localiza en el ángulo formado por la última costilla, si es larga, o de la penúltima sino lo es, y el borde externo de la masa muscular lumbar. Corresponde a la emergencia de la rama perforante posterior del 12° nervio intercostal. ● Punto suprailiaco lateral de Pasteau: Se localiza a 1cm sobre la cresta iliaca con línea medio axilar. Corresponde a la rama perforante lateral del 12° nervio intercostal. ● Punto supraespinoso: Se localiza a la salida del nervio femorocutaneo de la aponeurosis frente a la espina iliaca anterosuperior. ● Punto inguinal: Se localiza a nivel del orificio externo del conducto inguinal. Evidencia la hiperestesia de las ramas genitales de los nervios genitocrural y abdominogenital. PALPACIÓN DEL RIÑÓN: Normalmente solo es palpable el polo inferior del riñón en personas delgadas con buena relajación de la pared o multíparas. Se usan diversos métodos para precisar su forma, consistencia, tamaño, superficie, sensibilidad, movilidad, peloteo, etc. ● Método de palpación bimanual o de Guyon: El paciente debe estar en decúbito dorsal, con los músculos relajados, piernas estiradas o ligeramente flexionadas. El médico se sitúa en el lado del riñón a explorar y coloca la mano contraria al riñón a explorar (la derecha si se explora el riñón izquierdo, y la izquierda si se explora el riñón derecho) apoyada por su dorso sobre la cama y deprime la región lumbar, mientras que la otra mano en la cara anterior del abdomen palpa en forma ascendente hasta la parrilla costal, hundiendo los dedos suavemente aprovechando los movimientos respiratorios. Se avanza en la espiración, por la relajación muscular, y se palpa en la inspiración. Luego se pide al paciente que respire profundamente y se repite. ● Método de Israel: El paciente debe estar acostado sobre el lado contrario a explorar con la cadera y piernas semiflexionadas. El explorador debe ponerse de pie, debe colocar la mano posterior (opuesta a la del lado que va a examinar) en la fosa lumbar, y la mano anterior en la pared abdominal. Estando ambas manos casi paralelas, se le pide al enfermo que respire profundamente. Al final de la inspiración, que señala el momento en que el riñón está más bajo, la mano abdominal aprieta hacia atrás con la palma, y con los dedos efectuando movimientos de suave flexión a nivel de las articulaciones rnetacarpofalángicas, explora las características físicas del órgano; además, al presionado suavemente, advierte que puede retenerlo al sobrevenir la

espiración. ● Método de Goelet: El paciente se coloca en posición erguida para aprovechar el descenso del riñón y disminuir la tensión de los músculos abdominales. Se le indica que ponga la rodilla flexionada (del lado a palpar) sobre una silla puesta de costado con la mano del lado opuesto sobre el respaldo. El médico sentado, de lado palpa colocando las manos como en la maniobra de Israel. ● ● Signo de peloteo: El médico se sitúa en el lado opuesto al riñón que se desea explorar. Las manos del explorador se disponen como para efectuar el método de la palpación bimanual de Guyon, con la posterior (de sostén) se producen bruscos impulsos en la pared, flexionando los dedos a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales y manteniendo fijas las metacarpofalángicas. La mano anterior (o activa) deprime, no mucho, la pared, a fin de advertir el choque contra sus dedos de la víscera desplazada hacia delante por los impulsos de la mano posterior. Condiciones para que se dé el peloteo: 1. Contacto lumbar: obedece a sentir con la mano posterior la prominencia provocada por el tumor cuando se empuja con la mano anterior hacia arriba y atrás. 2. Espacio libre entre riñón y la pared abdominal posterior Para asegurarse que lo que pelotea es el riñón y no un tumor, se ejecuta la maniobra de Montenegro, dond...