Shock anafiláctico tras el consumo de pirazolonas PDF

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CASO CLÍNICOTÍTULO: Shock anafiláctico por pirazolonas**.**RESUMEN:Hombre de 59 años que para calmar el dolor provocado por úlceras por presión en sacro y en miembros inferiores toma una cápsula de Nolotil. Seguidamente empieza a econtrarse mal y cae al suelo. Su familia llama al SUAP. El SUAP encue...

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CASO CLÍNICO

TÍTULO: Shock anafiláctico por pirazolonas. RESUMEN: Hombre de 59 años que para calmar el dolor provocado por úlceras por presión en sacro y en miembros inferiores toma una cápsula de Nolotil. Seguidamente empieza a econtrarse mal y cae al suelo. Su familia llama al SUAP. El SUAP encuentra al paciente con deterioro de la conciencia y saturaciones de oxígeno en torno al 69%, por lo que es traído a Urgencias con BiPAP. También le canalizan una vía periférica por donde le administran SSF de 500 ml. A su llegada a Urgencias presenta una tensión de 105/52, y a los quince minutos sufre una bajada de tensión, por lo que pasa a Hemodinámica. Presenta eritema, prurito, edemas, hipotensión, dolor torácico, escalofríos y dolor de pies. Allí se le canaliza una segunda vía periférica, se le administra Polaramine, Urbason, Adrenalina subcutánea, Actocortina, Ranitidina, Paracetamol, Primperan y Cloruro Mórfico.

PREGUNTA CLÍNICA / PROBLEMA: -

Importancia del caso:

Detectar precozmente los signos y síntomas de un shock anafiláctico, así como su rápida actuación es de vital importancia para minimizar las complicaciones que conlleva. Al estar en un Servicio de Urgencias tenemos una alta probabilidad de que nos llegue alguien en esta situación, y es imprescindible una atención inmediata y adecuada, por lo que todo profesional de enfermería debería estar preparado. -

Análisis con revisión bibliográfica:

La anafilaxia consiste en una reacción inmunitaria severa, generalizada, de acción rápida y potencialmente mortal ante el contacto del organismo con una sustancia que provoca Página 1 de 7

alergia, por lo que el reconocimiento precoz de los síntomas y realizar el mejor tratamiento disponible lo más rápido posible es crucial. La anafilaxia puede ocurrir como respuesta a cualquier alérgeno. Las causas pueden ser: alergias farmacológicas, alergias a alimentos, picaduras/mordeduras de insectos o los pólenes y otros alérgenos que se inhalan. La clínica puede incluir una lista infinita de síntomas fruto de la afectación de diferentes órganos y estructuras: habones, eritema generalizado, angioedema, estridor, broncoespasmo, vómitos, disfagia, diarrea, edemas, palpitaciones, hipotensión, shock, insuficiencia coronaria con posible parada cardíaca, convulsiones... La prueba de laboratorio para apoyar el diagnóstico clínico de anafilaxia es la determinación de las concentraciones plasmáticas de histamina y de triptasa total. En la actualidad, la medición de la triptasa sérica es la prueba más útil para el diagnóstico debido a que ésta puede elevarse en muestras obtenidas entre 15 y 180 minutos (3 horas) después del comienzo de los síntomas mientras que los valores de histamina en sangre alcanzan un pico a los 5-10 minutos y disminuyen a los 60 minutos como consecuencia de su rápido metabolismo. El fármaco de elección, que se utilizará en primer lugar, será la adrenalina, ya que debido a sus efectos farmacológicos incrementa la resistencia vascular periférica y la presión arterial, favoreciendo así la perfusión de las arterias coronarias; otros efectos de este fármaco, igualmente útiles en un cuadro anafiláctico son el aumento de la contracción cardíaca y la broncodilatación, a la vez que inhibe la liberación de mediadores del proceso inflamatorio. Por lo tanto, la adrenalina y el oxígeno son los dos agentes terapéuticos fundamentales inicialmente. También resulta de utilidad la sueroterapia para la reposición de fluidos. Otros compuestos que también pueden resultar de utilidad en función de la evolución del paciente son los vasopresores (dopamina u otros fármacos), los agonistas beta administrados por vía inhalatoria y los antihistamínicos. Los corticoides sistémicos también están indicados, especialmente para prevenir las recurrencias. Respecto al tratamiento profiláctico, será imprescindible la derivación al alergólogo de todo paciente que haya presentado un proceso anafiláctico, y, siempre que sea posible, se deberá evitar el contacto con el alérgeno desencadenante. En la siguiente figura se presenta el algoritmo de actuación general en caso de sospecha de anafilaxia.

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DESCRIPCIÓN DEL CASO: -

Descripción del paciente:

Paciente varón de 59 años, fumador escaso, etanol moderado.

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Historia de su padecimiento actual y posibles patologías previas:

El SUAP se encuentra al paciente con deterioro de la conciencia, saturación de oxígeno en torno al 69% e hipotensión, con sospecha de un posible shock anafiláctico tras la ingesta de una cápsula de Nolotil. Antecedentes: Hipertenso y diabético tipo II. Fue intervenido hace 2 semanas de un absceso submandibular. Página 3 de 7

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Toma de constantes, incluidas las neurológicas si son necesarias:

A su llegada a Urgencias a las 09:00h, el paciente se encuentra con las siguientes constantes: TA: 105/52 mmHg, FC: 75 lpm, Tª: 34.4 ºC, Sat O2: 95%. Además, presenta una ligera obnubilación. A las 09:15h sufre una baja de tensión por lo que se traslada a hemodinámica. TA: 81/59 mmHg, Sat O2: 95% A las 09:20h: TA: 108/68 mmHg, Sat O2: 99% A las 09:25h: TA: 122/79 mmHg, Sat O2: 99%. Una vez estabilizado, se vuelve a trasladar a camas. A las 09:45h presenta una TA de 134/87 mmHg y una Sat O2 de 100%. Una hora más tarde, a las 10:45h presenta una TA 116/79 mmHg de y una Sat O2 de 100% y FC de 63 l.p.m.

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Examen físico:

Dificultad respiratoria, eritema, prurito, dolor torácico, hipotensión, escalofríos, edemas bilaterales en los miembros superiores, náuseas y se encuentra con una ligera obnubilación. Debido a una intervención anterior y a su larga estancia en la Unidad de Reanimación presenta úlceras por decúbito en miembros inferiores y en sacro.

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Pruebas complementarias realizadas y pendientes:

Al ingreso, monitorización y toma de constantes. Seguidamente, se le coge una segunda vía, con extracción de sangre para analítica (bioquímica urgente, hemograma y coagulación). Se realiza electrocardiograma. No fue necesario ninguna prueba radiológica.

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Valoración inicial. Sospecha diagnóstica y/o comprobada:

Puesto que tras la ingesta de Nolotil comenzó con la sintomatología descrita anteriormente, y tras descartar mediante un electrocardiograma cualquier anomalía cardiaca, se pensó que podría ser una reacción anafiláctica. En la actualidad, la medición de la triptasa sérica es la prueba más útil para el diagnóstico de anafilaxia, y como se observa más tarde en la analítica de alergología, la triptasa tiene un valor 53,10 siendo el valor normal 0-11.40, por lo que queda comprobado que es una reacción anafiláctica. Página 4 de 7

Cabe también mencionar que la seguridad de las pirazolonas está bastante cuestionada en los últimos tiempos por el número de casos en auge de las reacciones alérgicas. Los cuidados prioritarios que se deben aplicar en este caso se centran en realizar una evaluación inicial del nivel de conciencia, mantener la vía aérea permeable y administrar adrenalina para restituir el tono vasomotor de forma inmediata. De forma simultánea se requiere la administración de fluidos de forma precoz para reponer volumen y controlar la hipotensión. Como en este caso presenta síntomas cutáneos (eritema) se administra de forma complementaria Antihistamínicos y Corticoides.

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Actuación inicial de enfermería:

Cuando llega al servicio de Urgencias como personal de enfermería nos encargamos de monitorizar todas las constantes vitales, (TA: 105/52 mmHg, Sat O2: 95%, FC: 75 l.p.m., Tª: 34.4 ºC). Se canaliza una segunda vía periférica, y se realiza una analítica completa donde se determinará más adelante el valor de la triptasa como he mencionado anteriormente. Se realiza un electrocardiograma y se observa que presenta un ritmo sinusal para descartar una posible angina o infarto que muchas veces viene asociado con síntomas extrapiramidales que el paciente podía presentar como son las náuseas, dolor abdominal, escalofríos… Por último, administramos la medicación prescrita por el médico. A los 15 minutos, el paciente sufre una bajada de tensión, por lo que se traslada a la sala de Hemodinámica. Una vez allí, se monitoria al paciente y se administra el tratamiento prescrito por el médico.

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Tratamiento aplicado y su secuencia:

Se inicia el tratamiento pautado con ½ de adrenalina subcutánea (0.5 mg). La adrenalina es de primera elección. Es la única medicación capaz de restituir el tono vasomotor de manera rápida. Simultáneamente se administra metilprednisolona (Urbason) 100 mg en bolo diluido, para prevenir reacciones tardías de anafilaxia y 5mg IV en bolo de Dexclorfeniramina (polaramine), para tratar el eritema y el prurito. También se administra oxigenoterapia con gafas nasales a 3 l/min por la dificultad respiratoria. Cuando se traslada a Hemodinámica se le administra otra ½ de adrenalina subcutánea (0.5mg), 200 mg de Actocortina en bolo intravenoso, para prevenir reacciones tardías de anafilaxia, 50 mg de Ranitidina IV, 10 mg metoclopramida (primperan) IV diluido en SF de 100ml para tratar las náuseas y Paracetamol IV. Página 5 de 7

También se le administro 500 ml de Suero Salino Fisiológico a 250 ml/hora para la reposición de líquidos e hipotensión. Además, se le administró para el dolor 1/3 de Cloruro Mórfico intravenoso.

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Evolución cronológica del caso:

Después de administrarle la medicación prescrita, el paciente mejoró progresivamente. Todos los síntomas fueron desapareciendo, y reduciéndose el dolor. Estuvo en observación durante varias horas.

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Resultados obtenidos durante nuestra presencia, indicando en que condiciones queda el paciente.

La situación del paciente, al finalizar el turno, es de una clara mejoría. Se encuentra hemodinámicamente estable, consciente y orientado, con piel y mucosas normales, ritmo sinusal, afebril y una tensión arterial de 146/62 mmHg. Una vez que consiguen estabilizar al paciente, lo dejan en observación durante varias horas. Después, el paciente ingresa en una planta para su seguimiento hasta el alta y es derivado al servicio de alergología.

CONCLUSIÓN FINAL DEL ALUMNO: Después de haber estudiado este caso en profundidad saber actuar de forma eficiente, eficaz, y en equipo en un shock anafiláctico es imprescindible para la recuperación en el menor tiempo posible y bienestar posterior del paciente. El trabajo en equipo del profesional sanitario es esencial en esta situación. Cada profesional tiene claro el rol que tiene que desempeñar lo que facilita la organización. Tras hacer una pequeña revisión bibliográfica sobre este tema he podido comprobar que en la mayor parte de evidencias la adrenalina se administra de forma intravenosa en bolo mientras que en el caso que he estudiado se administró de forma subcutánea. Por todo lo demás, el resto de intervenciones siguen en consonancia con el resto de evidencia encontrada. En cuanto a mi experiencia, un shock anafiláctico puede suceder en cualquier situación ya sea causa de un fármaco, alimento, o picadura de algún insecto, por lo que sumado a la situación clínica vivida y a la búsqueda bibliográfica he aumentado mis conocimientos y sabría detectar los signos y síntomas con rapidez y actuar de la forma correcta.

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BIBLIOGRAFÍA:

1. G. Zariquiey-Esteva, P. Santa-Candela. A propósito de un caso de intervenciones enfermeras a una paciente con shock anafiláctico en la UCI. Enfermera Intensiva. 2017; 28(2) pp:80-91. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-pdfS1130239916300797 2. V.Cardona, N. Cabañes, T. Chivato. Et al. Guía de actuación en anafilaxia. Guía de práctica clínica. Galaxia. 2016. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wpcontent/uploads/2018/12/GPC_556_galaxia_2016_SEAIC_compl.pdf 3. M.Tejedor, J. Oluense. La anafilaxia en urgencias: reflexiones desde la Alergología. Emergencias 2015;27:336-339. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Miguel_Tejedor_Alonso/publication/283689743_Anaphyl axis_in_the_emergency_department_Reflections_from_the_medical_specialty_of_allergy_and _clinical_immunology/links/5682e8a508ae051f9aee85a7.pdf

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