Sistema endócrino - Resumen completo de AP del libro Robbins PDF

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UNIV. GABRIEL G. ZARATE GRECOFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - UNACátedra de Anatomía Patológica IISISTEMA ENDÓCRINOLa señalización puede ser:✓ Autocrina. ✓ Paracrina. ✓ Endocrina.En la endocrina: la hormona actúa a distancia. El tejido diana: secreta sustancias para inhibir a la glándula (inhibición r...

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SISTEMA ENDÓCRINO

UNIV. GABRIEL G. ZARATE GRECO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - UNA Cátedra de Anatomía Patológica II

SISTEMA ENDÓCRINO

SISTEMA ENDÓCRINO La señalización puede ser: ✓ ✓ ✓

Autocrina. Paracrina. Endocrina. En la endocrina: la hormona actúa a distancia. El tejido diana: secreta sustancias para inhibir a la glándula (inhibición retrógrada). Alteran la actividad normal del sistema endocrino: ➢ ➢ ➢

Deterioro de la síntesis o secreción de hormonas. Interacción anómala entre hormona-tejido diana. Respuesta anómala del tejido.

Tipos de enfermedades del sistema endocrino: 1. 2.

Sobre o infra producción. Lesiones tipo masa.

Las lesiones pueden: ser inactivas o crear infra o sobreproducción.

HIPÓFISIS La hipófisis posee dos lóbulos: ❖ Anterior (80% de la glándula) ❖ Posterior. Controlan la producción y secreción de hormonas: señales del hipotálamo. En la hipófisis anterior se ven células de tipo: Eosinófilo (acidófilo). Basófilo Cromófobo (escasa tinción). Tipos celulares en la hipófisis anterior: ▪ ▪ ▪

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Somatótropas: hormona de crecimiento (GH). Mamosomatótropas: GH y prolactina. Corticótropas: corticotropina (ACTH), proopiomelanocortina (POMC) y hormona estimulante de melanocito (MSH). Tirótropa: hormona estimulante de tiroides (TSH). Gonadótropas: hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH).

La FSH: estimula la formación del folículo de Graaf en el ovario. LH induce: ovulación y formación del cuerpo lúteo. Ambas hormonas citadas anteriormente: regulan la espermatogenia y producción de testosterona.

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Factor de transcripción hipofisario( PIT-1) poseen: somatótropas, mamotótropas y lactótropas. Factor de transcripción esteroidógeno 1 (SF-1) y GATA-2 poseen: gonadótropas. La hipófisis posterior posee: pituicitos (células gliales modificadas) y tallos axonales hipotalámicos. Desde la hipófisis posterior se secreta: o o

Oxitocina. Hormona antidiurética (ADH o vasopresina).

Lo secretado por la hipófisis posterior se produce en: el hipotálamo. La dilatación del cuello uterino al final del embarazo produce: liberación masiva de oxitocina con contracción del músculo liso uterino. El estímulo del pezón induce: secreción de oxitocina para la contracción de conductos galactóforos. ADH: conserva agua por restricción de diuresis en deshidratación e hipovolemia. Estimula secreción de ADH: descenso de presión arterial en barorreceptores de aurículas cardíacas y carótidas y aumento de la presión osmótica en osmorreceptores. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS HIPOFISARIOS Las manifestaciones de los trastornos hipofisarios se relacionan con: exceso o deficiencia de hormonas hipofisarias o con efectos de masa. •

Hiperpituarismo: secreción excesiva de hormonas tróficas. Causas: adenoma, hiperplasia y UNIV. GABRIEL G. ZARATE GRECO

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carcinoma de hipófisis anterior, secreción de hormonas por tumores no hipofisarios y trastornos hipotalámicos. Hipopituarismo: deficiencia de hormonas tróficas. Causas: procesos destructivos como lesión isquémica, cirugía o radiación, reacciones inflamatorias y adenomas hipofisarios no funcionales. Efectos de masa locales: se da por anomalías radiológicas de la silla turca (expansión selar, erosión ósea y rotura de diafragma selar). Se ven anomalías del campo visual: hemianopsia bitemporal (más común). Signos y síntomas de hipertensión intracraneal: cefalea, náuseas, vómitos. Apoplejía hipofisaria: hemorragia aguda en el interior de un adenoma (puede causar la muerte y es una emergencia neuroquirúrgica).

Enfermedades de hipófisis posterior: llaman la atención por aumento o disminución de ADH. ADENOMAS HIPOFISARIOS E HIPERPITUARISMO Causa más frecuente de hiperpituarismo: adenoma en el lóbulo anterior. El adenoma es un: tumor benigno. Los adenomas hipofisarios suelen secretar 2 hormonas: GH y prolactina la combinación más frecuente. Los adenomas pueden ser: ✓ ✓

Funcionantes. No funcionantes.

Causas menos frecuentes de hiperpituarismo: carcinomas hipofisarios y trastornos hipotalámicos.

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Adenomas hipofisarios grandes y no funcionantes causan: hipopituarismo. Incidencia de adenomas: 35-60 años (adultos). Microadenoma: < 1 cm. Macroadenoma: ≥ 1 cm. Suelen detectarse tardíamente y ser macroadenomas: adenomas no funcionantes. Incidentalomas hipofisarios: microadenomas clínicamente silentes. Prevalencia de adenomas hipofisarios: 14%. Anomalías genéticas: ➢

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Mutaciones de la proteína G (más común = 40%): proteína heterotrimérica. La subunidad Gsα está codificada por GNAS en 20q13. Función de Gsα: formación de GDP (importante mitógeno para tipos celulares endocrinos de forma transitoria). 40% de adenomas de células somatótropas poseen mutaciones GNAS (anulan GTPasa de Gsα generando AMPc de forma descontrolada). GNAS mutada está ausente en: tirótropos, lactótropos y gonadótropos (no dependen de AMPc). Hereditario (5%): cuatro genes causantes (MEN1, CDKN1B, PRKAR1A y AIP). Estas mutaciones rara vez están en los adenomas esporádicos. Se ven: sobreexpresión de ciclina D1, mutación en TP53, silenciamiento epigenético del gen retinoblastoma (RB). En carcinomas hipofisarios hay: mutación activadora del oncogén RAS.

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MORFOLOGÍA Adenoma hipofisario típico Lesión blanda y bien delimitada. Los adenomas pueden: quedar en la silla turca o erosionarla a esta y las apófisis clinoides. Lesiones grandes van: a la región supraselar (superiormente) comprimiendo el quiasma óptico o pares craneales. 30% no tienen cápsula e infiltran a: seno cavernoso y esfenoidal, duramadre y cerebro (adenomas invasivos). Son más invasivos: macroadenomas. En macroadenomas es frecuente: foco de hemorragia y necrosis. Histológicamente: células poligonales uniformes en láminas o cordones; tejido conjuntivo de sostén o reticulina escaso; consistencia gelatinosa blanda; escasa actividad mitótica; citoplasma acidófilo, basófilo o cromófobo uniforme (monomorfismo celular con ausencia de entramado de reticulina). Adenoma hipofisario atípico Aumento de la actividad mitótica. Aumento de la expresión de p53 nuclear. Comportamiento agresivo (invasividad y recidiva mayores). Evolución clínica Anomalías endocrinas y efectos de masa. Efectos de masa: anomalías radiológicas en la silla turca, en el campo visual, signos y síntomas de hipertensión intracraneal e hipopituarismo. Hemorragia aguda en un adenoma produce: apoplejía hipofisaria. ADENOMA LACTÓTROPO Secretores de prolactina. Son el más frecuente de adenoma hipofisario hiperfuncionante. 30% de los casos totales. SISTEMA ENDÓCRINO

Microadenomas pequeños o tumores expansivos grandes. Se asocia a efectos de masa. MORFOLOGÍA Adenomas lactótropos con granulación dispersa: células cromófobas con localización yuxtanuclear del factor PIT-1. Adenomas lactótropos densamente granulados: acidófilos, localización difusa de la expresión PIT-1 citoplásmico. Prolactina en gránulos secretores. Tienden a la calcificación distrófica (desde cuerpos de psamoma a cálculo hipofisario). La concentración sérica de prolactina suele ser proporcional al tamaño del adenoma. Evolución clínica La prolactinemia (aumento de prolactina en sangre) causa: ❖ ❖ ❖ ❖

Amenorrea. Galactorrea. Disminución de la lívido. Esterilidad.

25% de los pacientes con amenorrea tiene hiperprolactinemia. Se diagnostica más en mujeres entre 2040 años. En hombres y mujeres de más edad: suele evolucionar a macroadenoma (donde recién presenta síntomas). Hiperprolactinemia fisiológica: se ve en embarazo, estímulo del pezón y en respuesta al estrés. Hiperprolactinemia patológica: hiperplasia lactótropa (por inhibición de la secreción de prolactina mediada por dopamina). Lo anterior se da por: daño en las neuronas dopaminérgicas del hipotálamo, en el

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SISTEMA ENDÓCRINO tallo de la hipófisis (por traumatismos) o fármacos bloqueantes de receptores de dopamina en células lactótropas. Una invasión a la zona selar: puede inducir hiperprolactinemia. Por lo anterior: una elevación leve de prolactina sérica en una persona con adenoma hipofisario no necesariamente indica tener un tumor secretor de prolactina. Otras causas de hiperprolactinemia: insuficiencia renal e hipotiroidismo. ADENOMAS SOMATÓTROPOS Segregan hormona de crecimiento (GH). Segundo adenoma hipofisario funcionante más común. Provoca: gigantismo en niños y acromegalia en adultos. Los adenomas son muy grandes. MORFOLOGÍA 2 subtipos: Granulación abundante. Granulación escasa. Granulación abundante Células monomorfas, acidófilas. Alta reactividad inmunohistoquímica a la GH. Granulación escasa Células cromófobas con pleomorfismo nuclear y citológico. Tinción débil localizada para GH. Adenomas bihormonales Similar a adenomas somatótropos puros con granulación abundante, pero con reactividad a GH y prolactina. Evolución clínica Alta concentración persistente de GH estimula la secreción hepática de: factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1). Lo anterior causa muchas manifestaciones clínicas: ▪

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Si el adenoma somatótropo aparece en la infancia antes del cierre de la epífisis se observa: gigantismo (brazos y piernas muy largos). Si el adenoma somatótropo aparece después del cierre de la epífisis: acromegalia (crecimiento de piel y partes blandas, huesos de cara, manos y pies, hiperostosis -aumento de la densidad ósea- de caderas y columna vertebral, prognatismo aumento de la mandíbula-

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manos y pies aumentados -forma de salchicha-) Exceso de GH presenta: disfunción gonadal, diabetes mellitus, debilidad muscular generalizada, hipertensión, artrosis, insuficiencia cardíaca congestiva y aumento del riesgo de cáncer digestivo.

Diagnóstico de exceso de GH hipofisaria: concentración sérica elevada de GH e IGF-1. Ausencia de supresión de producción de GH en respuesta a una sobrecarga oral de glucosa. ADENOMAS CORTICÓTROPOS El exceso de ACTH produce: hipersecreción suprarrenal de cortisol e hipercortisolismo (síndrome de Cushing). MORFOLOGÍA Al diagnosticar suelen ser: microadenomas. Basófilos: granulación abundante. Cromófobos: granulación escasa. Ambas se tiñen con: PAS (por la POMC). Hay inmunorreactividad: a POMC, ACTH y B-endorfina. Evolución clínica Cuando el hipercortisolismo se debe a una producción excesiva de ACTH por la hipófisis se llama: enfermedad de Cushing. Si se extirpa las glándulas suprarrenales, se observa: síndrome de Nelson (por pérdida del efecto inhibidor de los corticoesteroides suprarrenales sobre un microadenoma corticótropo previo). Puede haber hiperpigmentación por el efecto estimulante de precursores de ACTH sobre melanocitos. OTROS ADENOMAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR Los tumores plurihormonales suelen ser muy agresivos. o

Adenomas gonadótropos (productores de LH y FSH): secreción de hormonas ineficiente y variable (difícil detección) y suelen ser no funcionantes. Se detectan a mediana edad al causar síntomas neurológicos (altera visión, cefalea, diplopía o apoplejía hipofisaria). Deficiencia de LH. Disminuye energía y libido en el hombre (reducción de testosterona) y amenorrea en mujer premenopáusica. Células UNIV. GABRIEL G. ZARATE GRECO

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neoplásicas reactivas a: subunidad α de gonadotropina y subunidades específicas B-FSH (hormona predominante) y B-LH. Expresan factor esteroidógeno 1 (SF-1) y GATA-2. Adenomas tirótropos (productores de TSH): 1% de los adenomas hipofisarios. Causa infrecuente de hipertiroidismo. Adenomas hipofisarios no funcionantes: 25-30% de todos los tumores hipofisarios. Se denominaban: variantes inactivas o adenomas de células nulas. Síntomas: por efectos de masa. Comprometen la hipófisis anterior residual hasta producir hipopituarismo (por crecimiento o apoplejía hipofisaria).

Carcinomas hipofisarios: < 1% de tumores hipofisarios. En los carcinomas hipofisarios SI O SI hay: metástasis craneovertebral o sistémica. Los carcinomas suelen ser: funcionantes de ACTH y prolactina. HIPOPITUARISMO Disminución de la secreción de hormonas hipofisarias. Enfermedad del hipotálamo o la hipófisis. Aparece al perder 75% del parénquima. El hipopituarismo con disfunción hipofisaria posterior en forma de diabetes insípida tiene un origen: hipotalámico. Casi siempre se debe a procesos destructivos. Causas: •

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Tumores y otras lesiones con efecto de masa: adenomas hipofisarios, otros tumores benignos, carcinoma primario y metástasis. Lesión cerebral traumática y hemorragia subaracnoidea. Cirugía o la radiación hipofisaria. Apoplejía hipofisaria: hemorragia brusca en la hipófisis. Cefalea repentina y muy intensa, diplopía por compresión de los nervios oculomotores e hipopituarismo; shock cardiovascular, pérdida de conciencia y muerte súbita. Es una urgencia neuroquirúrgica.

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Necrosis isquémica de la hipófisis y síndrome de Sheehan: necrosis post parto de la hipófisis anterior. Puede verse en: coagulación intravascular diseminada, anemia falciforme, hipertensión intracraneal, lesión traumática y shock de cualquier tipo. El tejido fibrótico se reabsorbe y es reemplazado por un botón fibroso. Quiste de la hendidura de Rathke: epitelio cúbico ciliado con células caliciformes ocasionales y células hipofisarias anteriores. Acumulan líquido proteináceo y aumentan de tamaño. Síndrome de la silla turca vacía: hay dos tipos 1) Primario: defecto del diafragma selar que permite la hernia de la aracnoides y del LCR en la silla con aumento de su tamaño y compresión de la hipófisis (mujeres obesas multíparas con defectos del campo visual, hiperprolactinemia, pérdida del parénquima funcional con hipopituarismo) 2) Secundario: un adenoma se extirpa o sufre un infarto con pérdida de función hipofisaria. Lesiones hipotalámicas: anomalías hipotalámicas reducen la secreción de ADH y causa diabetes insípida. Las lesiones hipotalámicas que cursan con hipopituarismo son: tumores (benignos como la craneofaringioma o malignos por metástasis como de mama y pulmón). La insuficiencia hipotalámica se da por: radiación o tumores nasofaríngeos. Trastornos inflamatorios y las infecciones: sarcoidosis, meningitis tuberculosa (alteran hipotálamo y causan diabetes insípida). Defectos genéticos: mutación del gen PIT-1 provoca deficiencia hormonal hipofisaria con deficiencia de GH, prolactina y TSH.

Manifestaciones clínicas: SISTEMA ENDÓCRINO

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Enanismo hipofisario por deficiencia de GH. Deficiencia de LH y FSH: amenorrea y esterilidad en la mujer; disminución de la libido, impotencia y pérdida de vello púbico y axilar en el hombre. Deficiencia de TSH y ACTH: síntomas de hipotiroidismo e hipertiroidismo (respectivamente). Deficiencia de prolactina: fracaso de la lactancia post parto. Palidez por defecto estimulante de la MSH sobre melanocitos.

SÍNDROMES HIPOFISARIOS POSTERIORES Afectan a la ADH. Son la: diabetes insípida y la secreción excesiva de ADH. ➢

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Diabetes insípida central (el túbulo si es sensible a ADH, pero no hay ADH): deficiencia de ADH con poliuria por incapacidad de reabsorber agua. Causas: traumatismo craneal, tumores y trastornos inflamatorios del hipotálamo y la hipófisis, complicaciones quirúrgicas. Puede ser espontánea. Sodio y osmolalidad sérica elevados. Polidipsia. Síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH): reabsorción excesiva de agua libre con hiponatremia. Causas: cáncer (carcinoma pulmonar microcítico), fármacos que aumentan la secreción de ADH, trastornos del SNC (infecciones y traumatismos. Clínica: hiponatremia, edema cerebral, disfunción neurológica. Volumen sanguíneo normal sin edema periférico.

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TUMORES SUPRASELARES HIPOTALÁMICOS Las neoplasias causan: hipo o hiper función de la hipófisis anterior, diabetes insípida o una combinación de éstas. Tumores más frecuentes: ❖ Gliomas (origen en el quiasma). ❖ Craneofaringiomas. Crecimiento lento. 1-5% de tumores intracraneales. Incidencia bifásica: entre 5-15 años y ≥65 años. Clínica: cefalea, trastornos visuales, retraso del crecimiento. Craneofaringioma: anomalía en vía de transmisión WNT (mutación activadora del gen de la B-catenina). MORFOLOGÍA Craneofaringioma 3-4 cm. Pueden ser: encapsulados y sólidos o quísticos y multiloculados (más frecuente). Craneofaringioma adamantinomatoso: infancia. Craneofaringioma papilar: adultos. Adamantinomatoso: calcificaciones distróficas, nidos o cordones de epitelio escamoso inmersos en una retícula esponjosa más prominente que las capas internas, disposición en empalizada del epitelio escamoso en periferia, queratina laminar compacta (queratina húmeda) es rasgo diagnóstico, quistes de contenido amarillento-pardo espeso con colesterol (aceite de maquinaria), fibrosis e inflamación crónica y se proyectan al cerebro con reacción glial intensa. Papilar: láminas y papilas sólidas tapizadas con epitelio escamoso bien diferenciado; no suelen tener queratina, calcificación ni quistes; no tienen empalizada ni retícula esponjosa. Si el tamaño es menor a 5 cm: pocas recidivas. Puede volverse carcinoma escamoso tras radiación (pero es raro).

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TIROIDES HIPERTIROIDISMO

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Tirotoxicosis: estado hipermetabólico por concentración circulante elevada de T4 y T3 libre. Hipertiroidismo: una de las causas de la tirotoxicosis. Tres causas más frecuentes de tirotoxicosis: Hiperplasia difusa de la tiroides asociada a enfermedad de Graves (85%). Bocio multinodular. Adenoma de la tiroides hiperfuncional Evolución clínica Cambios relacionados con el estado hipermetabólico: por exceso de hormona tiroidea e hiperactividad del SNS (aumento del tono βadrenérgico). ▪

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Aumento del metabolismo basal: piel blanda, caliente, enrojecida, intolerancia al calor, mayor sudoración, pérdida de peso con aumento del apetito. Manifestaciones cardíacas (las primeras y más frecuentes): aumento del gasto cardíaco y contractilidad cardíaca por aumento de necesidades periféricas de O2. Taquicardia, palpitaciones y cardiomegalia. Arritmias (fibrilación auricular). Insuficiencia cardiaca congestiva. Focos de linfocitos y eosinófilos, miofibrillas, cambios grasos y aumento de tamaño y número

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de mitocondrias. Miocardiopatía tirotóxica o hipertiroidea: disfunción ventricular izquierda reversible e insuficiencia cardiaca de bajo gasto. Actividad excesiva del SNS: temblor, hiperactividad, labilidad emocional, incapacidad de concentrarse e insomnio. Debilidad muscular proximal y reducción de masa muscular (miopatía tiroidea). Hipermotilidad intestinal: diarrea y malabsorción. Cambios oculares: mirada fija, ojos muy abiertos y asinergia oculoparpebral por sobreestimulación del músculo tarsal superior (músculo de Müller). Sistema osteomuscular: resorción ósea aumentada, reduce el volumen del hueso esponjoso. Osteoporosis. Atrofia del músculo esquelético con infiltración grasa y de linfocitos, hepatomegalia por cambios grasos, hiperplasia linfática con adenopatías en Graves. Tormenta tiroidea: suele ser por Graves. Aumento de catecolaminas de manera brusca. Taquicardia desproporcionada, fiebre. Es una urgencia médica. Puede morir por arritmias. Hipertiroidismo apático: tirotoxicosis en personas de edad avanzada que difuminan las manifestaciones.

TSH baja, T4 libre elevada, T3 elevada. Captación de yodo difusa en toda la glándula: Graves. Captación de yodo difusa en un nódulo solitario: adenoma tóxico. Descen...