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Ficha Clínica: Nombre: Litzy Berenice Rincón Naya

Edad: 20 años

Sexo: Femenino

Ocupación: Estudiante

Lugar de nacimiento: Manzanillo, Colima

Grupo Sanguíneo y RH: O+

Ciudad de residencia actual: Guadalajara, Jalisco

Alergias: AINE´s

FIABILIDAD: Confiable

Motivo de consulta: Evaluación nutricia y control de peso 

S:

Padecimiento actual: Paciente refiere querer bajar de peso, por lo cual desde hace un tiempo ha realizado dietas “balanceadas” acompañadas de ejercicio, menciona que antes de entrar a la universidad, realizaba ejercicio intenso, en el gimnasio, por lo que su peso era de 72 kilos, pero estaba conforme porque la mayoría del peso era músculo contrario a su actual situación en la que aunque el peso es de 64.400 kilos y es menor al de hace dos años, tiene sensación de pesadez y flacidez, motivo por el que busca un plan alimenticio adecuado a sus actividades académicas y personales. Comenta haber tomado pastillas para bajar de peso llamadas Lipo 6 black, que le producían efecto de tener más energía, tomando 4 pastillas a la semana por 2 años, retirando su uso debido a investigar sobre los factores de riesgo. Hace 2 semanas ha retomado el tratamiento acompañado de ejercicio 3 horas a la semana. Antecedentes patológicos: Dice ser muy nerviosa y en momentos de presión, el estrés le llega a producir incluso desmayos de 4 años de evolución, suman 7 desmayos de importancia, los cuales según su cardiólogo fueron debido a las pastillas quemadoras de grasa. Menciona haber sido diagnosticada con endometriosis hace 2 meses, por lo cual le recetaron pastillas anticonceptivas que decidió no consumir por los efectos adversos que pudieran surgir. Alcoholismo y tabaquismo ocasionales. Antecedentes familiares: Abuelos con diabetes mellitus II Historia dietética: Consume pollo 5 días a la semana, un aguacate diario, lácteos 2 veces a la semana debido a que padece de intolerancia a la lactosa. La dieta es pobre en carne de res, grasas y verduras, consume bebidas alcohólicas ocasionalmente. Recuerdo de 24 horas:     

Desayuno: Sandwich de Colación: Fruta como manzana, pera Comida: Colación: Fruta como manzana, pera Cena:

Frecuencia de consumo de alimentos:      

Lácteos: 2 veces por semana Frutas: Todos los días, mínimo 2 frutas Carne: Diario de pollo y 2 veces a la semana pescado Leguminosas: 2 porción al día mínimo Pan y cereales: Todos los días Grasas: Todos los días en forma de aguacate

Actividad Física: Ejercicio 3 horas a la semana, sale a correr una hora al día, 40% Horas de sueño: 5 Horas de sueño, suele tardar aproximadamente media hora para conciliar el sueño, niega siestas diurnas.



O:

Exploración física:

Signos vitales: T.A.: 100/80 mm/Hg

FC: 85 lpm

Medidas Antropométricos 

Peso actual: 64.400 kg



Talla: 1.68 m



Cintura: 70 cm



Cadera: 97 cm



Circunferencia de muñeca: 15 cm

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Circunferencia del brazo: 28 cm



Circunferencia de cintura: 70 cm



Circunferencia de cadera: 97 cm

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Pliegues cutáneos: 58 mm o

Tríceps: 12 mm

o

Bíceps 11 cm

o

Subescapular: 10 mm

o

Supra ilíaco: 25 mm

Indicadores Antropométricos 

Complexión: 11.2 cm

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Peso ideal: 55.68 kg

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Porcentaje de peso corporal ideal: 115.66 %



Porcentaje de grasa corporal: 29.1%

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Peso en grasa: 18.74 kg



Peso libre de grasa: 45.66 kg



Circunferencia muscular del brazo: 24.23 cm



Relación cintura/cadera: .72 cm



IMC: 22.83 kg/m²

A: La paciente presenta a consulta por control de peso, por lo que fue fundamental partir de una evaluación nutricia la cual nos orientara en el estado actual de su salud nutricional, por lo que se encontró que tiene una complexión de 11.2 cm, esto es, complexión pequeña. El peso actual es de 64.400 kg, esto indica que está casi 9 kilos arriba de su peso ideal ya que éste es de 55.68 kg. Su porcentaje de peso corporal ideal es de 115.66 % que entra en el rango de 110 – 120 % que corresponde a sobrepeso, el porcentaje de grasa corporal es de 29.1%, esto nos habla de exceso de grasa ya que el rango normal en mujeres va de 20 – 25 %. El peso en grasa es 18.74 kg y el peso libre de grasa es 45.66 kg. El índice de cintura cadera es de .72 cm esto quiere decir que la distribución de la grasa se encuentra de forma periférica, esto nos hablaría de un mayor riesgo de presentar patologías como SOP. La circunferencia muscular del brazo es de 24.23 el cual se encuentra en el percentil 25 y nos reporta un déficit moderado masa muscular. Su IMC es de 22.83 kg/m² el cual se encuentra dentro de los parámetros normales. Para completar el análisis, sería importante recolectar los siguientes estudios de laboratorio: Biometría hemática para analizar valores de VCM, HCM y hemoglobina, buscando descartar una posible anemia; perfil lipídico, observaremos niveles de colesterol, HDL, LDL, buscando aumentos en las cifras por el sobrepeso en el porcentaje de grasa corporal ideal; perfil hormonal, en el que se analizarán los niveles de FSH y LH, hormonas implicadas en la endometriosis diagnosticada en esta paciente.

P: Dx: 

Biometría hemática

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Perfil lipídico

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Perfil hormonal

Rx:

Manejo nutricio: Requerimiento energético total: 1912 Kcal. Porcentaje de equilibrio energético: Hidratos de carbono: 55 % 262.9 grs Proteínas: 15 % 71.7 grs Grasas: 30 % 63.73 grs Ex: 

Comer adecuadamente, en base al requerimiento energético total otorgado

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Hacer ejercicio mínimo 30 minutos al día

 

Evitar grasas saturadas, alimentos fritos, empanizados o capeados Evitar consumir bebidas alcohólicas...