Sunto - Manuale di Neuropsicologia - G.Vallar C.Papagno PDF

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[ SUNTO ] Sommario europsicologia ................................ ............................. 2 Capitolo 1 – Introduzione alla Ne Capitolo 2 – L’esame Neuropsico ologico ................................ ................................. ..... 5 Capitolo 3 – Gli esami strumenta ali della Neuropsicologia Clinica ........................................ 6 Capitolo 4 – Elementi di Neurologia ................................ .......................................... 8 Capitolo 5 – La diagnosi Neuropsicologica: normalità patologia dal punto di vista v statistico ......11 Capitolo 6 – I disturbi del linguag ggio orale: l’afasia .......................................................12 Capitolo 7 – Deficit Acquisiti del Linguaggio Scritto: Dislessie e Disgrafie ............................ 17 Capitolo 8 – I disturbi dell’elaborrazione dei numeri e del calcolo ......................................21 Capitolo 9 – I disturbi della progrrammazione motoria: le Aprassie ................................. ....24 Capitolo 10 – I disturbi della mem moria ................................ ......................................27 Capitolo 11 – I disturbi della rapp presentazione del corpo ................................................31 Capitolo 12 – I disturbi dell’atten nzione ................................ ................................. ....35 Capitolo 13 – I disturbi del ricono oscimento: le Agnosie ...................................................38 Capitolo 14 – I disturbi visuo-spa aziali ................................ ........................................42 Capitolo 15 – I disturbi della consapevolezza di malattia: l’Anosognosia .............................. 46 Capitolo 16 – I disturbi esecutivi ................................ .............................................48 Capitolo 17 – La sindrome da disconnessione callosale ...................................................51 Capitolo 18 – Le Demenze ................................ .....................................................54 Capitolo 19 – I disturbi emoziona ali associati a malattie neurologiche ................................. .58 Capitolo 20 – Neuropsicologia de ei disturbi psichiatrici ...................................................60 Capitolo 21 – La riabilitazione ne europsicologica ................................ ........................... 62 Capitolo 22 – Elementi di neurop psicologia forense ........................................................65

Capitolo 1 – Introduzione alla Neuropsicologia La neuropsicologia è la disciplina scientifica che studia i deficit cognitivi ed emotivo motivazionali causati da lesioni o disfunzioni del sistema nervoso centrale. CENNI STORICI Franz Gall: 1800 - Ideatore della frenologia e del localizzazionismo: a) Il cervello è l’organo della mente b) La mente ha un numero definito di componenti distinte (facoltà) c) Le facoltà sono localizzate in regioni specifiche (organi) d) Lo sviluppo e l’importanza di una facoltà deriva dalla dimensione dell’organo e) Lo sviluppo maggiore o minore di una facoltà provoca determinate escrescenze craniali f) Studiando la conformazione del cranio si può determinare lo sviluppo delle facoltà mentali di un individuo (frenologia). Marie Jean Pierre Flourens: - Le attività psichiche più elevate sono sostenute dagli emisferi cerebrali - Il cervelletto gestisce il movimento - Il midollo allungato gestisce le funzioni vitali di base Jean Baptiste Bouilland: - Il linguaggio è localizzato nei lobi frontali Paul Broca: - Studi su Tan, un paziente affetto da emiparesi destra che non sapeva fare altro che ripetere “tan-tan” (afemia) - Eseguendo l’autopsia al suo cervello, scoprì una lesione all’emisfero sinistro ≥ Area di Broca: - Questa scoperta può essere considerata l’atto di nascita della neuropsicologia, ossia l’inizio del periodo classico (1861 – 1920) - Broca fu inoltre il primo a introdurre la correlazione anatomo-clinica: sede ed estensione di una lesione sono relazionate ai deficit del paziente. Periodo classico della neuropsicologia (1861 – 1920): - In questo periodo vengono descritti per la prima volta i deficit delle funzioni mentali superiori: afasie, agnosie, aprassie, anosognosie, amnesie - La struttura delle funzioni mentali venne concepita con un nuovo schema: Schema a centri e connessioni: I centri sono localizzati in regioni specifiche della corteccia cerebrale (sostanza grigia) e contengono particolari rappresentazioni Le connessioni, costituite da fasci di sostanza bianca, collegano i centri trasmettendo le informazioni e trasformando le rappresentazioni

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a rappresentazione in un’altra è detta ricod dificazione La trasformazione di una ere basati o non basati sul cervello a secon da che i diversi centri Gli schemi potevano esse fossero localizzabili o me eno in specifiche regioni cerebrali - Per la tendenza a costruire e schemi (o modelli) i medici del tempo vennero chiamati costruttori di diagrammi. Modello di Wernicke: a compromessa la - Basato su pazienti in cui era (e non la comprensione uditivo-verballe produzione del linguaggio come in Tan) - Propone l’introduzione di un’area per le immagini acustiche-verbali localizzata nella parte posteriore del giro temporale ssuperiore ฀Area di Wernicke:

- L’area di Wernicke è cconnessa con l’area di Broca attraverso il fasciicolo arcuato d Wernicke, i deficit - Secondo il modello di possono essere determ minati non solo dalla ma anche distruzione dei c entri , dall’interruzi one delle e connessioni

Modello di Lichteim: - Il modello di Lichteim integrava sia uno schema basato sul cervello, sia uno non basato su di esso: M: area di Broca A: area di Wernicke B: elaboorazione dei concetti (nessuna a sede cerebrale specific a) ca nervosa afferente a: branc nca nervosa efferente m: bran O: imm agini visive E: scritttura Limiti della neuropsicologia cla assica: - Pochi pazienti - Esame dei soli casi positivi - Esame di soli casi singoli - Nessun metodo quantitativo Neuropsicologia cognitiva: Approccio metodologico modern no basato su 3 presupposti: 1) Modularità: i processi mentalli sono articolati in componenti distinte o moduli 2) Corrispondenza: esiste una relazione tra l’organizzazione funzionale della mente e quella neurologica del cervello

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3) Costanza: dopo una lesione cerebrale la struttura anatomo-funzionale dei processi mentali NON si riorganizza per plasticità in modo da risultare qualitativamente diversa da quella precedente alla lesione - I modelli della neuropsicologia cognitiva derivano dall’ottimizzazione di quelli ottocenteschi e sono prevalentemente modelli a scatole e frecce - Si studiano ancora casi singoli, ma con batterie standardizzate di test ASSOCIAZIONE, DISSOCIAZIONE E SINDROME Associazione: - Associazione tra sintomi e segni - Un particolare insieme di segni si verifica con frequenza elevata, costituendo una sindrome. Sindrome: 1) Funzionale (forte): l’associazione tra n deficit (N1, N2, N3, … Nn) è determinata da un unico meccanismo che altera una funzione 2) Anatomica (debole): l’associazione (N1, N2, N3, … Nn) è determinata dalla vicinanza dell’area anatomica delle diverse funzioni 3) Anatomo – funzionale: combinazione dei due tipi di sindrome precedenti Dissociazione: 1) Semplice: un paziente o un gruppo di pazienti ha una prestazione nel compito A peggiore di quella nel compito B; può essere di 2 tipi: a) Forte: la prestazione A è inferiore a quella di un gruppo di controllo neurologicamente indenne, mentre quella B è uguale b) Debole: sia la prestazione A che quella B sono inferiori a quelle di un gruppo di controllo neurologicamente indenne 2) Doppia: un paziente o un gruppo di pazienti ha una prestazione peggiore nel compito A rispetto al compito B, mentre un altro ha l’esatto opposto; può essere anch’essa forte o debole N.B. se nella forma semplice ci può essere il dubbio che la dissociazione derivi dalla diversa difficoltà dei compiti, nella forma doppia no.

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Capitolo 2 – L’esame Neuropsicologico L’esame neuropsicologico fornisce informazioni sul comportamento, le capacità cognitive, la personalità, le abilità apprese e il potenziale riabilitativo delle persone che hanno subito una lesione cerebrale. Una corretta valutazione neuropsicologica non può prescindere da una conoscenza approfondita dell’organizzazione funzionale e neurale dell’architettura cognitiva; conoscenza che permetterà anche di interpretare correttamente un profilo cognitivo. FINALITÀ DELL’ESAME: 1) Diagnosi 2) Prognosi 3) Pianificazione dell’assistenza 4) Progetto di riabilitazione 5) Perizia legale – assicurativa PERCHÉ UN PAZIENTE ARRIVA ALLA VISITA: 1) Sua spontanea volontà 2) Inviato dai parenti 3) Inviato dal medico o dallo specialista FASI DELLA PRIMA VISITA:

1) Anamnesi cognitivo – comportamentale 2) Colloquio clinico col paziente 3) Screening (somministrazione test standard) 4) Colloquio coi parenti del paziente

LA SECONDA VISITA: 1) Approfondimento delle funzioni deficitarie 2) Controllo dell’evoluzione del disturbo o del trattamento 3) Impostazione della riabilitazione 4) Diagnosi definitiva (soprattutto casi di deterioramento cognitivo)

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Capitolo 3 – Gli esami strumentali della Neuropsicologia Clinica ESAMI ELETTROFISIOLOGICI Elettroencefalogramma (EEG): - Registrazione dell’attività elettrica cerebrale spontanea - Vengono posti degli elettrodi sulla superficie cranica - L’attività registrata è la sommatoria dei potenziali d’azione inibitori ed eccitatori - Risoluzione temporale scarsa - Una volta molto utilizzata, ora rimpiazzata da TC e MRI, salvo patologie con specifici tracciati EEG (encefalite erpetica, malattia di Creutzfeld – Jacob) Potenziali evento correlati (ERPS): - Piccole modificazioni dell’attività cerebrale spontanea sincronizzate con un evento - Sono caratterizzati da una serie di onde con deflessioni (picchi) positivi o negativi - Le loro componenti possono essere di 2 tipi: 1) Esogene: precoci, sono generate obbligatoriamente dopo lo stimolo e non sono influenzate dallo stato psicologico del soggetto 2) Endogene: tardive, non dipendono dallo stimolo, ma sono legate ai processi di elaborazione (es: N100, N200, P300) Magnetoencefalografia (MEG): - Registrazione dei campi magnetici prodotti dai potenziali d’azione dei neuroni piramidali corticali - Risoluzione spaziale migliore dell’EEG - Risoluzione temporale uguale all’EEG ESAMI DI NEUROIMMAGINE Tomografia computerizzata (TC): - è uno degli sviluppi fondamentali della radiologia tradizionale - Viene somministrato un fascio di raggi X nel cervello - L’osso, il liquor e i diversi tessuti hanno diverso coefficiente di assorbimento dei raggi X - Ne deriva un’immagine bidimensionale del piano di cervello studiato (solitamente assiale ≥ TAC) - Buona risoluzione spaziale - Più vantaggiosa per certi aspetti (soprattutto economici) della MRI - Colori dell’immagine TC: a) Cervello: grigio b) Aria, liquor e grasso: nero c) Calcio e osso ed emorragie: bianco d) Infarti ed edemi: grigio scuro Risonanza magnetica nucleare (MRI): - Il paziente viene collocato in un potente campo magnetico che determina l’allineamento di alcuni isotopi di H2 sull’orientamento longitudinale del campo stesso - In seguito vengono applicati dei brevi impulsi radio nel campo che modificano l’asse degli isotopi sul piano trasverso - Una volta cessati gli impulsi, l’orientamento degli isotopi torna longitudinale - Si registra l’immagine dall’onda radio assorbita e poi riemessa, che consiste essenzialmente in una mappa del contenuto di idrogeno dei tessuti - Tessuti diversi hanno diversi tempi di rilassamento protonico (fase in cui il protone si libera di energia) e quindi si creano contrasti tissutali che definiscono l’immagine

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- A seconda delle esigenze, si possono applicare due costanti di rilassamento protonico: T1 e T2 - Buona risoluzione spaziale - Colori dell’immagine in T1 e T2: a) Cervello: T1= grigio, T2 = grigio b) Liquor: T1 = nero, T2 = bianco c) Calcio e osso: T1 = nero, T2 = nero d) Grasso ed emorragie: T1 = bianco, T2 = nero e) Infiammazione ed edema: T1 = grigio, T2 = bianco f) Tumori: T1 = grigio o bianco, T2 = bianco Angiografia: - Iniezione di un mezzo di contrasto radio-opaco nel sistema arterioso o venoso - Utile per diagnosticare problemi vascolari, ma molto invasiva Tomografia ad emissione di positroni (PET): - Positrone: equivalente di antimateria dell’elettrone - Tecnica che produce un’immagine della distribuzione in qualunque sezione del corpo di un radionuclide precedentemente somministrato - L’immagine si genera attraverso l’annichilimento del positrone a contatto con la materia - Utile per misurare il flusso cerebrale regionale (rCBF) e il metabolismo - Buona risoluzione spaziale - Molto costosa e complessa Tomografia ad emissione di fotone singolo (SPET): - Detta anche tomoscintigrafia cerebrale, permette di ricostruire immagini tomografiche in 3D attraverso le sezioni assiali - Viene somministrato un tracciante radioattivo che oltrepassa la barriera ematoencefalica e che misura l’rCBF - Scarsa risoluzione spaziale Scan a ultrasuoni: - Utilizzo di un trasduttore che converte l’energia elettrica in ultrasuoni, i quali vengono poi trasmessi nel cervello - I tessuti hanno differenti impendenze acustiche che mandano indietro echi al trasduttore, che li registra e compone l’immagine - Tecnica totalmente non invasiva - Spesso si usa il doppler transcranico: immagine dei vasi cerebrali

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Capitolo 4 – Elementi di Neurologia Nell’ambito della neurologia è indispensabile fondare ogni ragionamento clinico su basi anatomo-funzionali, cioè su quanto sappiamo dell’anatomia e della fisiologia. L’integrazione tra i dati raccolti in fase di anamnesi e di esame obiettivo neurologico permette di formulare una o più ipotesi localizzatorie e una o più ipotesi diagnostiche. PATOLOGIE VASCOLARI Ictus ischemico: - Improvvisa interruzione dell’apporto di sangue al cervello - Può essere causato da: ≥ Trombo ≥ Embolo ≥ Placca arteriosclerotica ≥ Materiale gassoso ≥ Aggregati di microrganismi ≥ Cellule tumorali - Edema cerebrale: aumento del contenuto d’acqua nei tessuti cerebrali che, attraverso un “effetto massa”, porta all’ipertensione endocranica - Si può inizialmente distinguere tra ictus in territorio carotideo (circolo cerebrale anteriore) e ictus in territorio verterbro-basilare (circolo cerebrale posteriore). Ictus emorragico: - Rottura di un vaso sanguigno nel cervello - Il sangue, fuoriuscendo dal vaso, corrode i tessuti circostanti - Può essere causato da: ≥ Trauma ≥ Ipertensione arteriosa ≥ Rottura di un aneurisma ≥ Malformazioni arterio-venose (MAV) ≥ Disturbi di coagulazione - Secondo la sede si distinguono: emorragia intracerebrale, subaracnoidea, epidurale e subdurale - Al danno focale si aggiunge la pressione esercitata dall’ematoma che, come un edema, porta all’ipertensione endocranica PATOLOGIE INFETTIVE - Possono essere classificate in base alla sede dell’infezione (meningiti, encefaliti) o in base all’agente patogeno (virus, batteri, ecc) - La presentazione clinica può essere acuta, subacuta o cronica - Sindrome meningea: cefalea, vomito/nausea, rigidità nucale, alterazione dello stato di coscienza (fino anche al coma) - La diagnosi si può effettuare mediante: ≥ Esami neuroradiologici ≥ Rachicentesi (puntura lombare) ≥ EEG PATOLOGIE INFIAMMATORIE DEMIELINIZZANTI - Gruppo di malattie caratterizzate dalla progressiva perdita di mielina Sclerosi multipla: - Malattia tipica dell’età giovanile - Lesioni demielinizzanti multifocali con comparsa in tempi diversi - Andamento ricorrente – remittente - La sintomatologia riflette di volta in volta la sede delle lesioni

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- Frequente compromissione cognitiva, ma mai totale demenza PATOLOGIE NEOPLASTICHE - Patologie causate dalla formazione originaria di tumori nel cervello o da metastasi di tumori in altri organi (soprattutto polmoni e mammelle) - I più diffusi sono i gliomi, seguiti dai meningiomi - Sindrome paraneoplastica: sintomi neurologici che indicano la presenza di un tumore al di fuori del sistema nervoso - Spesso al tumore va sommato l’effetto dell’edema che lo circonda - La forma più maligna di tumore cerebrale è il glioblastoma multiforme PATOLOGIE DEGENERATIVE - Malattie caratterizzate da progressiva perdita di funzione - Esordio insidioso e gradualmente ingravescente: progressiva perdita neuronale e successiva gliosi (proliferazione di astrociti in zone danneggiate) - Solitamente sono divise in due classi, in base alla sintomatologia prevalente: ≥ Malattie da demenza progressiva (es: Alzheimer) ≥ Malattie da disturbi motori (es: Parkinson) Morbo di Parkinson: - Malattia extrapiramidale (aspetti non volontari del movimento) - Caratterizzata da bradicinesia, rigidità e tremore a riposo Parkinsonismi: - Diverse patologie con disturbi extrapiramidali e altri segni neurologici - Creano molti problemi in sede di diagnosi - Tra i più famosi: ≥ Demenza ai corpi di Lewy ≥ Paralisi sopranucleare progressiva ≥ Degenerazione corticobasale Sclerosi laterale amiotrofica (SLA): - Malattia che colpisce i motoneuroni - Comporta debolezza muscolare progressiva ingravescente, che alla lunga colpisce tutti i muscoli fino ai polmoni - 25 % di probabilità di sopravvivenza oltre i 5 anni PATOLOGIE TRAUMATICHE - Si distinguono diversi tipi di lesione: ≥ Lesioni da colpo ≥ Lesioni da contraccolpo ≥ Danno assonale diffuso (strappamento degli assoni) - Se il cranio si frattura, si parla di trauma “aperto” se interessa anche la dura madre, altrimenti si definisce “chiuso” - Si distinguono inoltre 3 tipi di traumi cranici: ≥ Lieve o minore (stato di incoscienza leggero o assente) ≥ Moderato (stato di incoscienza prolungato) ≥ Grave (coma e spesso sequele) - Sindrome post-traumatica: cefalea, vertigini, difficoltà di concentrazione, disturbi del sonno, irritabilità, ansia, depressione - Stato vegetativo persistente: vigilanza apparente senza sicura evidenza di attività cognitiva

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EPILESSIA E CRISI EPILETTICHE - Alterazione transitoria di una normale funzione del SN dovuta a una scarica elettrica anomala (parossistica) dei neuroni. - Le crisi epilettiche si dividono in: 1) Crisi parziali: ≥ Semplici: stato di coscienza normale ≥ Complesse: stato crepuscolare, fenomeni allucinatori (dejà vu), disturbi comportamentali con automatismi minori 2) Crisi generalizzate: ≥ Grande male: perdita di coscienza, fase tonica, fase convulsiva, fase postcritica ≥ Piccolo male - Per la diagnosi di epilessia è particolarmente indicato l’uso dell’EEG, dal momento che le crisi epilettiche presentano picchi caratteristici

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Capitolo 5 – La diagnosi Neuropsicologica: normalità patologia dal punto di vista statistico Normalità statistica (normality): - Relativa ad una popolazione di soggetti di un certo tipo e da essa dipendente - Solitamente si identifica con la prestazione conseguita da almeno il 95 % della popolazione Sufficienza (mastery): - Sufficienza rispetto ad un criterio di superamento - Indipendente dalla popolazione Limiti di tolleranza: - Valori entro cui si debba trovare, con rischio controllato, una percentuale definita della popolazione - Possono essere: a) Bidirezionali: valori entro i quali si stima si trovi una percentuale definita della popolazione b) Unidirezionali: valore al di sopra o al di sotto del quale si stima che si trovi una percentuale definita della popolazione c) Esterni: % di rischio di sbagliare dichiarando non normale un soggetto d) Interni: % percentuale di rischio di sbagliare dichiarando normale un soggetto Incertezza - Valore inversamente proporzionale alla numerosità del campione - Diventerebbe nullo solo con un campione infinito Coefficienti di regressione: - Coefficienti che permettono di calcolare quantitativamente l’influenza dell’età e della scolarità sul punteggio atteso Punteggi equivalenti (PE): - Scala ridotta a 5 valori a cui corrispondono le seguenti prestazioni: 0: non normalità 4: uguale o superiore alla media 1, 2, 3: intermedi ed equi spaziati tra 0 e 4 Standardizzazione: - Trasformazione (come i PE) che consente il confronto delle prestazioni di un test con quelle di altri test tarati similmente Analisi discriminante: - Analisi che, al contrario di qu...