Système uro-génital (Partie 2) PDF

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Système uro-génital (Partie 2) On va se fixer sur l’appareil génital.

Les organes génitaux Masculins Les organes génitaux masculins ont une origine embryologique commune avec le rein c'est-à-dire à la même région extra coelomique (lombaire). On a la formation du rein et des organes génitaux qui sont font en arrière de l’espace coelomique (coelome c’est ce qui va donner tout ce qui est péritoine et autres membranes). Ce qui fait qu’on va voir chez l’homme une migration, chez la femme aussi mais ça ira moins loin, ça va rester à l’intérieur, au moins pour les gonades. Chez l’homme ça va donc sortir et ça va tout emmener au fur et à mesure de la migration : petit reste de coeleme, la vascularisation, le drainage lymphatique, l’innervation.

Le testicule, une fois qu’il est arrivé au niveau de la paroi va continuer de sortir (normalement), il va descendre et on va avoir la formation du scrotum : on a le testicule qui en haut est accroché dans la région lombaire d’où il est originaire, en bas il est accroché par un ligament à la paroi. On va avoir une croissance différentielle cranio-caudale durant la phase embryonnaire, donc ça va descendre et emmener toutes les structures (vasculaire, nerveuse, un peu de cœlome avec la vaginale) et les éléments de la paroi c’est ce qui va former le scrotum. Dans le scrotum on va trouver la même chose que dans la paroi abdominale : on va avoir des enveloppes, du muscle. Il y a donc un peu de la paroi musculaire qui va descendre, c’est le muscle crémastérien. Le scrotum est une enveloppe qu’on va déroulée en prenant les voies génitales dans un sens fabrication – migration – sortie. Dans cette enveloppe on va avoir en superficie de la peau très plissée. Cette peau est doublée en profondeur de 1

système musculaire lisse (darthos) ce qui permet détente - contraction. Puis après on retrouve l’expansion des fascias abdominaux de l’abdomen. Puis à l’intérieur de ce sac, le testicule = la gonade masculine. Si on regarde un peu plus haut on trouve le cordon spermatique qui va relier le testicule à la partie intra abdominale et dedans on va retrouver les vaisseaux. On retrouve des expansions de l’oblique interne c'est-à-dire des expansions des muscles de la paroi abdominale qu’on appelle le muscle crémaster qui descend le long du cordon, va au niveau du testicule : c’est bien une expansion musculaire de la paroi. Ce muscle peut être testé : détendu – relâché - petite ambiance, si on gratte la face interne de la cuisse et on va voir le testicule qui va légèrement remonter. C’est un muscle strié qui permet dans l’examen neurologique du patient, c’est important pour trouver le niveau lésionnel éventuel. C’est un reflex qui permet d’explorer la racine L2 : on gratte la face interne de la cuisse et on voit le testicule s’ascensionné. Chez la femme aussi on a une expansion au niveau du ligament rond mais le reflex est plus difficile car il faut voir les lèvres bouger alors que chez l’homme on voit bien le testicule remonter. Cela fait donc partit de l’examen neurologique du patient quand on essaie de chercher le niveau lésionnel c’est donc le reflex crémastérien. On a donc une coupe frontale du testicule : on voit que les deux sacs dans le scrotum sont indépendants, et dans chaque sac on va trouver un testicule et tout ce qui va avec. Le testicule Le testicule c’est une gonade = glande sexuelle primaire masculine, qui produit les spermatozoïdes et les hormones males. Elle a une forme ovoïde, située dans le scrotum : ovoïde c'est-à-dire 2 faces (médiales, latérales), 2 bords et 2 pôles (supérieur, inférieur). La face médiale est un peu plus aplatie, la face latérale est un peu plus bombée, les bords sont convexes vers le dehors. C’est ce qui produit les spermatozoïdes qui après font suivre les voies séminales dont la 1ere partie est l’épididyme situé en haut et en arrière. Le testicule est entouré par une formation séreuse qui est la vaginale donc c’est une membrane séreuse qui va le recouvrir que partiellement : la séreuse ne recouvre pas l’ensemble du testicule et c’est un reste de la paroi coelomique initiale c'est-à-dire au contact de laquelle était le testicule avant de migrer donc c’est un reste embryologique. Mais cette séreuse ne l’entoure pas entièrement. Le testicule est fixé au scrotum par le gubernaculum testis ou ligament scrotal. Parenthèse de pathologie : chez le jeune garçon, il y a une pathologie qui est la tension du testicule : il y a un ligament scrotal un petit peu lâche et ce qui fait que le testicule n’est fixé correctement au scrotum, et dans certaines conditions il va tourner sur lui même. En se tournant sur lui-même, le vaisseau nourricier c'est-àdire l’artère testiculaire va se vriller sur elle même et se collaber. Si l’artère est collabée il n’y a plus le sang qui passe et on a un risque de nécrose du testicule. C’est une grosse urgence car si il n’y a pas de chirurgie dans les quelques heures 2

qui suivent : on a une nécrose du testicule, donc il faut opérer, détordre testicule pour redonner la vascularisation qui arrive. C’est donc une urgence, diagnostic fait rarement de doutes car il y a une branche référentielle pour vascularisation du testicule. De plus la douleur apparaît très rapidement après torsion : c’est une douleur qui est très vive, très intense.

le le la la

La morphologie externe : on a donc une forme ovoïde avec le ligament scrotal vers le bas. On a ici une vue de la face médiale où on retrouve donc cet aspect ovoïde avec 2 bords (supérieur, inférieur), 2 pôles (supérieur, inférieur). Par dessus on a l’épididyme (qui va vers le haut) puis la partie initiale des voies spermatiques qui rejoint le cordon spermatique. Les dimensions c’est surtout que le testicule a une surface qui est lisse, homogène. C’est bien innervé donc cela peut être douloureux quand on appuie dessus. L’examen clinique du nouveau né, quand la femme accouche on prend l’enfant et on vérifie que l’appareil respiratoire et cardiaque marche bien. Et dans l’examen du nouveau né, dans les examens systématiques pendant les mois qui suivent, on fait palpation des bourses pour voir si elles sont pleines ou pas : c’est important pour qu’il y ait une fonction de spermatogénèse que les testicules soient bien dans les bourses car s’ils sont à l’intérieur (généralement ils s’arrêtent à l’entrée ou à la sortie du canal inguinal) il n’y a pas de rafraichissement et donc pas de spermatogénèse. C’est important de vérifier qu’ils sont bien descendus à la naissance, qu’ils sont homogènes dans les bourses. Par la suite, l’examen cad l’autopalpation fait partie de l’examen des testicules. Le cancer des testicules est fréquent chez les sujets jeunes et se traite bien : c’est n’est pas le cancer qui conduit généralement à un décès. D’un point de vue histologique on va retrouver à l’intérieur du parenchyme qui va être entouré d’une capsule d’organe qu’on appelle l’albuginée. C’est cette albuginée qui est bien lisse, blanchâtre, nacrée et résistante. L’albuginée va envoyer en profondeur des cloisons qui vont subdivisées le parenchyme en lobules. A l’intérieur des lobules on va trouver des tubes séminifères qui eux, vont converger vers l’épididyme.

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On a le parenchyme, en périphérie l’albuginée et les tubes séminifères qui après vont converger vers une région qu’on appelle le rete testis et après on va avoir l’origine des voies spermatiques avec l’épididyme. L’épididyme A l’intérieur des lobules on trouve les tubes séminifères qui eux vont converger vers l’épididyme au niveau du « rete testis ». L’épididyme c’est la portion initiale des voies spermatiques. Il se poursuit avec le conduit déférent. Il permet le stockage et la maturation des spermatozoïdes. Il va recueillir les tubes séminifères en un seul conduit = épididyme. À l’épididyme on décrit :

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une tête un corps une queue.

Il est posé sur le testicule, il n’y est pas adhérent sauf au niveau de l’abouchement des conduits des conduits séminifères dans l’épididyme. Au niveau de sa queue il se prolonge par le conduit déférent.

Le conduit déférent 4

Le conduit déférent (appartient toujours aux voies spermatiques) fait la jonction entre scrotum et la partie intra pelvienne de l’appareil génital masculin.

Il se dirige vers la prostate. Il va remonter dans le canal inguinal, qui contient le cordon spermatique avec à l’intérieur le conduit déférent. La portion pelvienne du conduit déférent va longer latéralement la vessie sur la paroi du petit bassin donc de l’avant vers l’arrière. Puis brutalement va se recourber et cheminer d’arrière vers l’avant, de haut en bas, pour passer en arrière (rétro-vésical) de la vessie. Il est situé au dessus des uretères. Dans sa partie toute terminale, juste en dessous de la vessie, il se dilate, c’est ce qu’on appelle ampoule déférentielle. Il va s’unir à la vésicule séminale (une de chaque côté) pour former le canal éjaculateur. Le trajet est donc d’abord pariétal puis sous vésical, rétro vésical. Il va arriver pour s’aboucher dans la prostate mais avant il y a réunion avec les vésicules séminales. Bien sûr il y a un conduit déférent à droite et un à gauche. Les vésicules séminales Les vésicules séminales sont paires et symétriques (une D et une G). Ceux sont des glandes à l’aspect saculaire (plume d’oiseau), situées à la face postérieure de la vessie. Elle contribue à la formation du sperme, c’est un conduit pelotonné, tortueux, recourber sur lui même. Le conduit va rejoindre le conduit déférent au niveau de sa dilatation et ils font former le canal éjaculateur. Il s’agit d’une vue antérieure de la prostate où on voit arriver le conduit déférent, les vésicules séminales qui s’abouchent à l’intérieur de la prostate.

La prostate 5

C’est une glande impaire qui a la forme d’une châtaigne, forme d’un cône tronqué, à base supérieure et sommet inférieur. Elle est située sous la vessie, ces deux éléments sont indépendants. Elle est fixée par une zone d’adhérence à la face inférieure de la vessie, Ce n’est pas une fixation intime, ça veut dire qu’on a des fibres d’adhérence. Ce qui permet de faire une prostatectomie en cas de cancer de la prostate. On peut opérer une prostate de deux façons : -

Résection endoscopique si la tumeur est bénigne, on passe par les voies naturelles, on vient racler la prostate en laissant le mur périphérique

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Prostatéctomie radicale si la tumeur est maligne, on décolle de la face inférieure de la vessie la prostate, on enlève la prostate dans sa loge en la décollant de la vessie, la vessie reste en place

Elle est traversée par les conduits éjaculateurs, elle va aussi être traversée par l’urètre prostatique (qui fait suite au sommet de la vessie). Dans la prostate l’urètre va voir arriver les conduits éjaculateurs et de là on aura un conduit urogénital avec convergence de la voie urinaire et génitale. Cette confluence se fait à l’intérieur de la prostate et après cette confluence tout est uro-génital il n’y a plus soit l’un soit l’autre. On décrit 4 portions à la prostate : -

Isthme antérieur

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Un lobe moyen

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Deux lobes latéraux

Ce n’est pas une vision de l’esprit mais bien une vision histologique ou fonctionnelle. C’est à dire qu’en fonction de la région considérée on trouvera soit moins de parenchyme et plus de cellules hormonales ou l’inverse. Ce qui explique que tous les lobes ne soient pas sensibles de la même façon à la stimulation hormonale, c’est pourquoi on peut avoir des adénomes situés préférentiellement

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dans certains lobes. Ce qui va avoir pour effet des compressions différentes ou retardées sur l’urètre et donc plus de difficultés à uriner, si ça gonfle l’urine reste dans la vessie et c’est plus compliqué pour évacuer les urines. Il faudra avoir une certaine pression pour que ça puisse quand même passer. La prostate est explorable au toucher rectal. Le toucher rectal fait partie de l’examen clinique régulier. On palpe directement la face postérieure de la prostate mais la vessie ne peut pas être explorée par cette voie. La prostate doit être régulière, pas dilaté, pas nodulaire. En arrière il y a un petit sillon qui est généralement palpable, c’est là où s’abouchent les canaux éjaculateurs. Dans la détection du cancer de la prostate, tout homme doit avoir un toucher rectal régulièrement après un certain âge. Le pénis C’est l’organe pour la miction et l’organe de la copulation. Au pénis on décrit deux parties : -

Une partie périnéales = la racine, elle est fixe car dans le périnée

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Une partie libre et mobile, celle qui est visible

A l’intérieur on trouve des corps érectiles = 2 éponges qui peuvent se gorger de sang. C’est eux qui donnent la consistance en érection, ou pas. -

On a d’une part le corps spongieux qui entoure l’urètre et qui à son extrémité distale va se dilater et former le gland lui même (gris hachuré).

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On va retrouver au dessus, les corps caverneux, il y en a 2.

L’urètre va former un double coude, 2 angles. Il faut s’en souvenir quand un malade doit être sondé. On monte une sonde en silicone par les voies naturelles, ou quand on fait une sistoscopie, on met la verge rectiligne pour effacer le 1 er coude, le 2ème on ne peut pas. Ça c’est quand on peut sonder par voie normale. S’il y a eu un traumatisme du bassin, le motard qui se fait une fracture du bassin ou carrément le bassin s’ouvre il n’y a plus de symphyse pubienne.

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On a la partie mobile de la verge, pas de problème ça va la où ça peut, et la partie fixe qui est reliée à la symphyse pubienne par le ligament symphysaire. Ensuite la vessie, dans le petit bassin il peut y avoir un peu de place. Globalement la vessie va bouger et reculer sans problèmes. On va se retrouver avec une partie d’urètre entre deux parties mobiles. Dès que c’est fixe entre deux parties mobiles, le risque c’est que ce soit coupé par effet de cisaillement. Généralement ça se passe juste à la sortie de la prostate, vers l’arrière. Ça s’exprime par quelques gouttes de sang sur l’urètre, partie la plus distale au niveau du gland. Là vous imaginez bien que c’est une contre indication formelle pour le sondage, on met la sonde, elle va remonter et finir dans le petit bassin quelque part et jamais dans la vessie. Dans ces conditions on attend que le patient ait la vessie qui se remplisse pour pouvoir faire un sondage par le haut, le principe c’est de sonder directement au dessus de la symphyse pubienne pour pas que ça ressorte et que ça puisse cicatriser par la suite.

Les vaisseaux

On a une origine lombaire donc c'est une vascularisation lombaire. Le pédicule testiculaire va naitre de l'aorte abdominale au niveau de L2 (même si parfois on

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peut avoir quelques variations). Le drainage va se faire dans la veine cave inférieure à droite et dans la veine rénale à gauche. Donc si on a un patient qui a un cancer de la testicule c'est pas la peine d'aller chercher un drainage dans les vaisseaux iliaques interne, externe ou fémoraux. C'est au niveau de l'aorte. Par contre le conduit déférent va être vascularisé par une branche de l'artère iliaque externe mais pas le testicule, pas la gonade elle-même. C'est une vascularisation de type terminale, on a l'artère testiculaire qui arrive, qui donne deux branches pour l'épididyme et plusieurs autre pour le testicule, qui vont rentrer le long des cloisons (=les expansions de l'albuginée en profondeur). Un lobule a une artère et donc qu'une seule source vasculaire. Une artère testiculaire pour un testicule et dans chaque testicule on a une branche pour un lobule. Si pour une raison ou une autre on a une obstruction à un niveau quel qu'il soit, comme c'est une vascularisation terminale il n'y a pas de suppléance, c'est la nécrose forcément. Ca veut dire qu'on peut faire des résections partielles du testicule, mais ça veut dire aussi (ce qui explique l'urgence dans la torsion de l'artère) si l'artère testiculaire est touché c'est une urgence. Si on fait une chirurgie plus haute au niveau de l'aorte, si l'artère testiculaire est coupée pour le testicule il va nécroser. Il ne restera plus qu'à l'enlever et mettre une prothèse à la place. Le drainage lymphatique c'est pareil, c'est la région aortique pour le testicule alors que pour tout ce qui est enveloppe, scrotum c'est la région iliaque externe. Dans quand il y a un curage lymphatique dans un cancer pour le testicule le curage va se faire au niveau aortico-cave. Le scanner pour voir si il y a des métastases lymphatiques, c'est par IRM ou scanner abdominal, lombaire, et pas ailleurs.

Féminin Les ovaires

Les ovaires sont les glandes sexuelles féminines primaires qui vont produire les ovules d'une part et les hormones sexuelles. Ils sont pairs et globalement

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symétriques. Ils ont une forme ovoïde : deux faces, 2 pôles, 2 bords. Ils sont situés DANS la cavité péritonéale, contre la paroi pelvienne (variante par rapport au testicule). Dans le parenchyme on retrouvera un partie médullaire très riche en vaisseaux (comme c'est une glande il y a forcément beaucoup de vaisseaux) et puis un cortex où on va retrouver des follicules ovariques. Il s'agit d'une échographie où on voit bien la distinction entre la partie médullaire et la partie périphérique avec les différents ovules en cours de maturation. L'ovaire est très échogène c'est-à-dire facile d'exploration à l’échographie L'ovaire va être fixé à la paroi supérieure au niveau lombaire (comme pour le testicule). Il va être fixé également à l'utérus. Et autour de ceci on va avoir des replis du péritoine qu'on appelle le mésovarium. Le péritoine arrive sur l'ovaire, se fixe à un endroit où on va retrouver le hile de l'ovaire (donc l'arrivée des vaisseaux, l'entrée de l'artère et la sortie de la veine) et le péritoine ne recouvre que cette partie du hile, le reste est libre dans la cavité péritonéale. Donc on va avoir les trompes qui entourent l'ovaire et potentiellement on peut avoir un œuf qui peut ne pas tomber dans le trompe. Si il est fécondé ça peut donner une grossesse extra-utérine intra-péritonéale. Si il n'est pas fécondé il va tomber dans la cavité péritonéale, ça va faire mal un petit peu et après ça va disparaître. Mais surtout dans la cavité péritonéale à l'intérieur du péritoine il y a beaucoup de monde mais il y a de la place. Ca veut dire qu'un cancer de l'ovaire quand il va donner des métastases il va être partout dans le péritoine et comme il y a de la place le diagnostique se fera avec un retard la plupart du temps. Le temps que ça commence, qu'il y ai une masse ou qu'une métastase ai une répercussion clinique il y a du temps et il y a beaucoup de métastases. Ce qui fait que le cancer de l'ovaire est une « saloperie », ça se métastase partout, retard de diagnostique, ça se traite difficilement. Parce que le cancer de l'ovaire lui même ce n'est pas un problème, on peut l'enlever, il y a castration. Mais quand il y en a partout qu'il faut réséquer la moitié du grêle une partie du colon etc ça devient à un moment donné plus possible, ça devient trop difficile. Donc il faut se souvenir que l'ovaire n'est pas entièrement recouvert par le péritoine, juste une zone au niveau du hile. L'ovaire est vascularisé par l'artère ovarique qui nait en L2 de l'aorte abdominale (ça c'est comme le testicule). Mais à la différence du testicule il reçoit aussi quelques sources de l'artère utérine, donc la vascularisation n'est pas aussi terminale que celle du testicule parce qu'il y a l'artère ovarique et quelques branches qui viennent s'anastomoser issues de l'artère utérine. Par contre le drainage va être le même, il va se faire par la veine cave à droite, et la veine rénale à gauche. Si on a une obstruction de l'artère ovarique, potentiellement il y a une partie de l'ovaire qui restera vascularisé via l'artère utérine.

L’utérus

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C’est l’organe de la gestation. On lui décrit trois parties : -

Le corps qui est la partie principale où vont arriver les trompes<...