TCA - Prova Final PDF

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Summary

Resumo da máteria de TCA para a prova final - esse resumos são a aula dele escrita....

Description

Cirurgia dos Ossos Prótese total de quadril, representa um avanço espetacular na cirurgia dos ossos. É tratamento para doenças regenerativas da articulação coxofemoral e fraturas nessa região. Indivíduo com 48 horas de pós-operatório inicia o treino de marcha na fisioterapia. Estrutura do tecido ósseo: termos abonados pela Sociedade Brasileira de Anatomia. - Substância cortical. - Substância compacta. - Substância esponjosa: cheia de lacunas. - Periósteo. - Endósteo. - Diáfise: parte alongada do osso longo. - Epífise (cartilagem epifisial, lâmina e linha epifisiais): parte mais achatada das extremidades do osso longo. - Metáfise: parte alongada. - Cavidade medular. - Forame nutrício. - Canal nutrício: localizado dentro da substância compacta do osso. Se desemboca externamente no forame nutrício. Notar: substâncias cortical, esponjosa e compacta; ósteon – unidade estrutural do osso compacto; periósteo (camadas fibrosa e osteogênica); osteócitos; lacunas – ficam no meio da substância compacta e abrigam os osteócitos; canalículos, canais de Havers (longitudinais) e Volkmann (transversais); trabéculas – tecido esponjoso; cavidade medular; lamelas circunferenciais internas e externas – tecido compacto. Ósteon - (Sistema de Havers): unidade estrutural do osso compacto: lamelas ósseas concêntricas e um canal de Havers que contém capilares (arteríola, vênula e linfático), fibras neurais e tecido conjuntivo. Encontrados nas diáfises dos ossos longos. Osteoblastos secretam matriz, que sofre calcificação. Osteoclastos são células destruidoras de tecido ósseo, fazem parte do componente ósseo. Células ósseas: - Células osteoprogenitoras: células-tronco (indiferenciadas) encontradas no periósteo, endósteo e epífise de ossos em crescimento. Diferenciam-se em osteoblastos. São muito

ativas durante o crescimento. Participam da reposição contínua do tecido ósseo desgastado. Ativadas na consolidação de fraturas. Células da linhagem mesenquimal. - Osteoblastos: células formadoras de osso responsáveis pela matriz óssea. Sintetizam/secretam a matriz óssea. A matriz se forma em dois estágios: ossificação e calcificação. Ossificação: formação de osteoide ou pré-osso (tecido ósseo imaturo), formado pela síntese de colágeno e outras proteínas. Calcificação: deposição de sais de cálcio no tecido osteoide, que se transforma em tecido ósseo maduro. - Osteócitos: células ósseas maduras que mantém a matriz óssea. Encontrados em suas lacunas. Morte do osteócito leva à reabsorção da matriz. - Osteoclastos (Gr.klastós=quebrado): células “mastigadoras” de osso que atuam na reabsorção do tecido ósseo, removendo o conteúdo mineral e a matriz orgânica. Células gigantes multinucleadas da linhagem monócito/macrófago – fusão de vários monócitos.  Periósteo: membrana composta de camada externa fibrosa e camada interna (germinativa ou câmbio) portadora de células osteoprogenitoras. Envolve o osso exceto nas superfícies articulares. Contém importantes vasos.  Endósteo: membrana que reveste os espaços do osso esponjoso, cavidade medular e canais de Havers. A importância do periósteo e do endósteo é que são as maiores fontes de células osteoprogenitoras para que se façam os reparos ósseos de uma maneira geral. Outra área do osso que tem muitas células osteoprogenitoras é a cartilagem fise, localizada nas epífises dos ossos em crescimento. Metabolismo ósseo: paratormônio (glândulas paratireoides), calcitonina (células parafoliculares da glândula tireoide – células C), vitamina D. E também são importantes o cortisol, hormônio do crescimento, hormônios sexuais, hormônios da tireoide: tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4). Ossificação ou osteogênese: processo de formação óssea pelos osteoblastos. Ossificação é distinta da calcificação. Importante para saber em qual estágio de desenvolvimento ósseo está o paciente. A calcificação ocorre também em outros tecidos.  Ossificação começa cerca de seis semanas após formação do embrião. Até então, o esqueleto embrionário consistia inteiramente de membranas fibrosas e cartilagem hialina.  A formação de osso a partir das membranas fibrosas é denominada ossificação intramembranosa; o desenvolvimento na cartilagem hialina é chamado ossificação endocondral/intracartilaginosa. O crescimento ósseo continua até cerca de 25 anos de idade. Ossos crescem em espessura ao longo da vida. Após os 25 anos, a ossificação funciona principalmente na remodelação e reparo ósseos. Ossificação intramembranosa: processo de desenvolvimento ósseo a partir de membranas fibrosas. Está envolvido na formação dos ossos planos do crânio, da mandíbula e das clavículas.

 Começa quando as células mesenquimais osteoprogenitoras formam um modelo do futuro osso. No centro de ossificação, elas então se diferenciam em osteoblastos. Os osteoblastos sintetizam matriz extracelular e depositam cálcio, endurecendo a matriz.  O osteoide (porção não mineralizada do osso) continua a se formar ao redor dos vasos sanguíneos, originando osso esponjoso.  O tecido conjuntivo na matriz, no feto, se diferencia em medula óssea vermelha. O osso esponjoso dá origem a fina camada superficial de osso compacto com ossificação intramembranosa. Ossificação endocondral ou intracartilaginosa: processo de desenvolvimento ósseo a partir da cartilagem hialina. Todos os ossos do corpo, exceto os ossos planos do crânio, maxila, mandíbula e clavícula, são formados por ossificação endocondral. Nos ossos longos, os condrócitos formam um modelo da diáfise em matriz de cartilagem hialina. Respondendo a sinais complexos de desenvolvimento, a matriz começa a se calcificar. Essa calcificação impede a difusão de nutrientes na matriz, resultando na morte dos condrócitos e na abertura de cavidades na cartilagem da diáfase. Os condrócitos morrem e células osteoprogenitoras ocupam o lugar dos mesmos, dando origem a osteoblastos. Vasos sanguíneos invadem as cavidades. Osteoblastos e osteoclastos transformam a matriz de cartilagem calcificada em osso esponjoso. A parte superficial do osso esponjoso forma o osso compacto.  Os osteoclastos quebram parte do osso esponjoso para criar uma cavidade medular no centro da diáfise. Tecido conjuntivo denso e irregular forma uma bainha (periósteo) ao redor dos ossos. O periósteo auxilia na fixação dos ossos aos tecidos circundantes, tendões e ligamentos. O osso continua a crescer e se alongar à medida que as células de cartilagem nas epífises se dividem. No último estágio do desenvolvimento ósseo pré-natal, os centros de ossificação da diáfise começam a se calcificar. Centros de ossificação secundários se formam nas epífises à medida que os vasos sanguíneos e os osteoblastos entram nessas áreas.  Centros secundários convertem cartilagem hialina em osso esponjoso nas epífises.

Ossos longos continuam a se alongar, até a adolescência, por meio da adição de tecido ósseo na fise ou placa epifisária (interior do osso). Eles também aumentam em largura por meio do crescimento aposicional (superfície externa do osso). Os condrócitos do lado epifisário da placa epifisária se dividem; uma célula permanece indiferenciada perto da epífise e uma célula se move em direção à diáfise. As células que saem da epífise amadurecem e param de se reproduzir pela calcificação. Esse processo substitui cartilagem por tecido ósseo, no lado diafisário da placa, resultando em um alongamento do osso. Cicatrização – consolidação de fraturas: Pode ocorrer os dois mecanismos, intramembranosa ou endocondral. Quando ocorre a fratura óssea, tanto os osteoblastos quanto os osteoclastos são ativados. Os osteoclastos se movem para reabsorver as extremidades do osso morto, abrindo espaço para a formação de novo osso . Em seguida, os osteoblastos migram para o local para secretar nova matriz óssea . Após o osso neoformado conectar as extremidades do osso fraturado, a reabsorção óssea induzida pelos osteoclastos e a formação óssea conduzida pelos osteoblastos continuam no que é chamado de processo de remodelação óssea. Fatos Importantes Intra

Forma ossos chatos e irregulares.

membranosa

Células mesenquimais diferenciam-se em osteoblastos (secretam matriz óssea). Osteoblastos diferenciam-se em osteócitos. Osteoblastos criam uma rede de trabéculas e espículas.

Endocondral

Dependente de um modelo de cartilagem. Divide-se em centro primário e secundário de ossificação. Forma ossos longos e curtos. Células mesenquimatosas diferenciam-se em condrócitos. Formam o modelo de cartilagem hialina. Vasos sanguíneos formam o periósteo. Células condrogênicas convertem-se em células osteoprogenitoras. Células osteoprogenitoras convertem-se em osteoblastos. Centros de ossificação secundários são encontrados nas epífises de ossos longo um colar perióstico.

Ossos de ossificação intramembranosa:  Ossos do crânio, mandíbula, maxila e clavícula.  Ossos formados através de distração óssea.

 Blastemas ósseos (ocorrem em membros amputados de crianças) - brotamentos.  Consolidação de fraturas com fixação rígida (placas de compressão).  Consolidação de fraturas tratadas através de haste intramedular. Discutível: nesse tipo de fratura a uma leve movimentação do foco propiciando formação de tecido por via endocondral. Ossificação endocondral ou intracartilaginosa: seis etapas. 1 – Células condrócitos.

mesenquimais

diferenciam-se

em

2 – Forma-se modelo do futuro osso em cartilagem hialina com o pericôndrio. 3 – Capilares penetram a cartilagem. Pericôndrio se transforma em periósteo. O colar periosteal se desenvolve. O centro de ossificação primário se desenvolve (na diáfise). 4 – Cartilagem e condrócitos continuam a crescer nas extremidades do osso - epífises. 5 – Centros de ossificação secundários nas epífises. 6 – A cartilagem permanece na placa epifisária – até 25 anos - (de crescimento) e na superfície articular (cartilagem articular). Ossificação endocondral:  Crescimento longitudinal da placa epifisária (fise).  Formação de ossos longos no embrião.  Consolidação de fraturas não tratadas por fixação rígida (placa de compressão). Consolidação de fraturas: fraturas danificam matriz óssea, laceram o periósteo e endósteo, matam células e podem deslocar as extremidades do osso quebrado.  Vasos sanguíneos danificados perto da fratura preenchem a área da ruptura com sangue e formam um coágulo - importante. Capilares e fibroblastos invadem o coágulo e formam tecido de granulação – calo fibrocartilaginoso.  Aumento da atividade mitótica na camada osteogênica do periósteo (câmbio) resulta na acumulação de células osteoprogenitoras + ou - 48 horas após a lesão. Células osteoprogenitoras mais próximas ao osso diferenciam-se em osteoblastos e formam um colar perióstico cimentado ao osso morto, próximo à fratura.  Como a proliferação de células osteoprogenitoras é mais rápida do que a dos capilares, as células no centro do aglomerado em proliferação não recebem suprimento de sangue suficiente e tornam-se células condrogênicas. Células osteoprogenitoras são células indiferenciadas, de linhagem mesenquimal, mas devido aos sinais biológicos, elas se transformam em células condrogênicas.  As células condrogênicas resultantes diferenciam-se em condroblastos que cartilagem nas áreas superficiais do colar perióstico.

formam

A camada mais superficial das células osteoprogenitoras tem um suprimento sanguíneo abundante e continuam a proliferar, criando três zonas no colar perióstico: 1. Camada superficial de células osteoprogenitoras ativas. 2. Camada média de cartilagem. 3. Camada profunda de osso novo.  Os colares periósticos em ambas as extremidades dos fragmentos fundem-se e formam um único colar referido como calo. A matriz de cartilagem junto da camada profunda do colar externo torna-se calcificada. Em seguida, esta será substituída por osso esponjoso. Por fim, a ossificação endocondral irá converter toda a cartilagem em tecido ósseo primário (imaturo) e depois em tecido ósseo secundário (lamelar).  O osso novo é também chamado osso não lamelar [em inglês, woven bone, tradução: osso trançado] em contraposição a lamellar bone.  Células de tecido adiposo, muscular, da linhagem hematopoiética e mecanismos de biologia molecular têm papel relevante na consolidação de fraturas. Quando ocorre a fratura óssea, tanto os osteoblastos quanto os osteoclastos são ativados. Os osteoclastos se movem para reabsorver as extremidades do osso morto, abrindo espaço para a formação de novo osso. Em seguida, os osteoblastos migram para o local para secretar nova matriz óssea. Após o osso neoformado conectar as extremidades do osso fraturado, a reabsorção óssea induzida pelos osteoclastos e a formação óssea conduzida pelos osteoblastos continua no que é chamado de processo de remodelação óssea.

1. Formação do hematoma. Fratura recente. Lacunas em branco que são a morte dos osteocitos. 2. Formação do calo fibrocartilaginoso (periosteal e endosteal). Ossificação endocondral. Fase inflamatória. Fibroblastos, células progenitoras, lacunas vazias, osso morto. 3. Formação do calo ósseo. Cartilagem se transforma em tecido ósseo. Condrócitos morre. Fase reparativa. Processo inflamatório intenso. 4. Remodelamento ósseo . Osteoclastos removem excesso de tecido ósseo, restaurando a estrutura óssea como a original. É necessário um modelo cartilaginoso na posição para que se tenha a consolidação de fratura através da ossificação endocondral. Já a ossificação intramembranosa só ocorre em uma posição, no caso em que há compressão dos fragmentos fraturados através de uma placa de compressão.  Importância de células tronco (periósteo e endósteo – principais fontes).  Estabilidade define o tipo de ossificação (intramembranosa ou endocondral). Se existe alguma movimentação, por menor que seja, no foco de fratura.  Intramembranosa em caso de fixação rígida com placa de compressão.

Endocondral em caso de gesso, haste intraóssea, fixação externa (possibilitam alguma mobilidade no foco de fratura).  Pode haver combinação dos dois tipos. Muitas variáveis a serem consideradas desde o suprimento sanguíneo até nicotina, dieta, HIV, elasticidade do osso, idade e outras. Planejamento em Cirurgia dos Ossos: operações eletivas devem ser cuidadosamente planejadas.  Exames de imagem – radiografias, tomografias computadorizadas, ressonância nuclear magnética, cintigrafias ósseas.  Comparar dimensões e simetria com o lado corporal oposto, através de exames de imagem e medidas. Imaginologia e imagenologia – termos não são abonados pelo VOLP.  Pré-operatório: estudo do caso específico.  Transoperatório – intensificadores de imagem (para diminuir a exposição à radiação do operador) e mesas cirúrgicas radiotransparentes.  Pós-operatório – conferir o estado da operação.  Diagnóstico precoce em osteomielite cintigrafia (cintilografia): radiotraçador marcado com 99mTc ou 67mGa.  Positron Emission Tomography (PET- CT ou PET-scan): osteomielites e metastases ósseas: glicose marcada com flúor (2-[F18]-fluoro-2-deoxi-glicose). F-FDG18mF. Assepsia e antissepsia: em razão de sua vascularização peculiar, infecções em Cirurgia dos Ossos são ainda mais desastrosas que as infecções na maioria dos tecidos moles. A manipulação do periósteo desvasculariza um segmento, o segmento desvascularizado vai sofrer dificuldades com relação à infecção. Material cirúrgico: trépanos (perfuradores), brocas, cisalhas (corte), goivas, osteótomos, escopros, martelos, serras (movido à eletricidade ou a nitrogênio), curetas (instrumento cirúrgico para raspar, em forma de colher com bordas cortantes), ruginas (destaca-periósteo), chaves de fenda ou similares. Reserva de placas, parafusos, próteses – previamente medidos para esterilização prévia. Material para cortas aparelhos gessados: serra oscilante ou tesoura de Esmarch. Trépanos – perfuradores: pode ser manual, movido a nitrogênio, ar comprimido (menos comum, exige filtro pois o ar atmosférico convencional pode levar bactérias na lesão), bateria ou tomada de eletricidade. Goivas: formato de alicate com mandíbulas cortantes, articulação simples ou dupla, utilizadas em Cirurgia Neurológica para acesso ao encéfalo e à medula, usada para modelagem e ressecção ósseas (saca-bocado). Serra de Gigli: arame grosso, de aço inoxidável flexível, em torno do qual é soldado um arame de aço mais fino, impregnado de material diamantado (víidia). Dois cabos (handles) que permitem que se façam movimentos de vai e vem. Cirurgia dos ossos e embolia – devido a imobilização dos indivíduos. Prevenção da trombose venosa profunda e embolia pulmonar: *heparinas

* hidratação adequada * deambulação precoce  Imobilizações predispõem à trombose venosa profunda.  Possibilidade de embolia de medula óssea (gordurosa).  Possibilidade de embolia por cimento cirúrgico: PMMA (polimetilmetacrilato). Uso de antibióticos  Antibioticoterapia: tratamento das lesões com infecção. Faz exame e etc.  Antibioticoprofilaxia: na ausência de infecção.  antibiótico bactericida endovenoso – cefalosporina 2ª geração.  início meia hora antes da incisão cutânea.  repetir doses segundo meia-vida da droga e tempo da operação.  Se possível, identificar microrganismo patogênico previamente. Hemostasia em Cirurgia dos Ossos  Hemostasia curativa: cera de osso (Horsley). Sir Victor Alexander Haden Horsley, em 1885. Londrino, 1857 - 1916, pai da Neurocirurgia.  Sete partes de cera de abelha, uma parte de óleo de amêndoas e 1% de ácido salicílico.  Atualmente, cera de abelhas com agente amaciante: *vaselina * mistura de parafina e palmitado de isopropila  Hoje, esterilização pela radiação gama (radioesterilização).  Cera esterilizada é removida de um invólucro protetor. A cera aplicada contra a superfície do osso, obstrui os canais fazendo cessar a hemorragia. Posteriormente, ela é absorvida.  Hemostasia preventiva – quando possível, usar dessangramento (remove o sangue circulante no membro) e garroteamento (cirurgia de membros).  Dessangramento com faixa de Esmarch é proibido em casos de tumores e infecções pois há risco de se introduzirem microrganismos ou células neoplásicas na corrente sanguínea. Hemostasia preventiva em extremidades Dessangramento: remoção do sangue do membro a ser operado. MMSS  compressão manual sucessiva pelos membros da equipe – mão principalmente. Elevação do membro (5 minutos) Faixa de Esmarch – mais comum. Garroteamento: interrupção da circulação no membro. Faixa de Esmarch Torniquete pneumático

Hemostasia preventiva Faixa de Esmarch  feita de látex, com largura variável de 5 a 15 cm, com até 2m de comprimento. Dimensões diferentes atendem adultos e crianças, MMSS ou MMII. Aplicada, em volta sucessivas, de distal para proximal. Contraindicada em casos de alergia a látex. Dessangramento com faixa de Esmarch é proibido em infecções e neoplasias. Contraindicada em alergia a látex. Não se sabe a intensidade da compressão. A – B  Dessangramento e garroteamento com faixa. C – D  Dessangramento com faixa e garroteamento com torniquete pneumático. Torniquete pneumático: garroteamento (impede o fluxo de sangue) após o dessangramento. Pressão controlada. Tempo de insuflação controlado (alarme dispara). Manguitos de tamanhos variáveis para crianças, adultos, MMSS e MMII. Torniquete para dedo: para cirurgia de unha encravada. Dessangramento e garroteamento com torniquete pneumático  Acrescentar de 100 a 150 mm de Hg à pressão sistólica no membro = PRESSÃO.  Primeiro garroteamento  de 1h à 1,5 h.  Comprimir o campo com compressas e enfaixamento.  Permitir fluxo por 10 minutos e reinflar o torniquete por uma hora.  Novamente, permitir fluxo por 10 minutos e reinflar o torniquete por uma hora.  Obviamente, não há estudos em humanos sobre o tempo máximo de garroteamento sem complicações. Tipos de torniquete pneumático: manguitos diferentes, controle de tempo e pressão, alarme. Complicações do garroteamento  Paralisias e parestesias (compressão de nervos).  Necroses: *Tempo excessivo de garroteamento. *Faixas e garrotes inadequados. *Esquecimento em remover o garrote. *Fratura de placas de colesterol com embolia a jusante. *Lesões vasculares por garrotes estreitos ou pressão excessiva – alteração do lúmen. Complicações do uso do torniquete pneumático  Uso do t...