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Técnicas de instrumentación manual junto con sus antecedentes...

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TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN

Tecnicas de instrumentación Antecedentes En el período comprendido entre los años 3 700 y 1 500 antes de Cristo, los egipcios usaron diversas sustancias que eran aplicadas dentro de las cavidades, para aliviar el dolor. Para ello emplearon comúnmente la pasta de comino, incienso y cebolla. Hace 2200 años se encontró la primera endodoncia en un diente humano, fue durante el periodo helenístico (200 años a.c.), fue declarada por nombrarse en un periódico de Jerusalén y se informó del hallazgo arqueológico en el Journal of the American Dental Association en el 1987. El tratamiento fue realizado en un incisivo lateral de un guerrero nabateano. La obturación radicular consistía en un alambre de bronce que bloqueaba únicamente la entrada del conducto. La razón de esta técnica se atribuye al hecho de que por aquella época consideraban que la causa de la enfermedad dental era un gusano que entraba en el diente, de manera que si bloqueaban su entrada evitarían el dolor dental. Esta teoría del gusano dental viene del S.XIII a.c. y se encontró en el llamado papiro de Anastasia. Vesalius (1514) evidenció la presencia de una cavidad en el interior de un diente extraído. Antony van Leeuwenhoek (1678) construyó el primer microscopio y señaló la presencia de microorganismos en los conductos radiculares al describir los conductillos dentinarios. Maynard (1838): Fabricó el primer instrumento endodóntico con un resorte de reloj y otros para el ensanchamiento y conformación cónica del conducto. A fines de los años 60, Schilder propuso la técnica de obturación de los conductos mediante gutapercha plastificada con calor. Al mejorar la limpieza y desinfección de los conductos radiculares con las técnicas secuenciales de instrumentación, disminuyó la necesidad de utilizar medicaciones intraconducto, con lo que se obtuvo un mayor respeto hacia los tejidos periapicales. L. Stephen Buchanan describió en 1989 que la lima de patencia es "una lima tipo K flexible pequeña que penetrará pasivamente a través de la constricción apical sin ampliarla". Es un concepto, que aunque sus favorecedores defienden, no coincide con la concepción de que la unión CDC es también el límite de la pulpa dental y el comienzo del ligamento periodontal.

Introducción Es durante la preparación mecánica que, con el uso de los instrumentos endodónticos y ayudados por productos químicos, será posible limpiar, conformar y desinfectar el conducto radicular y, de esa forma, tornar viables las condiciones para que pueda obturarse. Para comprender los objetivos del conjunto de procedimientos que constituyen la preparación mecánica, es preciso recordar que los tratamientos endodónticos radicales son dos: pulpectomía (o biopulpectomía) y tratamiento de los dientes con pulpa mortificada (o necropulpectomía). En las pulpectomías, la pulpa se encuentra viva pero debe removerse cuando, en la gran mayoría de los casos, estuviera alterada en forma irreversible como consecuencia de un proceso inflamatorio, inducido por la presencia y la acción de bacterias y sus productos. En otras circunstancias, agentes físicos (por ejemplo, traumatismos) o químicos (por ejemplo, ácidos) pueden dañar de manera irremediable el tejido pulpar, lo que torna necesaria su remoción total. El tratamiento de los dientes desvitalizados se realiza cuando hay mortificación de la pulpa, sus células están destruidas y sus estructuras comprometidas de manera definitiva. Gran número de especies bacterianas se aloja en el sistema de conductos radiculares, inclusive en el interior de los túbulos dentinarios y, en ciertas situaciones, hasta repercute en los tejidos perirradiculares. En estas circunstancias, el tratamiento tiene por objetivo combatir la infección y, por consiguiente, existe la necesidad imperiosa de eliminar los microorganismos que la causaron. Esta tarea no siempre es fácil. La compleja anatomía del sistema de conductos radiculares, con muchos conductos secundarios, e incluso la característica tubular de la dentina proporcionan innumerables rincones propicios para el desarrollo bacteriano, difíciles de alcanzar por los procedimientos endodónticos. Esta dificultad y otras que se citarán oportunamente determinan un menor porcentaje de éxitos en relación con las pulpectomías, lo que impone mayor preocupación en estos tratamientos. Uno de los principales objetivos biológicos de la terapia endodóntica consiste en eliminar la periodontitis apical mediante desinfección y obturación del sistema de conductos radiculares. Aunque el término limpieza y conformación describe con exactitud los procedimientos mecánicos, se debe resaltar que el término conformación y limpieza refleja más correctamente el hecho de que los conductos ensanchados dirigen y facilitan la acción desinfectante de los irrigantes y la eliminación de la dentina infectada. Los microorganismos de la cavidad pulpar y el conducto radicular coronal pueden ser eliminados con facilidad por los irrigantes al principio del procedimiento; sin embargo, las bacterias presentes en áreas del conducto menos accesibles todavía pueden provocar periodontitis apical. Estas bacterias sólo pueden erradicarse después de la preparación del conducto radicular.

Objetivos Biológicos 1. Limitar la instrumentación al interior del conducto. 2. Evitar el desplazamiento de material necrosado más allá del foramen apical durante la preparación. 3. Eliminar todos los irritantes potenciales del interior de los conductos radiculares. 4. Crear una amplitud suficiente en la mitad coronaria del conducto para permitir una irrigación copiosa. Objetivos Mecánicos Consisten en la modelación tridimensional del conducto. 1. Preparar una sólida matriz de dentina apical a nivel de la unión entre la dentina y cemento. 2. Preparar el conducto de modo que se afine en dirección apical con el diámetro más pequeño a nivel de su terminación apical 3. Limitar los procedimientos de limpieza y modelación al interior del conducto, manteniendo la integridad del foramen apical. 4. Eliminar todos los restos producidos por los procesos de limpieza y modelación que puedan obstruir el foramen apical. Reglas para la Preparación Biomecánica 1. Debe existir acceso en línea recta al conducto radicular. 2. Los instrumentos finos preceden a los gruesos en la serie de los tamaños y se deben utilizar en orden secuencial en relación al diámetro sin saltar ningún número. 3. Se debe conocer previamente la conductometría. 4. Se deben precurvar los primeros 3 a 5 mm. de los instrumentos. 5. Los instrumentos se deben medir y colocar los topes de goma en la longitud adecuada a usar durante la preparación. 6. Cada instrumento se lleva al conducto y con ellos se realizan tres movimientos: impulsión, rotación y tracción. 7. La instrumentación debe realizarse siempre con el conductohumedecido con un irrigante. 8. Los instrumentos no deben forzarse cuando se traben. Los instrumentos deben emplearse en el conducto solo con una ligera presión digital y maniobrar suavemente

Desarrollo Algunos autores han sugerido que los conductos deben prepararse con una conicidad uniforme y continua; este objetivo mecánico facilita la obturación más que la eficacia antimicrobiana. La forma de la preparación y la eficacia antimicrobiana están íntimamente relacionadas entre sí a través de la remoción de dentina infectada y el uso de irrigantes.

Un objetivo mecánico importante de la instrumentación del conducto radicular es incluir completamente los conductos originales en la preparación, lo que significa que todas las superficies de los conductos radiculares deben prepararse mecánicamente sin embargo, ese objetivo no es posible con las técnicas actuales. Se deben evitar los errores de preparación, como las deformaciones y las perforaciones. Aunque esos y otros problemas de procedimiento quizá no afecten por sí mismos al éxito del tratamiento, pueden hacer que partes del sistema de conductos radiculares sean inaccesibles a la desinfección. Otro objetivo mecánico importante es conservar la mayor cantidad posible de dentina radicular para no debilitar la estruc- tura de la raíz y prevenir así las fracturas verticales. Aunque no se ha establecido definitivamente un grosor radicular mínimo, se considera crítico un grosor de 0,3mm. Incluso antes del tratamiento, se ha demostrado una pared de grosor de 1 mm o menos.. El enderezamiento de los conductos puede conducir a una conservación mínima del grosor de la pared este hecho subraya la necesidad de realizar una preparación adecuada de la cavidad de acceso y un ensanchamiento óptimo del tercio coronal del conducto radicular. Dos elementos mecánicos principales son el calibre apical y el límite apical de la preparación en relación con la anatomía apical. La doctrina tradicional ha mantenido que la preparación del conducto y la obturación subsiguiente deben terminar en la constricción apical, o diámetro más pequeño del conducto. Se cree que ese aspecto coincide con la unión cementodentinaria (UCD). Esta definición de la longitud de trabajo se basa en cortes histológicos y secciones de muestras. Sin embargo, la posición anatómica de la UCD varía considerablemente en los distintos dientes, en las distintas raíces y en las distintas paredes de cada conducto. Además, la UCD no se puede localizar con precisión en las radiografías. Por esa razón, algunos autores han propuesto terminar la preparación a 0,5-1mm del ápice radiográfico en los casos con necrosis y a 1-2mm en los casos con pulpitis irreversible. Así pues, la preparación debe limitarse al interior del conducto radicular. Sin embargo, la preparación a longitudes más cortas puede conducir a la acumulación y retención de detritos, con posible bloqueo apical. Tal bloqueo, producido por fibras de colágeno, dentina y bacterias residuales dentro del tercio apical de los conductos, representa una causa importante de periodontitis apical persistente o recurrente lo que recientemente se ha denominado patología postratamiento Además, debido a la creación de un bloqueo apical, la preparación a una longitud corta puede contribuir a errores en el procedimiento, como las perforaciones apicales y las fracturas de instrumentos.

Existen dos factores íntimamente relacionados con la longitud de la preparación: el uso de una lima de permeabilidad apical y el calibre apical. La lima de permeabilidad apical es una lima K pequeña (normalmente de tamaño #10 o 15) que sobrepasa de forma pasiva el foramen apical. Un riesgo potencial de la lima de permeabilidad es que en lugar de tener un efecto limpiador pueda empujar detritos contamina- dos a través del foramen. Sin embargo, un reciente estudio in vitro sugirió que el riesgo de extrusión era mínimo cuando los conductos se encontraban llenos de NaOCl. Mantener la permeabilidad durante un tratamiento endodóntico no aumenta los síntomas postratamiento. No existen pruebas definitivas en favor o en contra del uso de la lima de permeabilidad apical. Sin embargo, la experiencia clínica sugiere que esta técnica conlleva relativamente poco riesgo y proporciona algún beneficio en tanto que se usen cuidadosamente Continúa el debate entre los autores que prefieren preparaciones apicales menores La desinfección de la porción apical del conducto radicular es esencial, dada la probabilidad de que esa zona contenga bacterias intrarradiculares. Las preparaciones apicales más anchas eliminan dentina potencialmente infectada, y permiten que la aguja y la irrigación antimicrobiana penetren a mayor profundidad en el conducto radicular. La estrategia tradicional de limpieza y conformación (técnica de step back) se centra en una preparación inicial del tercio apical del sistema de conductos radiculares seguida por varias técnicas de ensanchamiento para facilitar la obturación. En un intento de alcanzar la terminación del conducto, se selecciona primero una lima pequeña, crea una doblez apropiada en el instrumento y después intenta limar la longitud completa. Si no se puede alcanzar la terminación, se extrae la lima y después de la irrigación se inserta la misma lima u otra más pequeña. Sin embargo, la mayoría de las veces no se puede alcanzar la longitud completa debido a bloqueos o atascos en el tercio coronal. El bloqueo en el tercio coronal está causado por interferencias a nivel del orificio, y también ocurre cuando el conducto es menos cónico que el instrumento, y por tanto se atasca en algún punto. Además, una raíz recta tiene con frecuencia un conducto curvo; también es necesario detectar las curvaturas vestibulares o lingua- les, que pueden no verse en las radiografías. El paso de una lima K a través de un conducto estrecho en su porción coronal enderezará el instrumento. Los conductos no ensanchados coro- nalmente imposibilitan la irrigación eficiente, con lo que aumenta la predisposición al bloqueo.

Sin embargo, la forma de la cavidad de acceso es el primer requisito que debe ser optimizado antes de proceder a cualquier preparación del conducto. Un método para la preparación de una cavidad de acceso adecuada conlleva el uso de una fresa de fisuras o cilíndrica de diamante, una fresa con un extremo de seguridad para el ensanchamiento adicional, y fresas redondas para eliminar las interferencias con movimientos hacia fuera. La forma de la cavidad de acceso debe permitir la entrada sin interferencias de los instrumentos hasta el tercio medio del sistema de conductos radiculares. Las puntas de ultrasonidos, utilizadas bajo un microscopio operatorio, facilitan mucho la eliminación de las interferencias de dentina mesiales en los molares inferiores y en otros dientes. Las restauraciones preexistentes permiten obtener cavidades de acceso ideales que sirven como reservorios de irrigantes Las estrategias básicas de limpieza y conformación para preparación del conducto radicular se pueden clasificar en técnicas coronoapicales técnica de stepback, ensanchamiento apical y téc- nicas híbridas. Con el método coronoapical o crowndown, el clínico inserta de forma pasiva un instrumento de gran calibre en el conducto hasta una profundidad que permita el progreso fácil. Después se usa el siguiente instrumento menor para avanzar a más profundidad en el conducto; a continuación, sigue el tercer ins- trumento, y el proceso continúa hasta que se llega a la terminación del conducto. Se pueden usar instrumentos tanto manuales como rotatorios con este método coronoapical. Sin embargo, los juegos de instrumentos de varios diámetros de punta y conicidades per- miten el uso de una conicidad o un diámetro menores para facilitar el avance en sentido apical. Se sigue discutiendo cuál de esas estrategias es mejor para evitar el enclavamiento cónico; por ahora no existen pruebas concluyentes en favor de ninguna de ellas. Con el método de stepback, la longitud del trabajo disminuye poco a poco al aumentar el tamaño del instrumento. Esto evita que los instrumentos menos flexibles creen escalones en las cur- vaturas apicales, y al mismo tiempo proporciona una forma cónica para facilitar la obturación. Como ya se ha dicho, el objetivo del ensanchamiento apical es preparar completamente el tercio apical del conducto para conse- guir la irrigación óptima y potenciar la actividad antimicrobiana global. Recientemente, el ensanchamiento apical ha sido descom- puesto en tres fases: preensanchamiento, ensanchamiento apical y acabado apical. La mayoría de las técnicas rotatorias requieren un método coronoapical para minimizar las cargas de torsión y disminuir el riesgo de fractura del instrumento.

Usada de modo secuencial, la técnica coronoapical contribuye a ensanchar más los conductos. Todas las técnicas básicas descritas hasta ahora se pueden combinar en una técnica híbrida diseñada para eliminar o reducir los inconvenientes de cada instrumento individual. La preparación del conducto radicular se puede descomponer en una serie de pasos, que siguen a la profundidad de inserción de los instrumentos individuales. Los estudios anatómicos y la práctica clínica sugieren que la mayoría de los dientes tienen entre 19 y 25mm de longitud. La mayor parte de las coronas clínicas miden aproximadamente 10mm, y la mayor parte de las raíces tienen una longitud de entre 9 y 15mm. Así pues, las raíces se pueden dividir en tercios de 3 a 5mm de longitud cada uno. Siempre que se usen instrumentos adecuados y que el diseño y la calidad del acceso sean apropiados, se puede evitar el adelgazamiento excesivo de las estructuras radiculares. Las fracturas verticales y las perforaciones radiculares son posibles resultados de la remoción excesiva de dentina radicular en las llamadas zonas de peligro. La instrumentación excesivamente entusiasta, por ejemplo, puede conducir a más errores de procedimiento. Por otra parte, con técnicas adecuadas es posible conseguir la forma de preparación ideal sin ningún error y con la incorporación circular de las secciones transversales del conducto original. La prisa es el mayor enemigo de una conformación correcta. En conductos curvos, aumente la atención, afine la percepción y amplíe el tiempo. Transportación es el desvío del conducto de su lecho original. Los instrumentos transportan el conducto anatómico y crean un conducto quirúrgico desviado. El ensanchamiento de la mitad o los dos tercios coronales para permitir el acceso sin interferencias, proporciona al clínico un mejor control táctil de las limas para dirigir limas pequeñas, adecuadamente precurvadas, hasta el delicado tercio apical. Se pueden usar secuencialmente fresas GG para ensanchar el tercio coronal del conducto en los dientes con raíces rectas. Se han recomendado las secuencias tanto de stepback como coronoapicales. Además de las fresas GG se han propuesto o aconsejado varios instrumentos para el ensanchamiento coronal, como las limas orifice shapers de ProFile, las limas accesorias GT, de la lima Sx de ProTaper, la lima FlexMaster Intro y las limas RaCe de tamaño n.° 40 y conicidad 10% o de tamaño n.° 35 y conicidad 8%. Estos

instrumentos son más adecuados y resultan más seguros para los casos más difíciles. Una vez ensanchada la porción coronal de un conducto, el tercio apical se puede preparar con más eficacia. Los mejores resultados clínicos se obtienen con un acceso óptimo, indepen- dientemente de la técnica usada para la preparación. Sólo después del preensanchamiento pueden proporcionar información las limas pequeñas exploradoras (utilizadas también antes de las limas rotatorias en las áreas coronales) sobre la trayectoria de los conductos radiculares. Los conductos preensanchados pueden permitir el paso de limas manuales, que se pueden usar para recoger información específica sobre el diámetro transversal y la anatomía del tercio apical. Instrumentación manual El objetivo de la instrumentación manual es instaurar una logitud de trabajo, eliminar el contenido de la luz del conducto, desinfectar la dentina de la paredes del conducto, interior de los túbulos dentinarios, conductos laterales y accesorios por medio de la instrumentación y lavaje con desinfectantes y agentes quelantes. Los agentes quelantes como el EDTA son utilizados para eliminar el barro dentinario que se produce durante la instrumentación mecánica. Durante la instrumentación el conducto radicular se va conformando en forma cónica o infundibular para un acceso correcto de la desinfección, secado y posterior obturación. Técnica estandarizada La técnica estandarizada adopta la misma definición de longitud de trabajo para todos los instrumentos introducidos en un conducto radicular y, por tanto, se basa en la forma inherente de los instrumentos para conferir la forma final al conducto. La negociación de los conductos finos se inicia con limas finas lubricadas en un movi- miento automático llamado watchwinding. Estas limas se avanzan hasta la longitud de trabajo y funcionan en el mismo movimiento de la mano o con un giro de un cuarto hasta que puede utilizarse el siguiente instrumento más grande. Conceptualmente, la forma final debería predecirse con el último instrumento utilizado. Luego puede utilizarse un cono de gutapercha compatible para obturar el conducto radicular. En realidad, este concepto con frecuencia se rompe: los conductos curvos conformados con la técnica estandari- zada serán más anchos que el último instrumento utilizado, exacerbado por la fa...