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ÚLTIMA AULA DE RADIOLOGIA- SANDRA : 04.04.17 Nas aulas passadas vimos às técnicas radiográficas, que são: * Bissetriz e Paralelismo que são do exame periapical * Oclusal * Interproximal MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO RADIOGRÁFICA Uma coisa é a técnica, as que foram citadas acima, e outra, seriam os métodos de localização. Contudo, para realizar o método de localização se usa as técnicas da bissetriz, paralelismo, oclusal. PARA QUE SERVE ESSES MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO? * Dentes não irrompidos (retidos e impactados); *Corpo estranhos *Raízes retidas *Sialolitos *Fraturas (Mandíbula e Maxila) *Materiais Obturadores EXEMPLO: Para que vamos tirar uma radiografia do assoalho da boca, se não estamos procurando nada radiopaco. Mas, se por acaso queremos localizar um sialolito, dessa maneira, fazemos uma radiografia oclusal, pois, estamos tentando localizar um sialolito no assoalho da boca, para isso fazemos essa técnica e direcionamos para a local que queremos analisar. MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Método de Clark Método de Milier Winter Modificação de Donovan, porque ele modificou o método de Miller Winter Método de Parma Método de Le Master Outros métodos que não só utilizam técnicas intrabucais, como também extrabucais 1: MÉTODO DE CLARK

Foi inventado em 1909, tem melhores resultados na maxila, mas, não quer dizer que não podemos utilizar na mandíbula. 

PROCEDIMENTO:

Faz 2 tomadas radiográficas periapicais, e devemos preferir como técnica periapical o paralelismo: 1ª ORTORRADIAL: Essa primeira tomada radiográfica, é a técnica normal do paralelismo, onde tem o uso do posicionador.

2ªDISTORRADIAL OU MESIORRADIAL: É a mesma posição do filme da técnica normal do paralelismo, com exceção de que o cone não vai estar posicionado no arco do posicionador, e vamos dessa forma, movimentá-lo para mesial ou distal, a partir de um ponto de referência. Então, se andar para mesial é mesiorradial, se for para distal é distorradial. Se fossemos usar a Bissetriz, tiraríamos uma normal da Bissetriz, e a outra, colocamos o filme no mesmo lugar, mas, tem que movimentar o cone, para mesial ou distal, a partir de um ponto de referência. Lembrando, que se foi feito a bissetriz, a posição do filme, tem que ser no mesmo lugar da primeira tomada radiográfica, o que vai mudar é a posição do cone, ou seja, do feixe. PRINCÍPIO DA PARALAXE O Clark se baseia no principio da paralaxe, como exemplo, “quando vamos brincar de pique-esconde” usamos esse principio, pois quando vamos “procurar” alguma pessoa, ou até mesmo objeto, precisamos nos posicionar de tal forma, que consigamos observar ou “achar”, para isso, nos movimentamos de um lado para o outro, na tentativa de melhor visualização. Dessa forma, hipoteticamente exemplificando, o que movimentamos para procurar algo, é a nossa cabeça, que representa o cone, e o que está “escondido”, seria o que estamos tentando localizar em uma radiografia. Vale lembrar que o filme radiográfico permanece na mesma posição. Então o principio da paralaxe: Quando 2 objetos estão alinhados em relação a um observador, o mais próximo encobrirá o mais distante, ou seja, deixa-o o objeto distante, atrás. Se o observador desloca-se para um lado, observa-se que o objeto mais distante acompanha o deslocamento do observador, e o objeto mais próximo vai para o sentido contrário. Exemplo: Se colocarmos um objeto na frente do outro, se movimentar a cabeça para mesial ou para distal, veremos que o objeto que está atrás, o mais distante, vai acompanhar o movimento da cabeça, enquanto que o objeto que está na frente não segue o movimento. Se em uma radiografia queremos saber qual a raiz maior, e em um movimento do cone para mesial, e uma das raizes seguiu o movimento mesiorradial, então a maior raiz é a palatina, que é a mais distante do observador, ou seja, a aquela que acompanhou o movimento do cone radiográfico, e porque a técnica de Clark é mais comum em maxila, ou seja, os molares apresentam 3 raízes, e uma delas é a palatina. Vale salientar que o objeto que está mais próximo, quando movimentamos o cone tanto para distal ou mesial, ele faz o sentido contrário, por exemplo, se movimento o cone para distal, o objeto próximo vai para mesial. EXEMPLO ESQUEMÁTICO:

Mesial

RESUMINDO: Objeto mais próximo= sentido contrário Objeto mais distante= mesmo sentido

Distal

O observador é o cabeçote, e vai variar o ângulo horizontal, sendo movimentos para direita ou esquerda, o filme fica na mesma posição. Por isso, que na bissetriz tem mais chance de errar, pois, pode ter erro na colocação do filme, já que o paciente pode movimentar o filme na boca. INDICAÇÕES: *Localização de dentes não irrompidos *Localização de patologias *Dissociação de produtos *Fraturas *? CASO CLÍNICO ( 1 ): *SUPRANUMERÁRIOS: Queremos saber onde ele está localizado. Primeiro fazemos uma radiografia normal. Depois fazemos o método de localização, movimentando o cone, contudo, ele não seguiu a movimentação. Dessa forma, ele está localizado na frente do dente. Quando for fazer a cirurgia de remoção do supranumerário, iremos fazer por vestibular, já que ele se encontra na frente do dente e não na porção de trás, a palatina. CASO CLÍNICO ( 2 ): Tem 2 canais tratados, mas, uma raiz está sobreposta a outra, e não sabemos qual a menor e a maior, e nem qual está na frente ou atrás. 1º Tiramos uma radiografia periapical normal, tanto na bissetriz, como no paralelismo. 2º Vamos variar o ângulo horizontal, indo para mesial ou distal, e sabemos isso, porque vamos observar a radiografia, já que sabemos que o filme está no mesmo lugar, e como exemplo usado tem que ver os dentes que surgem, por exemplo: Em uma radiografia que tem um molar, Pré-molar, e em uma movimentação surgiu o canino, então foi para mesial, por isso que chamamos de mesiorradial, porque se fôssemos para distal, iria aparecer outro molar, sendo então distorradial. Voltando as raízes: A raiz maior acompanhou a movimentação do feixe, então ela está mais distante, ou seja, ela é a palatina. Então, se fizermos a ODONTOMETRIA, que a medição do dente, por exemplo, para tratamento de canal, ou retratamento de canal, e uma raiz é um pouco maior que a outra, tem que saber, para que assim seja feito a limpeza do canal com as limas especificas de acordo com o tamanho dos condutos radicular apresentado na radiografia. E no caso específico, a lima maior será para raiz palatina. RESUMINDO: Fazemos 2 radiografias no Clark; O exame que fazemos no Clark é o periapical;

A técnica que utilizamos pode tanto ser o paralelismo, como a bissetriz; 1ª Radiografia: Técnica normal, 2ª Radiografia: Vario o ângulo horizontal, ou seja, movimenta o cabeçote. A técnica bissetriz tem mais chances de errar, já que no paralelismo o dente e o filme ficam paralelos entre si.

2: MÉTODO DE MILIER- WINTER É mais para mandíbula, do que maxila. INDICAÇÕES: *Localização de dentes não irrompidos *Corpos estranhos *Patologias Geralmente, utilizamos o método de Milier –Winter para localizar 3º Molares. PROCEDIMENTOS: 1º Tiramos uma periapical 2º Uma oclusal, porém, a oclusal é com o filme periapical (3x4). Daí se tem a sensação de 3 dimensões. CASO CLÍNICO Localização de corpo estranho, será que ele se encontra na vestibular ou na lingual. Dessa forma, tiramos uma oclusal, e observamos o corpo estranho na lingual. RETOMANDO Foi criada em 1914, e é a técnica do ângulo reto, que são 2 tomadas com ângulos incidentes perpendiculares. Lembrando que a radiografia oclusal, o filme fica na oclusão, com picote para baixo. Exemplicando a execução do método Milier –Winter 1ª Técnica: Periapical, tanto bissetriz como paralelismo, realiza normal, lembrar-se de centralizar de acordo com as regiões dos dentes, e no caso dos molares, o 2º Molar tem que ser o central. 2ª Técnica: Oclusal, e colocamos o filme 3x4 na oclusal, o mais posterior possível, já que em uma radiografia de molares, queremos que saia todos os Molares. O picote fica para baixo, já que o feixe vai incidir na região de assoalho. Em algumas radiografias, o 3º Molar incluso não sai completamente, porque na técnica oclusal, o filme não consegue ir totalmente para trás, por isso anos depois surge uma modificação do método de Milier –Winter. A MODIFICAÇÃO DE DONAVAN. 3: MODIFICAÇÃO DE DONAVAN Observado que em algumas radiografias o 3º Molar incluso não saia completamente. Donavan inclinou o filme no ramo ascendente da mandíbula, e o feixe incide sobre a região de 3º Molares.

Dessa forma, faz 1º uma periapical, depois faz a 2º oclusal com essa inclinação, onde uma parte do filme fica entre o 2º Molar e sobre o ramo da mandíbula, na tentativa de localizar o 3º Molar incluso, e observamos se ele está por vestibular ou lingual, e com isso, nos indica em que face devemos fazer a cirurgia para a remoção. RETOMANDO: Foi criada em 1952, para localização de dente incluso posicionado mais posterior, sendo mais comum em 3º molares inferiores, por isso, que é para dentes inferiores. Tomada oclusal, com película sobre o ramo da mandíbula e apoiada sobre a oclusal do 2º Molar inferior. O tempo de exposição da oclusal, é o dobro da periapical, tanto na Milier –Winter, quanto na Donovan. O filme fica no bordo anterior do ramo ascendente da mandíbula. Tem que inclinar a cabeça do paciente, para facilitar a colocação do cone, o feixe primário no ângulo da mandíbula, em direção ao ápice nasal, já que queremos que sai na radiografia o 3º molar que se encontra incluso. Vale salientar que nessa técnica o paciente irá se encontrar com a boca aberta, pois, se ele fechar a boca, ele irá morder o filme e com isso ele irá descer. Já na Milier –Winter o paciente se encontra com a boca fechada. DETALHES: Extração de 3º molar não necessariamente precisa de tomografia, já que com uma dessas técnicas podemos observá-lo e localizá-lo, e com isso saber como ele se encontra em condição as outras estruturas adjacentes. Contudo, em casos especiais como, por exemplo, um paciente fez uma panorâmica, e não conseguiu distinguir se a raiz do 3º molar se encontrava dentro do canal mandibular ou sobreposta a ele, com isso, precisa-se de uma tomografia, para que no procedimento cirúrgico não lesione o nervo. Pois, se tirarmos uma radiografia oclusal, não saberemos ao certo a relação das raízes com o nervo, podemos correr riscos mais sérios no decorrer da cirurgia. RETOMANDO: O Donovan é feita quando o método Milier –Winter dar errado. Lembrando que as 2 precisam de 2 tomadas radiográficas. 4: MÉTODO DE PARMA Foi criada em 1936 Localização de 3º molares inferiores. Eixo filme, ângulo com a linha de oclusão, ou seja, vai mudar a posição do maior eixo do filme, e o filme vai fazer um ângulo com a linha de oclusão. PROCEDIMENTOS: Usamos o exame periapical. Em uma periapical normal, colocamos a borda do filme paralelo a oclusal. Parma nessa periapical ”rodou” o filme. 1ª periapical: filme na posição normal, paralelo a oclusal 2ª periapical: movimenta-se o filme de tal forma que consiga ver, por

exemplo, a raiz, que não deu para ver na 1ª tomada radiográfica. Lembrando que não tem como fazer essa 2ª tomada com a técnica do paralelismo, pois, não teria como movimentar dessa forma o posicionador, dessa forma, nesse caso, faz a técnica Bissetriz. A 1ª tomada pode até fazer no paralelismo, mas, a 2ª tomada faz na bissetriz. 5: MÉTODO DE LE MASTER Criada em 1924. É só para maxila. E será feita apenas com a técnica Bissetriz. Dessa forma, Le Máster vai modificar a angulação vertical na técnica da bissetriz, porém tem que fazer uma “gambiarra”, porque modificando esse ângulo vertical, sabemos que ele não vai está mais perpendicular a bissetriz e a imagem vai distorcer, ficando com imagens grandes ou pequenas, vai depender do tamanho do ângulo, se fizer um ângulo maior, a imagem vai ser menor, se fizer uma angulação menor, a imagem vai ser maior. Quando estamos tratando de um canal, ou seja, fazendo uma endodontia, em dentes posteriores, principalmente molares, ocorre que o processo zigomático se sobrepõe sobre as raízes, na região apical das raízes, e há a necessidade de ver essa região para saber que tamanho se faz a odontometria, para ter noção do tamanho que iremos limar o dente. Então, geralmente, fazemos Le Máster para endodontia, de molares da maxila. 

PROCEDIMENTO

Coloca-se um rolete de algodão entre o filme e o dente, para que o filme fique o mais paralelo ao dente possível, simulando a técnica de paralelismo, porém não usa o posicionador. Tal técnica modifica o ângulo vertical, mas, com o rolete de algodão se torna possível evitar distorções de imagens, já que o filme fica quase paralelo ao dente. E o feixe vai entrar perpendicular ao filme e ao dente. O rolete em relação ao picote, esta do mesmo lado, próximo ao picote. ESQUEMATIZANDO:

6: OUTROS MÉTODOS 1º: EMPREGO DE SUBSTÂNCIAS DE CONTRASTE *Localização de grandes lesões císticas, quando se quer saber a dimensão da lesão cística, principalmente quando é em tecido mole, porque não conseguimos visualizar por radiografia. Então se injeta uma substância radiopaca, e a partir daí se ver toda a extensão da lesão. *Estudar glândulas salivares maiores= SIALOGRAFIA. Onde se insere essa substância, e é verificada a “árvore” da glândula salivar maior.

2º: CONE DE GUTA-PERCHA Inserir até encontrar resistência na penetração. EXEMPLO: clinicamente se vê uma fístula no paciente, é feito uma radiografia, por exemplo, de Pré-molares, e ambos estão com lesão. Contudo, queremos saber a que dente pertence à fístula apresentada clinicamente, já que ambos os dentes apresenta lesão na radiografia, e precisamos identificar para tratar o canal primeiro, já que é mais urgente. Para identificar se insere um cone de guta- percha dentro do abscesso, e ele vai fazer o caminho da fístula, e vai indicar de onde é a origem dessa lesão. E o cone de guta-percha é radiopaco, por isso que se sabe que o dente está tratado endodonticamente quando se analisa uma radiografia. Tal procedimento é indolor para o paciente. RETOMANDO É indicado que seja feito pelo Cirurgião-dentista no ambiente hospitalar, já que pode ocorrer uma reação alérgica a substância de contraste, mas, o CD no consultório também pode fazer. E injetar essa substância de contraste líquida, como por exemplo, na SIALOGRAFIA da glândula parótida, onde injetamos no ducto parotídeo. Entretanto, não é indicado sialografia em glândula com infecção, pois irá “empurrar” bactérias para dentro da glândula. A sialografia é mais indicada para identificar a Síndrome de Jho???, onde o individuo não tem saliva, tendo como sintoma a xerostomia, e sinal a hiposalivação. Vale salientar, que para diagnosticar a síndrome de Jho??? é necessário fazer vários outros exames, não apenas a sialografia, podendo também fazer biopsia de glândula salivar menor, localizada nos lábios, palato ou mucosa jugal, assim como fazer exames anti-SSA e anti-SSB, que tem que dar +, ou seja, tem que juntar todos esses exames e análises, para enfim chegar ao diagnóstico da Síndrome. 3º: TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS CONJUGADAS Agora estou utilizando técnicas extraorais, é o mesmo principio das intraorais, vou fazer um ângulo de 90º com essas técnicas. É usada para diagnosticar corpos estranhos e processos patológicos craniofaciais. Geralmente vou usar normas para que elas formem 90º entre si, mesmo principio da periapical e oclusal, só que agora com técnicas extraorais. Com uma tomografia eu não precisaria fazer 2 tomadas radiográficas, a imagem já é tridimensional. Interpretação radiográfica Lembrando que em radiografias as imagens serão bidimensionais (altura e largura), profundidade eu não vejo. Mostra a imagem radiográfica de uma endodontia e pergunta onde localizaria o cone caso fosse feita a técnica de Clark. Para uma boa interpretação precisamos de sala escura, usar negatoscópio, e lupa (quase não é usada), e uma régua milimetrada.

-imagens radiolucidas: estruturas que não oferecem resistência ao raio-x, tecido mole por exemplo. Se eu tiver um cisto nasolabial ele vai ser visto em uma panorâmica? Não, pois ele está localizado em tecido mole não em osso, ele só vai ser observado se for injetado uma substancia de contraste, tornando-se radiopaco. -imagens radiopacas: estruturas que oferecem resistência ao raio-x. por que quando tem uma cárie ele fica mais radiolúcido? Por que vai perdendo mineral. A maioria das lesões encontradas são radiolúcidas, o restante vai ser radiopaco ou misto. Quais são os termos que vão descrever imagens radiolúcidas, primeiro falamos sobre a aparência, no caso, se ela é uni ou multilocular (tem corticais ósseas separando as áreas radiolúcidas). Quando uma lesão tem uma borda radiopaca, significa que ela ta se desenvolvendo lentamente, dando tempo do organismo reagir, quando a lesão é agressiva, ela destrói tudo e não a tempo de se formar a borda corticalizada. Quando uma lesão tem crescimento lento, ela lembra ser benigna, a exemplo de um ameloblastoma. Uma lesão multilocular não corticalizada é mais agressiva que um unilocular corticalizada, pois teoricamente a multilocular vai ser maior. Mostra a imagem de uma lesão unilocular e diz que a melhor opção de tratamento é a marsupialização e lembra que esse paciente tem que ser acompanhado pois no acesso pode entrar alimento e infeccionar. As multiloculares apesar de serem benignas, tem um crescimento maior, são mais expansivas. O tratamento tem várias vias: a hemimadibulectomia, tem casos que pode fazer crioterapia (congelamento da lesão com intenção de promover necrose), pode tentar fazer uma curetagem se for uma criança. -localização da lesão radiolúcida: na região periapical, na região entre as raízes, em áreas sem dentes, ou regiões pericoronárias (essa localização serve tanto pra lesão radiopaca, quanto radiolúcida). -aparência de lesão radiolúcida: unilocular ou multilocular, com bordas corticalizadas ou não. -descrever tamanho da lesão, pode usar uma régua milimetrada para medir. Mostra uma imagem radiográfica e discute o diagnostico: “lesão radiolúcida unilocular localizada na região periapical no dente 12” Continua mostrando imagens e discutindo diagnostico, e a qualidade das radiografias. Lembrando que tem que descrever tudo que for visto na radiografia, não apenas a lesão. Lesões radiopacas: tem aspecto de vidro despolido, a sua localização é a mesma das radiolúcidas (região periapical, entre raízes, áreas edêntulas ou pericoronárias). Podemos encontrar outra estruturas radiopacas, como restaurações (amalgama, ouro em que não consigo distinguir quem é quem), pinos, implantes, resinas. O problema da resina é que ela pode ser tanto radiolúcida como radiopaca, se ela for radiolúcida em uma área interproximal posso ate sugerir cárie.

Cárie: tem baixa densidade, portanto a imagem é radiolúcida. Uma carie proximal pode ser diagnosticado por uma radiografia interproximal ou periapical. Ela mostra uma imagem radiográfica que apresenta uma região mais radiopaca, sugestiva de material restaurador por sob esta uma área radiolúcida sugestiva de cárie secundária. Segue mostrando radiografias e discutindo diagnósticos. Quando temos certeza colocamos no laudo que é sugestivo de cárie, por exemplo, só usamos o termo compatível quando observamos clinicamente e podemos da a certeza do que se trata. Antes de laudar é importante titular a radiografia (Ex.: radiografia periapical de incisivos centrais superiores) e a partir daí dizer o que é observado na imagem. Quais outras lesões radiolúcidas? Traumas, fraturas, reabsorções. Ela da um exemplo de uma intrusão dentária e diz que é importante sabermos a idade do paciente para sabermos tratar. Se fosse uma criança, dependendo da idade, o dente iria erupcionar sozinho, se fosse um adulto no teríamos que tracionar o dente para seu local. Se for um dente decíduo tenho que me preocupar com o germe do permanente, muito provavelmente ele vai ter hiperplasia de esmalte. Quais são os requisitos para uma boa interpretação? Conhecer e dominar as técnicas radiográficas intra e extraorais. Ela mostra imagens para identificarmos erros nas radiografias, casos de erro no ângulo vertical o que tornará a imagem mais alongada ou mais curta, erros em ângulos horizontais que causará uma sobreposição de imagens, casos em que aparece a sombra do nariz. Co...